王彥闊

(平頂山市第二人民醫(yī)院，河南 平頂山 467000)

1.2治療方法 所有患者做氣管插管行全麻，并結(jié)合MRI或CT影像學(xué)明確病灶點(diǎn)位；①對(duì)照組采取顯微外科手術(shù)方式處理，手術(shù)入路選擇在顱腦翼點(diǎn)做切口，并通過(guò)顯微鏡輔助狀態(tài)，將PcomAA瘤體做夾閉處理，并將殘留端口細(xì)致電凝止血，待檢測(cè)無(wú)滲血跡象，采取罌粟堿棉片做動(dòng)脈濕敷處理，降低痙攣反應(yīng)。②觀察組開(kāi)展血管內(nèi)介入栓塞治療，選擇股動(dòng)脈做穿刺，將電解可脫性彈簧圈經(jīng)微導(dǎo)絲引導(dǎo)置入PcomAA瘤體腔內(nèi)，注意結(jié)合病灶瘤體形態(tài)選擇合適型號(hào)的彈簧圈做栓塞處理，并結(jié)合造影復(fù)查動(dòng)脈瘤瘤體致密度，以動(dòng)脈瘤體、瘤頸無(wú)顯影為宜，或伴有瘤蒂位置伴有細(xì)微耳狀顯影。

1.3觀察指標(biāo) ①術(shù)中治療指標(biāo)觀察：記錄兩組手術(shù)耗時(shí)、出血量、術(shù)后呼吸恢復(fù)及氣管拔管時(shí)間；②術(shù)后血生化實(shí)驗(yàn)指標(biāo)觀察：術(shù)后取靜脈血4 ml，行離心取上清液，檢測(cè)乳酸、葡萄糖指標(biāo)，并行酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)(ELISA)檢測(cè)血神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)指狀態(tài)；③持續(xù)追蹤觀察患者半年，記錄患者術(shù)后腦水腫、腦血管痙攣及腦梗死等并發(fā)癥，評(píng)估患者ONP恢復(fù)情況。④ONP恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn)〔6〕：完全恢復(fù)：眼瞼下垂恢復(fù)正常，眼球周體運(yùn)動(dòng)不受限制，瞳孔在光感反應(yīng)敏感；部分恢復(fù)：眼肌功能得到改善，瞳孔功能部分恢復(fù)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組臨床手術(shù)治療指標(biāo) 觀察組手術(shù)耗時(shí)、氣管拔管時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，術(shù)中出血量顯著低于對(duì)照組(P<0.001)；兩組術(shù)后呼吸恢復(fù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

2.2兩組術(shù)后血生化實(shí)驗(yàn)指標(biāo) 觀察組術(shù)后乳酸、葡萄糖、NSE均顯著低于對(duì)照組(P<0.001)；見(jiàn)表2。

表2 兩組臨床手術(shù)治療、術(shù)后血生化實(shí)驗(yàn)指標(biāo)對(duì)比

2.3兩組術(shù)后并發(fā)癥及ONP恢復(fù) 觀察組術(shù)后腦水腫、腦血管痙攣發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.001)；兩組ONP恢復(fù)效果無(wú)顯著差異(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥及ONP恢復(fù)情況〔n(%)〕

3 討 論

現(xiàn)代研究早已明確指出，PcomAA因病灶位置特殊性，與動(dòng)眼神經(jīng)部位形成毗鄰關(guān)系，當(dāng)PcomAA瘤體擴(kuò)展或伴有異常性出血癥狀之時(shí)，可引起動(dòng)眼神經(jīng)壓迫，進(jìn)而造成ONP癥狀〔7〕。Chalouhi等〔8〕研究指出，PcomAA瘤體對(duì)動(dòng)眼神經(jīng)的持續(xù)性壓迫可造成動(dòng)眼神經(jīng)元供血不足，血氧供給低下，造成神經(jīng)元營(yíng)養(yǎng)缺失形成纖維化；尤其當(dāng)PcomAA并發(fā)嚴(yán)重性充血或出血現(xiàn)象，可造成動(dòng)眼神經(jīng)元受到血液浸泡，過(guò)度吸收而形成水腫，因外液刺激而導(dǎo)致纖維化神經(jīng)元發(fā)生瘢痕機(jī)制效應(yīng)〔9〕。江峰等〔10〕研究發(fā)現(xiàn)，若PcomAA患者已發(fā)生嚴(yán)重的ONP癥狀且伴有明顯神經(jīng)元纖維轉(zhuǎn)變特征，其患者即使是再次給予治療，其患者動(dòng)眼神經(jīng)麻痹癥狀依然無(wú)法完全恢復(fù)，即表明動(dòng)眼神經(jīng)元纖維化損傷伴有一定程度的不可逆轉(zhuǎn)性；PcomAA伴ONP的治療關(guān)鍵點(diǎn)在于早期處理，確保患者動(dòng)眼神經(jīng)的恢復(fù)。

