戴毅君 許天文

(福建醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院腫瘤內科，福建 泉州 362000)

乳腺癌作為女性最常見的惡性腫瘤之一，隨著年齡的增長，絕經后發(fā)病率上升，70 歲左右達高峰，老年乳腺癌患者是臨床上常見的群體〔1〕。但是在乳腺癌的相關指南，如美國國立綜合癌癥網絡(NCCN)、歐洲臨床腫瘤協會年會(ESMO)等資料中并未明確獨立列出這一群體的治療策略，而在入組臨床試驗時，年紀大于60歲或65歲也是常見的排除標準。本文回顧性分析探討老年乳腺癌的治療選擇。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2007年1月至2014年12月福建醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院收治的100例老年乳腺癌患者，均為女性，年齡61～79歲，經過手術證實乳腺癌診斷，術后病理分期為Ⅰ～Ⅲ期，隨訪時間2～6年。其中60～69歲(A組)共62例，≥70歲者(B組)共38例；病理類型為浸潤性導管癌者為93例，黏液腺癌者2例，小管癌者3例，未分化癌者2例；TNM分期為Ⅰ期10例，Ⅱ期31例，Ⅲ期59例；雌激素受體(ER)和(或)孕激素受體(PR)陽性者75例，原癌基因人類表皮生長因子受體(Her)2過表達者22例；有70例進行了術后輔助化療，AC方案〔表阿霉素(表柔比星)+環(huán)磷酰胺〕32例，CMF方案(環(huán)磷酰胺+氨甲喋呤+氟尿嘧啶)2例，TC方案(紫杉醇+環(huán)磷酰胺)4例，TAC方案(多西他賽+表柔比星+環(huán)磷酰胺)3例，口服卡培他濱(希羅達)單藥29例；63例進行了術后內分泌治療，用三苯氧胺者30例，用來曲唑者32例，用依西美坦者1例；23例進行了術后輔助放療；3例進行了抗Her-2靶向治療；合并高血壓者32例，合并糖尿病者17例，合并冠心病者21例；治療中有6例出現Ⅳ度骨髓抑制，7例出現肝功能損害；從手術到腫瘤復發(fā)或轉移的無病生存期(DFS)為10～70個月，有6例死于非腫瘤原因的并發(fā)癥。

1.2病理類型、術后分期、ER、PR、HER-2判定、毒性反應分級標準評價標準 病理類型和術后分期按照，美國腫瘤研究聯合會(AJCC)2009年10月更新的《AJCC癌癥分期》(第7版)〔2〕。ER、PR判定標準按照2010年美國臨床腫瘤學會(ASCO)和美國病理醫(yī)師學院(CAP)聯合制定并發(fā)布的乳腺癌ER和PR免疫組化檢測指南〔3〕。HER-2判定標準按照2006年ASCO和CAP聯合制定并發(fā)布的乳腺癌HER-2檢測指南〔4〕。臨床不良事件強度分級按照加拿大國家癌癥研究所(NCIC)制定的常見毒性反應分級標準(CTC)〔5〕。

1.3統(tǒng)計學方法 采用SPSS17.0軟件進行χ2檢驗。

2 結 果

2.1不同年齡組臨床病理學特點及并發(fā)癥比較 A、B兩組在組織學類型、病灶大小、淋巴結是否轉移、TNM 分期、激素受體、Her-2表達及并發(fā)癥方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，見表1。

2.2不同年齡組治療情況比較 A、B兩組手術方式、化療方案、內分泌治療藥物選擇、是否放療等情況比較差異有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)，而在是否進行抗Her-2靶向治療方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

2.3腋窩淋巴結陽性患者有無進行術后化療對DFS的影響比較 在100例患者中，術后病理提示腋窩淋巴結陽性的患者有80例，其中有接受術后輔助化療的患者為63例。1，3，5年無病生存率分別為98.41%，33.33%，1.59%；未接受化療的患者1，3，5年無病生存率為94.12%，29.41%，0.00%。使用Log Rank檢驗進行統(tǒng)計，兩組生存曲線見圖1，兩組差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.633,P=0.426)。

表1 不同年齡組臨床病理學特點比較(n)

表2 不同年齡組治療情況比較(n)

2.4腋窩淋巴結陽性且有進行術后化療患者DFS的COX多因素回歸分析 以Ki-67、激素受體及Her-2作為變量，結果發(fā)現Ki-67、激素受體對DFS有影響(P均<0.05，見表3)，其中Ki-67的OR值達91.695。而將激素受體情況作為分層因素進一步分析，發(fā)現激素受體陽性者的DFS優(yōu)于激素受體陰性者，見圖2。

2.5激素受體陽性患者有無進行術后內分泌治療對DFS期的影響比較 75例患者術后病理提示ER和(或)PR陽性，其中65例進行了術后輔助內分泌治療，1，3，5年無病生存率分別為96.92%，47.69%，10.77%，而未接受內分泌治療的患者1，3，5年無病生存率分別為100.00%，80.00%，0.00%。使用Log Rank檢驗進行統(tǒng)計，兩組生存曲線見圖3，兩組差異顯著(χ2=12.856,P=0.000)。

圖1 腋窩淋巴結陽性患者中有無接受化療者生存曲線比較

變量β值SEWaldχ2值dfP值OR值950%CIKi?674518108017516100009169511050～760914激素受體-0978036173451000703760185～0763Her2-0044035400161090009570478～1915

圖2 腋窩淋巴結陽性有化療者中激素受體不同者DFS比較

圖3 激素受體陽性患者中有無接受內分泌對DFS的影響比較

3 討 論

乳腺癌的綜合治療包括手術、化療、內分泌治療、放療及靶向治療，但隨著患者年齡的增長，治療的積極性受到明顯影響。有資料表明，>70歲的老年實體腫瘤患者未接受抗腫瘤治療比例達22%，而60～69歲的患者僅為12%〔6,7〕。本研究顯示年齡仍然在很大程度上影響治療的選擇，而原因多出于對不良反應的擔心。研究顯示，除了年齡是醫(yī)生及患方選擇治療模式中的考慮項目，腋窩淋巴結的受累情況也會影響到患者是否積極接受輔助化療〔8〕。本文提示腋窩淋巴結陽性并不是術后接受化療會獲益的唯一指標。乳腺癌的治療已經進入個體化治療的階段，形態(tài)學、免疫表型、分子遺傳學上的差異導致了乳腺癌對臨床治療的不同反應及預后。在2011年St.Gallen國際專家治療共識中，已根據激素受體、HER-2和Ki-67狀態(tài)將乳腺癌分為以下五大類：Luminal A型、Luminal B型、HER-

2陽性型、三陰性型和其他特殊類型〔9〕。本文發(fā)現激素受體陽性者的無病生存期優(yōu)于激素受體陰性者，故除了年齡，腋窩淋巴結轉移情況，還要關注患者的分子分型。有研究〔10,11〕證實，內分泌治療對ER陽性患者有效率為50%～60%，而ER與PR均為陽性患者有效率高達77.0%。且隨機體受體含量的增加，內分泌治療的療效更明顯。本文提示對于ER和(或)PR陽性的老年患者，不要輕易放棄內分泌治療，內分泌治療因其方便、低毒的優(yōu)勢在老年患者中更應受到重視。目前尚無老年乳腺癌患者的標準治療方案可循，我們仍應遵循個體化的原則來決定對每個患者的治療選擇。生理年齡不應該是考慮治療模式的主要因素，患者的體質影響著對治療的耐受，結合耐受情況及不良預后因素能讓我們做出更好的選擇。

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