毛慧慧 王炳芳

(江蘇大學(xué)附屬昆山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江蘇 昆山 215300)

癲癇是腦神經(jīng)元異常放電引起的反復(fù)發(fā)作性短暫腦功能失調(diào)綜合征，是神經(jīng)系統(tǒng)最常見(jiàn)的疾病之一，發(fā)病率僅次于腦卒中。癲癇的發(fā)生與年齡有密切關(guān)系，一般在1歲內(nèi)患病率高，隨著年齡增加癲癇患病率逐漸降低，老年患者相對(duì)少見(jiàn)；從性別來(lái)看病，女性癲癇患病率相對(duì)高于男性。癲癇伴發(fā)精神障礙是一組以癲癇為基礎(chǔ)疾病出現(xiàn)的精神障礙，累及部位不同，患者精神癥狀各有不同。目前對(duì)癲癇伴發(fā)精神障礙的治療主要有丙戊酸鈉、利培酮等藥物治療〔1～3〕，效果有限。本研究探討舍曲林聯(lián)合丙戊酸鈉對(duì)癲癇伴發(fā)精神障礙老年患者免疫及精神功能的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取江蘇大學(xué)附屬昆山醫(yī)院診治的癲癇伴發(fā)精神障礙老年患者60例為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者一直服用抗癲癇藥丙戊酸鈉治療；(2)符合《中國(guó)精神障礙分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)》中癲癇所致精神障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(3)患者陽(yáng)性與陰性癥狀量表(PANSS)評(píng)分≥60分，其中興奮因子評(píng)分≥14分，至少有2個(gè)項(xiàng)目評(píng)分3～5分；(4)患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)情感性精神障礙、精神分裂癥；(2)有藥物或酒精依賴或?yàn)E用者。將患者隨機(jī)分為對(duì)照組與研究組，每組30例，對(duì)照組中男12例，女18例，年齡60～78〔平均(63.29±2.40)〕歲，癲癇病程12～43〔平均(23.73±8.11)〕年，精神障礙病程10～41〔平均(21.16±9.30)〕年，癲癇為部分性發(fā)作者24例、全身性發(fā)作6例，精神障礙癥狀分類：慢性精神分裂癥樣精神病5例、狂躁抑郁癥樣精神病11例、精神伴發(fā)神經(jīng)癥5例、性功能障礙3例、癲癇性人格改變6例；研究組中男13例、女17例，年齡60～81〔(63.33±2.44)〕歲，癲癇病程15～46〔(24.10±8.45)〕年，精神障礙病程12～45〔(21.60±9.71)〕年，癲癇為部分性發(fā)作者25例、全身性發(fā)作5例，精神障礙癥狀分類：慢性精神分裂癥樣精神病4例、狂躁抑郁癥樣精神病10例、精神伴發(fā)神經(jīng)癥6例、性功能障礙3例、癲癇性人格改變7例。兩組患者性別、年齡、癲癇及精神障礙病程、癲癇及精神障礙分類等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法 對(duì)照組繼續(xù)采用原方案進(jìn)行治療(丙戊酸鈉)，研究組采用丙戊酸鈉聯(lián)合舍曲林治療，舍曲林劑量50～150 mg/次，1次/d，丙戊酸鈉250 mg/次，2次/d，口服。兩組均治療1個(gè)月為1個(gè)療程。

1.3觀察指標(biāo) (1)治療前、后免疫功能變化。外周血T淋巴細(xì)胞亞群采用SAP法檢測(cè)，血清免疫球蛋白(Ig)采用閃爍比濁法檢測(cè)。(2)治療前、治療后精神功能變化。以PANSS評(píng)分進(jìn)行評(píng)定，分為陽(yáng)性與陰性癥狀、精神病理等，按精神病理水平遞增的7級(jí)評(píng)分：無(wú)1分，很輕2分，輕度3分，中度4分，偏重5分，重度6分，極重度7分。

1.4療效評(píng)價(jià) 治療1個(gè)月后進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，PANSS興奮因子評(píng)分減分率≥75%為臨床痊愈，50%～74%為顯著進(jìn)步，25%～49%為好轉(zhuǎn)，<25%為無(wú)效。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組治療前后免疫功能比較 兩組患者治療前、后血清IgA、IgG、IgM、CD3、CD4、CD8、CD4/CD8水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后免疫功能比較

2.2兩組治療前后精神功能變化比較 兩組患者治療前PANSS評(píng)分中陰性癥狀、陽(yáng)性癥狀及精神病理評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后評(píng)分均較治療前下降(P<0.05)，且研究組較對(duì)照組評(píng)分下降明顯(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后PANSS評(píng)分變化比較

與治療前組內(nèi)比較：1)P<0.05，與對(duì)照組治療后比較：2)P<0.05

2.3兩組療效比較 研究組治療有效率為80.00%(臨床痊愈2例，好轉(zhuǎn)22例，無(wú)效6例)，顯著高于對(duì)照組46.67%(臨床痊愈0例，好轉(zhuǎn)14例，無(wú)效16例；χ2=7.18，P<0.05)。