目前臨床中治療PcomAA伴ONP的處置核心點(diǎn)為改善PcomAA瘤體壓迫，消除水腫現(xiàn)象，調(diào)整神經(jīng)占位性移位〔11〕。其中當(dāng)屬微外科手術(shù)模式及血管內(nèi)介入栓塞技術(shù)最受臨床關(guān)注。顯微外科技術(shù)發(fā)展，輔助顯微鏡實(shí)施顱內(nèi)細(xì)致操作，達(dá)到妥善夾閉處理PcomAA，達(dá)到阻斷瘤體搏動(dòng)力擴(kuò)張，降低動(dòng)眼神經(jīng)受壓迫力度，改善癥狀，該術(shù)式治療效果也得到大量病例調(diào)查證實(shí)〔12〕。而過(guò)去因動(dòng)脈瘤栓塞技術(shù)的不完善，造成臨床手術(shù)操作中雖能夠?qū)?dòng)脈瘤占位效應(yīng)做改善緩解，但受到彈簧圈置入處理影響，造成術(shù)后易發(fā)展嚴(yán)重的物理性占位效應(yīng)，惡化ONP神經(jīng)壓迫。通過(guò)血管介入性操作可降低動(dòng)脈瘤的搏動(dòng)效率，緩解瘤體對(duì)神經(jīng)元的刺激反應(yīng)，控制搏動(dòng)效應(yīng)〔13〕；左玲蓮等〔14〕研究發(fā)現(xiàn)，栓塞處理結(jié)合腦脊液腰大池引流，有效改善因蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)所承受的神經(jīng)元刺激反應(yīng)，改善癥狀體征；另外針對(duì)老年患者而言，開(kāi)顱手術(shù)具有極大的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)血管入侵性操作可增加患者腦血管術(shù)后痙攣反應(yīng)，加之體質(zhì)弱化因素影響，不利于病患預(yù)后恢復(fù)效果。而血管介入栓塞則避免上述外科顱腦手術(shù)操作的不足，增加老年P(guān)comAA病患治療安全性。

業(yè)已證實(shí)，腦損傷的病癥受損程度與血清NSE水平具備密切關(guān)聯(lián)性〔15～17〕，患者腦損傷嚴(yán)重，其N(xiāo)SE指標(biāo)將不斷升高，因此在評(píng)估腦損傷程度可結(jié)合NSE指標(biāo)變化做全面評(píng)估判斷。本研究表明血管內(nèi)介入栓塞治療的PcomAA伴ONP癥狀者在術(shù)后NSE水平明顯低于顯微外科手術(shù)者，這一研究結(jié)果同章永強(qiáng)等〔18〕相一致。血管內(nèi)介入栓塞可有效降低患者腦損傷，特別針對(duì)老年病患具有更高的應(yīng)用價(jià)值，提高患者術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量。鄭匡等〔19，20〕研究認(rèn)為，血管內(nèi)介入栓塞因治療技術(shù)特點(diǎn)，無(wú)過(guò)量出血癥狀，對(duì)動(dòng)脈血管損傷輕微，避免了蛛網(wǎng)膜下腔血液對(duì)動(dòng)眼神經(jīng)刺激，合理降低血管痙攣與水腫風(fēng)險(xiǎn)；本研究表明血管內(nèi)介入栓塞治療優(yōu)勢(shì)巨大，可降低患者術(shù)后腦損傷并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)患者術(shù)后快速恢復(fù)，改善機(jī)體狀況。

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