李 英 齊見(jiàn)旭

(海口市人民醫(yī)院，海南 ?？?570208)

重癥急性胰腺炎(SAP)屬于臨床常見(jiàn)急腹癥之一〔1〕。研究證實(shí)，繼發(fā)性全身感染是導(dǎo)致SAP患者死亡的主要因素，而老年SAP患者發(fā)生繼發(fā)性全身感染的現(xiàn)象更為明顯，防治繼發(fā)性感染對(duì)改善SAP患者臨床預(yù)后具有重要意義〔2〕。Th17細(xì)胞是近年來(lái)發(fā)現(xiàn)的CD4+T淋巴細(xì)胞新亞群，可通過(guò)分泌大量細(xì)胞因子發(fā)揮促炎作用，并參與自身免疫疾病和慢性炎癥的發(fā)生及發(fā)展過(guò)程〔3，4〕，但Th17細(xì)胞免疫在老年SAP繼發(fā)性感染中的變化及特征尚未見(jiàn)報(bào)道。本研究探討Th17細(xì)胞及其細(xì)胞因子在老年SAP繼發(fā)性感染發(fā)生、發(fā)展中的作用。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2014年4月至2015年4月上海市人民醫(yī)院收治的老年SAP患者39例，入組患者均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組制定的SAP診斷標(biāo)準(zhǔn)〔5〕。排除：①合并惡性腫瘤者；②近3個(gè)月內(nèi)使用免疫抑制劑或激素者。依據(jù)是否合并繼發(fā)性感染，將入組患者分為感染組(18例)和非感染組(21例)。非感染組男13例，女8例，年齡61～78〔平均(68.5±5.1)〕歲；感染組男11例，女7例，年齡63～81〔平均(69.2±5.8)〕歲；選取同期行健康體檢者25例為對(duì)照組，男14例，女11例，年齡61～80〔平均(70.3±4.8)〕歲。各組年齡、性別比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1血樣采集 抽取受試者空腹肘靜脈血5 ml，保存?zhèn)溆谩?/p>

1.2.2Th17細(xì)胞百分比檢測(cè) 采用流式細(xì)胞儀檢測(cè)外周血Th17細(xì)胞百分比。取全血50 μl，分別加入PE-Cy5標(biāo)記CD4抗體和FITC CD25抗體各10 μl，4℃避光孵育30 min，加入2 ml NH4Cl溶血?jiǎng)x心棄上清，加入1 ml固定液避光孵育20 min，離心棄上清，加入1 ml溶血破膜液避光孵育45 min，離心棄上清，磷酸鹽緩沖液(PBS)洗滌2次。加入10 μl PE抗IL-17單抗，避光孵育30 min，離心棄上清，PBS洗滌2次，300 μl PBS重懸細(xì)胞，上流式細(xì)胞儀。

1.2.3Th17相關(guān)細(xì)胞因子檢測(cè) 分離受試血清，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)試劑盒(購(gòu)于美國(guó)R&D公司)檢測(cè)患者外周血白細(xì)胞介素(IL)-6、IL-17、IL-23、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子(TGF)-β1，試驗(yàn)操作嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。

1.3觀察指標(biāo) 比較各組外周血Th17細(xì)胞比例及細(xì)胞炎癥因子表達(dá)水平、兩組28 d病死率及ICU住院時(shí)間。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行χ2及t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1SAP感染組與非感染組臨床預(yù)后比較 與非感染組病死率〔4.8%(1/21)〕和ICU住院時(shí)間〔(7.2±2.6)d〕相比較，感染組患者病死率〔27.8(5/18)〕及ICU住院時(shí)間〔(12.1±3.5)d〕顯著提高(χ2=3.944,P=0.047;t=2.986,P=0.048)。

2.2各組Th17細(xì)胞比例比較 感染組和非感染組Th17細(xì)胞比例〔(25.7±2.3)%、(13.2±1.1)%〕明顯高于對(duì)照組〔(3.2±0.9)%，t=17.816、11.245，P=0.000、0.05〕；感染組Th17細(xì)胞比例顯著高于非感染組(t=10.070，P=0.001)。

2.3各組細(xì)胞因子水平比較 感染組外周血IL-6、IL-17、IL-23、TGF-β1水平顯著高于對(duì)照組(t=21.371、8.934、5.463、7.562，P=0.000、0.000、0.012、0.003)；非感染組外周血IL-6、IL-17、IL-23、TGF-β1水平顯著高于對(duì)照組(t=10.542、3.013、2.945、2.978，P=0.000、0.042、0.049、0.045)；感染組外周血IL-6、IL-17、IL-23、TGF-β1水平顯著高于非感染組(t=3.145、3.571、3.235、5.372，P=0.041、0.038、0.040、0.023)，見(jiàn)表1。

