（南通大學(xué)第二附屬醫(yī)院 消化內(nèi)科，江蘇 南通 226001）

內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal resection，ESD）正被消化內(nèi)鏡醫(yī)生接受并廣泛應(yīng)用，ESD術(shù)及其派生出的內(nèi)鏡黏膜下挖除術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESE）及內(nèi)鏡下全層切除術(shù)（endoscopic full-thick resection，EFR）逐漸使用于胃腸黏膜下腫塊（submucosal tumor，SMT）的治療。來(lái)源胃底固有肌層的胃腸間質(zhì)瘤（gastric submucosal stromal tumor，GIST），當(dāng)瘤體較大、位置深，甚至表現(xiàn)為腔外型時(shí)，ESD術(shù)中要保證瘤體切除的完整性，發(fā)生穿孔在所難免。內(nèi)鏡下荷包縫合術(shù)應(yīng)運(yùn)而生，已被廣泛應(yīng)用在破損創(chuàng)面的修補(bǔ)，但在胃底的特殊部位，操作復(fù)雜，技術(shù)要求高。本研究15例來(lái)源胃底固有肌層的間質(zhì)瘤病例，使用單鉗道內(nèi)鏡下荷包縫合法進(jìn)行穿孔創(chuàng)面閉合，效果滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2015年5月-2017年2月本科內(nèi)鏡中心對(duì)胃間質(zhì)瘤患者行ESD術(shù)患者中，收集15例術(shù)中出現(xiàn)胃底胃壁穿孔，使用單鉗道內(nèi)鏡下荷包縫合術(shù)修補(bǔ)。其中，男4例，女11例，年齡44～68歲。所有患者術(shù)前行超聲內(nèi)鏡檢查，提示來(lái)源固有肌層的胃底間質(zhì)瘤，測(cè)量瘤體長(zhǎng)徑1.5～3.0 cm，患者排除心肺功能異常、凝血功能障礙，并簽署知情同意書(shū)。

1.2 手術(shù)器材

Olympus Q260J電子胃鏡，Olympus EU-M1內(nèi)鏡超聲系統(tǒng)，F(xiàn)ujinon Sp702MPs 20 MHz超聲探頭，尼龍繩及釋放裝置（MAJ254、340），南京微創(chuàng)ROCC-D-26-195-C型鈦夾，二氧化碳CO2送氣裝置。

1.3 手術(shù)方法

手術(shù)在內(nèi)鏡中心或手術(shù)室完成（部分高齡、心肺功能需保障的患者以及術(shù)前評(píng)估瘤體較大、呈腔外型，預(yù)計(jì)可能需外科輔助的患者安排在手木室），患者施行全身麻醉下行ESD，全程使用CO2氣體。ESD術(shù)中發(fā)生穿孔后，應(yīng)盡快切除瘤體并取出。使用單鉗道內(nèi)鏡下荷包縫合術(shù)修補(bǔ)創(chuàng)面，首先將胃鏡退出體外，將一體式可反復(fù)開(kāi)閉型鈦夾（和諧夾）送入內(nèi)鏡活檢孔道，伸出鏡 身前端并張開(kāi)，將尼龍繩裝入推送器并部分釋放，和諧夾夾住尼龍繩頭端并退入鉗道。尼龍繩推送器并列于胃鏡外，隨胃鏡牽引插入胃腔。胃鏡倒鏡后靠近缺損面，并由助手張開(kāi)尼龍繩回撤推送器，保證胃鏡呈倒鏡，推送器呈“順鏡”狀態(tài)。直視下將和諧夾貼近創(chuàng)面遠(yuǎn)離賁門(mén)一側(cè)，作為鈦夾固定點(diǎn)，打開(kāi)欽夾后，夾住病損邊緣全層或肌層，以第一枚欽夾為中心，連同尼龍繩在創(chuàng)面兩側(cè)分別再固定2或3枚欽夾，緩慢收攏尼龍繩，為防止欽夾尾部翻入創(chuàng)面內(nèi)，可通過(guò)鉗道使用異物鉗輔助。此時(shí)觀察創(chuàng)面如仍較大，可再按此法重復(fù)直至創(chuàng)面閉合，過(guò)程中根據(jù)患者腹脹程度行腹腔穿刺排氣，創(chuàng)面完全閉合后，觀察胃腔充氣滿意，腹腔排氣減少直至消失。記錄穿孔縫合耗時(shí)。術(shù)后觀察瘤體包膜是否完整，準(zhǔn)確測(cè)量腫瘤大小。患者術(shù)后均給予禁食、胃腸減壓、抗炎、抑酸止血處理，并囑半臥位，3 d內(nèi)觀察記錄腹部體征、腹痛、體溫情況。手術(shù)過(guò)程見(jiàn)附圖。