3 討 論

癲癇的歷史較為悠遠(yuǎn)，在我國(guó)《黃帝內(nèi)經(jīng)》中對(duì)癲癇就有記載，同時(shí)對(duì)癲癇進(jìn)行了定義，“癲”即為癲狂，指病情發(fā)作時(shí)的意識(shí)障礙，“癇”即為抽搐，指病情發(fā)作時(shí)的痙攣表現(xiàn)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為癲癇是大腦神經(jīng)元異常興奮過(guò)度引起的異常放電，病情不可預(yù)期，并可引起軀體和社會(huì)心理不良后果。世界上每年新發(fā)癲癇患者約為3.5萬(wàn)人，發(fā)展中國(guó)家發(fā)病率較發(fā)達(dá)國(guó)家高，在我國(guó)癲癇患者有(700～800)萬(wàn)，在各個(gè)年齡段均有發(fā)病，雖然主要在兒童和青少年〔4,5〕，但是成人也有發(fā)病〔6〕。目前對(duì)癲癇并無(wú)標(biāo)準(zhǔn)定義，但是普遍認(rèn)為應(yīng)該包括以下特征：一次以上的發(fā)作，反復(fù)發(fā)作，有慢性腦功能障礙，長(zhǎng)期的病情影響可出現(xiàn)心理、認(rèn)知、軀體等多方面異常。

癲癇患者隨著病情進(jìn)展，多會(huì)出現(xiàn)精神障礙，癲癇伴發(fā)精神障礙的發(fā)病率明顯高于其他疾病或者正常人群中精神疾病發(fā)病率。癲癇伴發(fā)精神障礙是與癲癇自身有密切關(guān)系的精神障礙性疾病，臨床表現(xiàn)各異，發(fā)作與非發(fā)作時(shí)癥狀也并不相同，在癲癇伴發(fā)精神障礙中患者主要以抑郁、狂躁、人格障礙等類型較為多見(jiàn)〔7～9〕。目前臨床上對(duì)癲癇的治療主要注重于癲癇的控制，對(duì)伴發(fā)精神障礙的關(guān)注較少。癲癇患者出現(xiàn)精神障礙，其發(fā)生機(jī)制主要與以下幾個(gè)因素有關(guān)〔10,11〕：(1)病理因素。引起癲癇的病變同時(shí)引起了癲癇和精神障礙的發(fā)生，其中邊緣系統(tǒng)病變更容易引起人的行為異常。(2)發(fā)作的影響。強(qiáng)直性發(fā)作較小發(fā)作對(duì)大腦形成的缺氧缺血損傷更嚴(yán)重，相對(duì)大腦內(nèi)的炎癥介質(zhì)、興奮性神經(jīng)遞質(zhì)等聚集更多，可對(duì)大腦神經(jīng)元形成更為嚴(yán)重的影響，導(dǎo)致神經(jīng)行為異常。(3)大腦異常放電影響。癲癇即使在發(fā)作間隙期也存在大腦神經(jīng)細(xì)胞的異常放電，這種異常放電可對(duì)正常的神經(jīng)環(huán)路形成影響，出現(xiàn)精神行為障礙。(4)社會(huì)心理因素。社會(huì)對(duì)癲癇患者的歧視、患者自身對(duì)疾病的羞恥感等可對(duì)患者精神形成不良影響，導(dǎo)致抑郁等精神障礙發(fā)生。(5)藥物影響。老年癲癇患者伴發(fā)精神障礙的發(fā)生，除與以上因素有關(guān)外，也與自身年齡存在一定關(guān)系，隨著年齡的增加，腦內(nèi)的黑質(zhì)多巴胺神經(jīng)元會(huì)逐漸減少，同時(shí)老年人群更容易產(chǎn)生孤獨(dú)感等負(fù)性情緒，容易發(fā)生精神障礙。臨床研究顯示，癲癇患者存在免疫紊亂現(xiàn)象，表現(xiàn)為輔助性T細(xì)胞CD4的下降和抑制性T細(xì)胞CD8的升高，有Ig的異常變化〔12～15〕，但是臨床有爭(zhēng)議，主要爭(zhēng)議在于癲癇患者的免疫功能低下是發(fā)生在抗癲癇藥物治療前還是治療后，同時(shí)抗癲癇藥物對(duì)患者免疫功能的影響也不一致。丙戊酸鈉是不含氮的廣譜抗癲癇藥，其抗癲癇機(jī)制尚不完全明確，一般認(rèn)為是通過(guò)增加抑制性神經(jīng)遞質(zhì)γ-氨基丁酸(GABA)的合成和減少GABA的降解，降低神經(jīng)元的興奮性而抑制癲癇的發(fā)作。舍曲林為高選擇性的5-羥色胺(5-HT)再攝取抑制劑，可抑制突觸前膜對(duì)5-HT的再攝取，達(dá)到抗抑郁的作用。對(duì)癲癇伴發(fā)抑郁的患者，在服用丙戊酸鈉基礎(chǔ)上給予舍曲林聯(lián)合用藥，是臨床常用治療方案，療效較為肯定〔16～18〕，但是舍曲林聯(lián)合丙戊酸鈉對(duì)老年癲癇伴發(fā)精神障礙患者免疫及精神功能的影響，臨床尚無(wú)相關(guān)研究。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合用藥未對(duì)患者免疫功能形成影響，提示舍曲林的用藥可能不會(huì)引起癲癇患者免疫功能進(jìn)一步異常，但是聯(lián)合舍曲林的患者精神功能改善更為明顯，也提示舍曲林的用藥對(duì)于患者神經(jīng)功能改善是有益的，其機(jī)制尚不清楚，還需進(jìn)一步的研究來(lái)證實(shí)。

