盧 慧 張樹龍

(大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心血管檢查科，遼寧 大連 116011)

陣發(fā)性房顫終止后長間歇的發(fā)生機制目前尚未明確，有關(guān)學(xué)說如超速抑制、缺血、電重構(gòu)等都無法完全解釋，部分患者竇房結(jié)恢復(fù)時間檢查顯示正常，長間歇的嚴重程度與房顫的持續(xù)時間并不總是相關(guān)。心律失常相關(guān)分子生物學(xué)研究發(fā)現(xiàn)許多心律失常的發(fā)生與基因調(diào)節(jié)異常有著密切的關(guān)系。一種基因突變可致不同的心律失?；蚪M合，而遺傳異質(zhì)性的存在又使相同的表型可能與多種基因突變有關(guān)?；蚺c心律失常的密切關(guān)系為研究陣發(fā)性房顫終止后長間歇的機制提供了新的思路。常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖不僅反映心臟整體或局部電活動的狀況，也與形成心電活動基礎(chǔ)的離子流及調(diào)控基因的表達有著密切的關(guān)系。此外，心臟自主神經(jīng)系統(tǒng)異常與房顫的發(fā)生和維持也密切相關(guān)，且自主神經(jīng)張力變化會改變心電圖各波段。本研究通過分析陣發(fā)性房顫終止后長間歇患者竇性心律時心電圖指標(biāo)的特征，探討陣發(fā)性房顫終止后長間歇發(fā)生的可能機制。

1 資料與方法

1.1對象 選取2014年1月至2015年10月在大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院行24 h動態(tài)心電圖監(jiān)測并診斷為陣發(fā)性房顫的患者共170例。均排除臨床和心臟超聲學(xué)診斷為心臟瓣膜疾??；未經(jīng)治愈的甲亢；半年內(nèi)患有心肌梗死或行心胸外科手術(shù)者；急性心包炎；急性心肌炎；電生理檢查、心臟造影及冠脈造影、肺栓塞等可逆性病因引起的房顫發(fā)作；嚴重肺部疾病；離子紊亂以及肝腎功能不全者。所有患者簽署知情同意書。

1.2研究方法

1.2.1基本資料采集 記錄入組患者的相關(guān)資料，如年齡、性別、房顫病史、基礎(chǔ)疾病、有無黑矇或暈厥，心臟超聲學(xué)指標(biāo)：左房內(nèi)徑(LAD)、舒張末期左心室內(nèi)徑(LVD)、左心室射血分數(shù)(LVEF)以及抗心律失常藥物使用情況等。

1.2.2心電圖指標(biāo) 所有受檢者在平臥位、靜息狀態(tài)下用12導(dǎo)聯(lián)同步心電圖機(美國GE公司，MAC-5500 型)以標(biāo)準(zhǔn)振幅(10 mm/1 mV)和標(biāo)準(zhǔn)走紙速度(25 mm/s)描記12導(dǎo)聯(lián)體表心電圖。選取基線平穩(wěn)、竇性心律時的心電圖，并收集和測量心電圖各項指標(biāo)，包括：①心率；②P波時限和振幅；③PR間期；④QRS時限；⑤QT間期和QTc間期；⑥ST段形態(tài)；⑦T波形態(tài)；⑧有無傳導(dǎo)異常，包括二度竇房傳導(dǎo)阻滯(Ⅱ°SAB)、二度房室傳導(dǎo)阻滯(Ⅱ°AVB)、三度房室傳導(dǎo)阻滯(Ⅲ°AVB) ⑨有無右束支和左束支傳導(dǎo)阻滯；⑩有無Brugada波、J波。

1.2.3分組方法 采用博英BI-9800型24 h動態(tài)心電儀監(jiān)測所有患者24 h心電圖變化，將資料輸入電腦自動分析和人機對話干預(yù)分析，按房顫發(fā)作終止后是否出現(xiàn)≥2 s的RR長間歇，分為長RR間歇組(長間歇組)70例和無長RR間歇組(對照組)100例。兩組患者的年齡、性別、房顫病程、基礎(chǔ)疾病等臨床基本情況均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。見表1。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者臨床資料比較 兩組患者的心臟超聲指標(biāo)(LAD、LVD、LVEF)及用藥情況(普羅帕酮、胺碘酮、β受體阻滯劑、ACEI/ARB類)組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。長間歇組黑矇或暈厥的發(fā)生率顯著高于對照組(P<0.001)。見表1。