表1 各組細(xì)胞炎癥因子水平比較

與對(duì)照組比較:1)P<0.05；與非感染組比較:2)P<0.05

3 討 論

近年來(lái)研究證實(shí)，SAP并不是簡(jiǎn)單的“胰酶自身消化”的結(jié)果，其發(fā)生、發(fā)展與機(jī)體自身免疫失衡密切相關(guān)〔6〕。CD4+T細(xì)胞由于可分泌促炎及抗炎因子，調(diào)節(jié)免疫平衡，因此在機(jī)體免疫級(jí)聯(lián)反應(yīng)及炎癥反應(yīng)中起重要作用〔7〕。在合并繼發(fā)性感染狀態(tài)下，可進(jìn)一步加重機(jī)體免疫失衡，導(dǎo)致SAP患者預(yù)后不良。本研究顯示，SAP合并繼發(fā)性感染者病死率、ICU住院天數(shù)均顯著高于未合并感染者，與相關(guān)研究一致〔8〕。

炎癥因子是在機(jī)體應(yīng)激情況下產(chǎn)生的，當(dāng)機(jī)體存在急性炎癥病灶或重大組織損傷時(shí)，血清中的炎癥因子可在短時(shí)間升高達(dá)正常狀態(tài)下的上千倍。Th1/Th2免疫平衡是經(jīng)典的免疫學(xué)說(shuō)。既往研究認(rèn)為，以Th1功能亢進(jìn)為特征的Th1/Th2免疫失衡在SAP發(fā)病過(guò)程中起著關(guān)鍵作用〔9〕。近年來(lái)，隨著新輔助性T細(xì)胞亞群的發(fā)現(xiàn)，使人們對(duì)機(jī)體免疫機(jī)制有了新的認(rèn)識(shí)〔10〕。Th17細(xì)胞作為新發(fā)現(xiàn)的T細(xì)胞亞群，其在免疫反應(yīng)中的作用與Th1/Th2細(xì)胞大不相同〔11〕。Th17細(xì)胞可通過(guò)分泌IL-17、IL-23等細(xì)胞因子介導(dǎo)機(jī)體炎癥反應(yīng)及移植排斥反應(yīng)，Th17細(xì)胞百分比升高現(xiàn)象在多種感染性疾病中得到印證〔12〕。本研究結(jié)果提示Th17參與SAP合并繼發(fā)性感染的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程。在繼發(fā)性感染過(guò)程中，促炎因子過(guò)表達(dá)，可增強(qiáng)Th17細(xì)胞分化，導(dǎo)致Th17免疫亢進(jìn)，加重機(jī)體炎癥反應(yīng)，而監(jiān)測(cè)Th17細(xì)胞活性變化可作為評(píng)估SAP合并繼發(fā)性感染的輔助指標(biāo)。

Th17細(xì)胞所分泌的相關(guān)細(xì)胞因子在Th17細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)中起著至關(guān)重要的作用。IL-17作為強(qiáng)大的促炎因子，其表達(dá)上調(diào)可放大免疫級(jí)聯(lián)反應(yīng)，加劇機(jī)體炎癥反應(yīng)。IL-23雖不直接參與Th17細(xì)胞分化，但其可通過(guò)刺激CD4+T淋巴細(xì)胞促進(jìn)Th17增殖。TGF-β1與IL-6作為T(mén)h細(xì)胞分化的關(guān)鍵因子，其表達(dá)水平與Treg和Th17分化密切相關(guān)〔13〕。TGF-β1是啟動(dòng)Th17細(xì)胞分化的始動(dòng)因子，當(dāng)IL-6缺乏時(shí)，TGF-β1無(wú)法單獨(dú)誘導(dǎo)Th17分化；而當(dāng)IL-6大量表達(dá)時(shí)，可與TGF-β1協(xié)同作用，活化Th細(xì)胞表達(dá)轉(zhuǎn)錄因子，從而誘導(dǎo)Th17大量分化成熟〔14,15〕。本研究結(jié)果顯示，合并繼發(fā)性感染可加劇SAP患者IL-17、IL-6、IL-23、TGF-β1表達(dá)上調(diào)，加重炎癥反應(yīng)，與高長(zhǎng)春等〔16〕結(jié)果相似。

綜上所述，SAP患者存在明顯的Th17免疫亢進(jìn)，合并繼發(fā)感染可進(jìn)一步加重這一現(xiàn)象，提示Th17免疫可能參與SAP及其繼發(fā)性感染的發(fā)生與發(fā)展。糾正Th17免疫可能是SAP合并繼發(fā)性感染臨床治療的新思路。

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