1張 芳,王 芳,傅岳文.喹硫平和利培酮對(duì)癲癇所致精神障礙的效果對(duì)比〔J〕.臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)雜志 (電子版),2016;3(49):9848-9.

2杜愛(ài)玲,董 嬌,沈 娟,等.喹硫平治療癲癇所致精神障礙的臨床研究〔J〕.四川精神衛(wèi)生,2014;27(3):262-3.

3蒲鈴江.喹硫平與利培酮對(duì)癲癇所致精神障礙療效比較〔J〕.四川精神衛(wèi)生,2015;28(4):342-4.

4Rosenfeld W,Conry J,Lagae L,etal.Efficacy and safety of perampanel in adolescent patients with drug-resistant partial seizures in three double-blind,placebo-controlled,phase Ⅲ randomized Clinical studies and a combined extension study〔J〕.Eur J Paediatr Neurol,2015;19(4):435-45.

5Harper KM,Knapp DJ,Breese GR.Withdrawal from chronic alcohol induces a unique CCL2 mRNA increase in adolescent but not adult brain-relationship to blood alcohol levels and seizures〔J〕.Alcoholism,2015;39(12):2375-85.

6Pargeon K.Prevalence and progression of epilepsy in adults with mitochondrial disease〔J〕.Neurology Alert,2016;35(6):44-5.

7蔡 倫.癲癇患兒伴抑郁研究進(jìn)展〔J〕.臨床兒科雜志,2017;35(1):69.

8劉天龍,劉維洲,周 農(nóng).成人癲癇患者抑郁狀況及其生態(tài)學(xué)執(zhí)行功能特點(diǎn)〔J〕.國(guó)際神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科學(xué)雜志,2015;42(5):432-5.

9羅文勇,黃興民,龔志勇,等.東莞市厚街鎮(zhèn) 2012 年重性精神疾病流行病學(xué)分析〔J〕.中國(guó)初級(jí)衛(wèi)生保健,2014;28(1):100-2.

10Yang W,Li J,Shang Y,etal.HMGB1-TLR4 axis plays a regulatory role in the pathogenesis of mesial temporal lobe epilepsy in immature rat model and children via the p38MAPK signaling pathway〔J〕.Neurochem Res,2017;42(4):1179-90.

11Dixit AB,Banerjee J,Ansari A,etal.Mutations in GABRG2 receptor gene are not a major factor in the pathogenesis of mesial temporal lobe epilepsy in Indian population〔J〕.Ann Indian Acad Neurol,2016;19(2):236.

12孫盟盟,牛鶴麗,楊 魏,等.左乙拉西坦對(duì)癲癇患者免疫球蛋白的影響〔J〕.廣東醫(yī)學(xué),2014;35(21):3414-5.

13朱秀麗,舒曉丹,丁 晶,等.老年癲癇患者腦電圖檢查與血清細(xì)胞因子水平及 T 淋巴細(xì)胞亞群的相關(guān)性〔J〕.中國(guó)老年學(xué)雜志,2014;34(9):2372-4.

14楊 潔,虎崇康,江 遜.兒童癲癇患者 T 淋巴細(xì)胞活化并產(chǎn)生促炎因子〔J〕.細(xì)胞與分子免疫學(xué)雜志,2016;32(9):1234-7.

15劉鳳英,蔡學(xué)坤,趙 旦,等.免疫球蛋白 A 在成人癲癇發(fā)病機(jī)制中的作用〔J〕.山東醫(yī)藥,2014;54(21):19-21.

16喻 良,黃雨蘭,黃 斌,等.舒肝解郁膠囊與舍曲林治療癲癇合并輕中度抑郁癥的對(duì)照研究〔J〕.實(shí)用醫(yī)院臨床雜志,2015;12(4):18-20.

17Faingold CL,Randall M.Effects of age,sex,and sertraline administration on seizure-induced respiratory arrest in the DBA/1 mouse model of sudden unexpected death in epilepsy (SUDEP)〔J〕.Epilepsy Behav,2013;28(1):78-82.

18Dunn DW,Besag F,Caplan R,etal.Psychiatric and Behavioural Disorders in Children with Epilepsy (ILAE Task Force Report):Anxiety,depression and childhood epilepsy〔J〕.Epileptic Disord,2016;18(s1):S24-S30.