2.2兩組患者竇性心律時心電圖指標(biāo)比較 兩組患者的24 h竇律下平均心率、竇性靜息心率、PR間期、QT間期、QTc間期等平均水平組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；QRS寬度、P波時限、P波振幅、T波、右束支阻滯、ST段等指標(biāo)組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；Brugada波、J波、Ⅱ°AVB、Ⅲ°AVB 、左束支傳導(dǎo)阻滯等兩組均未記錄到。見表2。

表1 兩組患者臨床資料比較

表2 兩組患者竇性心律時心電圖指標(biāo)的比較

3 討 論

黑矇或暈厥是腦血流量突然減少導(dǎo)致的短暫發(fā)作性意識喪失的臨床表現(xiàn)。暈厥的病因中心源性占到8%～39%〔1〕。陣發(fā)性房顫終止后的長時間心臟停搏比一般普通型病竇患者的竇性停搏時間更長。目前危險分層主要側(cè)重于既往心臟停搏、暈厥等病史，存在較多不足，很多患者在首發(fā)事件前未能有效預(yù)測，因此通過竇性心律時的心電圖指標(biāo)早期識別陣發(fā)性房顫終止后可能出現(xiàn)長間歇的高?；颊呔哂兄匾R床意義。

冠心病、高血壓、心肌病、心臟瓣膜病、心臟外科手術(shù)、心肌炎、心房纖維化性心肌病等都可導(dǎo)致心房肌病變，表現(xiàn)為心房肌纖維化、壞死等，從而導(dǎo)致心臟結(jié)構(gòu)重塑和電重構(gòu)。心房肌病變累及竇房結(jié)及其附近心房肌時可導(dǎo)致竇房結(jié)電沖動形成和傳導(dǎo)異常;累及房室結(jié)附近心房肌時可導(dǎo)致房室傳導(dǎo)阻滯；累及房間束時可導(dǎo)致心房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯〔2〕；從而在心電圖上會有心率減慢、P波時限增寬、PR間期延長等表現(xiàn)。本研究提示兩組在心臟重構(gòu)方面無明顯差異。因而心電圖指標(biāo)的差異和心房肌病變關(guān)系不大，陣發(fā)性房顫終止后長間歇發(fā)生可能的機制不是心房肌病變。

SCN5A〔3〕、HCN4〔4〕、ANK2〔5〕、RYR2〔6〕、SOX5〔7〕基因是與心率減慢相關(guān)的基因。2010年，Pfeufer等〔7〕進行了有關(guān) PR間期的全基因組關(guān)聯(lián)薈萃分析，確定了9個與PR間期相關(guān)的位點，其中SCN5A、SCN10A、NKX2-5、CAV1-CAV2、SOX5、TBX5被證明與心房顫動也有相關(guān)性，并且有研究也發(fā)現(xiàn)SCN5A〔8〕、HCN4〔9〕、ANK2〔10〕、TBX5〔11〕基因也與QT間期延長有關(guān)。本研究提示上述基因調(diào)節(jié)異常可能是陣發(fā)性房顫終止后長間歇可能的機制。

研究表明〔12〕：心臟自主神經(jīng)系統(tǒng)(ANS)的過度活躍與房顫的啟動和維持密切相關(guān)，自主神經(jīng)張力異常，自主神經(jīng)重構(gòu)、交感神經(jīng)與迷走神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡，過度分配、分布不均，都是房顫發(fā)生和維持的重要原因。

迷走神經(jīng)興奮釋放的乙酰膽堿，可使心電圖表現(xiàn)為心率減慢，P波時限增寬，P波振幅降低，P波離散度增加；張力異常增高甚至可導(dǎo)致竇房結(jié)功能障礙，PR間期延長，甚至更為嚴重的房室阻滯；也可導(dǎo)致QRS波變窄，T波改變多為高尖T波，可能伴有 ST段抬高及J波出現(xiàn)，以及QT間期延長〔13〕。

本研究提示長間歇組比對照組有著更高的迷走神經(jīng)張力，并且多項臨床研究對房顫終止后出現(xiàn)長間歇的患者行環(huán)肺靜脈線性消融后觀察到患者心率增加，未再出現(xiàn)竇房結(jié)功能障礙的相關(guān)癥狀，且這一效果可持續(xù)較長時間〔14〕。進一步提示迷走神經(jīng)張力過高可能是陣發(fā)性房顫終止后長間歇發(fā)生可能的機制?？傊?，陣發(fā)性房顫患者恢復(fù)竇性心律時心電圖出現(xiàn)心率減慢、PR間期延長、QT間期和QTc間期延長者有出現(xiàn)陣發(fā)性房顫終止后長間歇的可能。

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