附圖 ESD術(shù)中穿孔使用單鉗道內(nèi)鏡下荷包縫合術(shù)修補(bǔ)Attached fig. Purse-string suture with single channel gastroscopy for the gastric wall perforation during ESD

2 結(jié)果

15例穿孔患者創(chuàng)面閉合完全（成功率100.00%），縫合平均耗時(shí)為（12.0±1.6）min。術(shù)后未出現(xiàn)明顯腹痛，僅術(shù)后當(dāng)天出現(xiàn)輕度上腹痛，5例疼痛評(píng)分2分，其余10例為1分。所有患者未出現(xiàn)腹膜炎表現(xiàn)，3例患者出現(xiàn)發(fā)熱，其中2例最高38.0 ℃，1例未超過(guò)38.5℃。所有瘤體均一次性完整剝離，瘤體長(zhǎng)徑1.5～3.0 cm。術(shù)后病理均為胃間質(zhì)瘤（其中3例為平滑肌瘤，參照指南[1]歸為胃間質(zhì)瘤），均來(lái)源胃固有肌層。其中14例間質(zhì)瘤病理結(jié)果提示核分裂指數(shù)均小于5/50 HPF，危險(xiǎn)度分級(jí)為極低侵襲度，1例核分裂指數(shù)5/50～6/50 HPF。術(shù)后隨訪觀察3～24個(gè)月，均無(wú)局部復(fù)發(fā)。

3 討論

ESD從最初的黏膜病變切除，發(fā)展到切除胃黏膜下腫塊，包括固有肌層來(lái)源的腫瘤已成為可能[2-4]。但無(wú)論主動(dòng)或被動(dòng)，穿孔常有發(fā)生，有文獻(xiàn)報(bào)道[5]256例診斷胃固有肌層腫瘤患者行ESD治療，穿孔發(fā)生率為9.77%。不借助外科手術(shù)的內(nèi)鏡下修補(bǔ)已成為消化內(nèi)鏡醫(yī)生迫切需求。起初ZHOU等[6]報(bào)道用金屬夾對(duì)胃腸道間質(zhì)瘤EFR術(shù)后病損面的修補(bǔ)，但對(duì)于較大穿孔有難度。此后張彩鳳和鐘蕓詩(shī)等[7-8]開(kāi)展的內(nèi)鏡下尼龍圈聯(lián)合欽夾閉合術(shù)，即荷包縫合術(shù)，采用單個(gè)大號(hào)尼龍繩環(huán)和3個(gè)以上鈦夾將圓形缺損周圍的黏膜環(huán)周向中心拉攏聚集閉合的方式，使得內(nèi)鏡下穿孔修補(bǔ)能力大大提升。而目前荷包縫合術(shù)常是依靠雙腔鏡下完成的，本院消化內(nèi)鏡中心自2015年初開(kāi)始，開(kāi)展了單鉗道內(nèi)鏡下荷包式縫合治療。使用單鉗道胃鏡修補(bǔ)的15例穿孔患者，均取得了確切滿意的閉合效果。筆者體會(huì)當(dāng)尼龍繩推送器與鈦夾不限制在同一鏡身中，鈦夾與尼龍繩環(huán)相互調(diào)整角度和深度的空間更大，更容易行荷包縫合術(shù)。相比較而言單鉗道鏡下荷包縫合對(duì)器械要求不高，不需要專門(mén)配備雙腔鏡，各醫(yī)院普及率高。同時(shí)單鉗道鏡可操作性強(qiáng)，操作者完全能獨(dú)立完成操作，減少了使用雙腔鏡時(shí)操作者與助手配合不同步性。單鉗道鏡下荷包縫合術(shù)僅僅使用了鈦夾與尼龍繩，未使用其他額外器材，相比較價(jià)格昂貴的縫合器械（over-the-scope-clip system，OTSC），價(jià)格低廉，性價(jià)比高[9]。

此前也曾有單鉗道內(nèi)鏡下荷包縫合術(shù)的報(bào)道[10]，方法是通過(guò)尼龍繩套緊透明帽前端，推送胃鏡而將尼龍繩一起送至病損處，松開(kāi)尼龍繩緩慢后退內(nèi)鏡，直至尼龍繩環(huán)暴露于視野中，再送入鈦夾進(jìn)行縫合。此方法因一段時(shí)間內(nèi)無(wú)法觀察到尼龍繩，可能帶來(lái)操作的不確定性，本研究使用和諧夾牽引法，可以全程觀察到尼龍圈開(kāi)閉、位置情況，操作更穩(wěn)定。同時(shí)牽引及夾閉一次性完成，減少了器械進(jìn)出次數(shù)，節(jié)省操作時(shí)間。

對(duì)于胃底的修補(bǔ)，縫合需要倒鏡操作，尼龍繩不能很好的直接放置在病灶處，相對(duì)胃其他部位技術(shù)難度大，甚至治療失敗。筆者將胃鏡連同尼龍繩推送器一起進(jìn)入胃腔，倒鏡并由助手協(xié)調(diào)回撤推送器，保證胃鏡呈倒鏡，推送器呈“順鏡”狀態(tài)。直視下和諧夾抓住尼龍繩并“推送”到目標(biāo)點(diǎn)，同時(shí)配合調(diào)整尼龍繩推送器置入深度。以往使用的不能反復(fù)開(kāi)閉的金屬夾，需要鈦夾一腳勾住尼龍繩推送，過(guò)程中往往容易脫落，加之此時(shí)充氣不良、視野不清則更加困難。使用可重復(fù)開(kāi)閉的和諧夾，即防止尼龍繩滑脫及張開(kāi)的鈦夾劃傷黏膜，同時(shí)可以輕便的調(diào)節(jié)鈦夾開(kāi)口方向。此外筆者體會(huì)：①第1枚鈦夾位置尤為重要，應(yīng)遵循由遠(yuǎn)至近的原則，一根尼龍繩鈦夾使用不易過(guò)多，2或3枚足矣，創(chuàng)面大可再使用一根尼龍繩進(jìn)行縫合；②鈦夾盡量夾住病損邊緣全層或肌層保證夾閉效果，防止假腔形成；③若術(shù)中出血反復(fù)影響手術(shù)視野，縫合難度較大，應(yīng)該及時(shí)行雙鏡聯(lián)合手術(shù)[11]；④術(shù)前、術(shù)后患者體位擺放盡量使病灶位于高位，防止血液、胃液對(duì)創(chuàng)面的影響。本組患者術(shù)后無(wú)1例出現(xiàn)出血、腹腔感染等并發(fā)癥，單鉗道下荷包法閉合創(chuàng)面效果確切，同時(shí)患者禁食及術(shù)后住院時(shí)間縮短，減少了住院費(fèi)用。

這種內(nèi)鏡下的荷包縫合修補(bǔ)胃底穿孔是安全有效的，使得部分ESD術(shù)中穿孔的患者避免了外科手術(shù)。單鉗道內(nèi)鏡下荷包縫合技術(shù)使得ESD在消化道疾病治療中有了更為廣闊的空間，值得廣泛應(yīng)用及推廣。

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