（廣東醫(yī)科大學(xué)附屬惠東醫(yī)院 消化內(nèi)科，廣東 惠東 516300）

大腸癌的發(fā)病率居惡性腫瘤的第三位，死亡率居惡性腫瘤第四位[1]。大腸息肉作為大腸癌的癌前病變已得到廣泛認(rèn)可，及時(shí)對大腸息肉進(jìn)行干預(yù)是阻止其癌變的基本措施[2]。臨床經(jīng)驗(yàn)表明，結(jié)腸鏡檢查以及鏡下息肉切除可以大大降低大腸癌的發(fā)生率[3]。但是，臨床數(shù)據(jù)也顯示，結(jié)腸鏡檢查中的漏診時(shí)有發(fā)生，致使一部分患者失去了早期治療和預(yù)防的機(jī)會。因此，有必要采取措施在初次檢查中提高結(jié)直腸息肉的檢出率。本研究作為一項(xiàng)前瞻性研究，嚴(yán)格控制結(jié)腸鏡檢查中的客觀因素（內(nèi)鏡醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)、內(nèi)鏡操作方式、退鏡時(shí)間和腸道清潔的程度等），選取2016年2月-2017年2月本院消化內(nèi)科進(jìn)行二次結(jié)腸鏡檢查的400例患者，旨在發(fā)現(xiàn)影響大腸息肉檢出率的主要因素，同時(shí)找出可以提高檢出率的新方法?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2016年2月-2017年2月本院消化內(nèi)科共有400例患者進(jìn)行二次結(jié)腸鏡檢查。其中，男271例，女129例，年齡21～68歲，平均（47.35±6.46）歲。本研究經(jīng)患者及家屬知情同意，醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)①年齡18～70歲；②本院消化內(nèi)科行無痛結(jié)腸鏡檢查的患者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)①腸道準(zhǔn)備較差者（Boston腸道準(zhǔn)備評分[4]總分＜6分或任意腸段＜2分）；②有結(jié)直腸手術(shù)史；③患有炎癥性腸病者；④有家族性息肉病史者。

1.2.3 剔除標(biāo)準(zhǔn)①試驗(yàn)期間無法耐受；②腸道準(zhǔn)備差、腸道痙攣明顯，影響觀察；③結(jié)腸鏡檢查無法插鏡至回盲部。

1.3 方法

1.3.1 檢查前準(zhǔn)備檢查前完善心電圖、傳染疾病和凝血檢查。檢查前1 d無渣流質(zhì)飲食，晚上果導(dǎo)片0.4 g口服。檢查當(dāng)天禁食禁水，將4盒聚乙二醇電解質(zhì)加入3 000 ml水中，于檢查前4 h開始服用，全部喝完，達(dá)到結(jié)直腸內(nèi)無殘留糞便及液體。

1.3.2 腸鏡檢查采用日本奧林巴斯公司生產(chǎn)Olympus CV-260主機(jī)和Olympus CF-H260AI結(jié)腸鏡。要求內(nèi)鏡醫(yī)師具有熟練的操作技術(shù)、豐富理論知識和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，使用統(tǒng)一型號的內(nèi)鏡，均進(jìn)鏡至回盲部，退鏡時(shí)間不少于6 min（若取活檢，則去除活檢時(shí)間）。患者鎮(zhèn)靜狀態(tài)下左側(cè)臥位，單人進(jìn)鏡操作法，尋腔進(jìn)鏡，仔細(xì)觀察每段結(jié)腸和直腸黏膜，在回盲部凍結(jié)并存儲圖像。隨后退鏡觀察，在常規(guī)模式下仔細(xì)觀察全部結(jié)腸和直腸黏膜，當(dāng)發(fā)現(xiàn)息肉樣病變時(shí)，凍結(jié)并存儲圖像。記錄息肉的數(shù)目、大小、形態(tài)和位置等相關(guān)檢查結(jié)果。鏡下切除息肉，將標(biāo)本浸泡于10.00%福爾馬林溶液中送病理組織學(xué)檢查。最后退鏡至齒狀線時(shí)凍結(jié)并保存圖像。

1.4 評價(jià)指標(biāo)

①息肉數(shù)目：分為單發(fā)（1枚）與多發(fā)（≥2枚）；②息肉大?。喊椿顧z鉗張開口徑的大小（約5 mm）衡量息肉直徑，分為≤5 mm、5～10 mm和≥10 mm；③息肉形態(tài)：分為有蒂息肉和無蒂息肉；④息肉位置：分為直腸、乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸、橫結(jié)腸、升結(jié)腸、回盲部；⑤病理類型：分為炎性息肉、增生性息肉和腺瘤性息肉[5]；⑥漏診息肉的判定及息肉漏診率的計(jì)算：將第二次檢查時(shí)新發(fā)現(xiàn)的息肉判定為漏診息肉。息肉漏診率=漏診息肉數(shù)目/兩次腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)息肉總數(shù)×100.00%[6]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用數(shù)字（n）或百分比（%）表示，息肉漏診率相關(guān)因素的單因素分析采用χ2檢驗(yàn)，影響漏診的獨(dú)立因素分析采用Logistic回歸分析，取P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 同一患者患者前后兩次進(jìn)鏡觀察檢出的息肉數(shù)目、大小、形態(tài)、位置和病理類型比較

隨機(jī)抽取的400例兩次進(jìn)鏡檢查的患者中，第一次進(jìn)鏡觀察檢出息肉362枚，第二次進(jìn)鏡觀察檢出漏診息肉94枚，息肉漏診率為20.61%（94/456）。單因素分析顯示，多發(fā)息肉、小息肉（≤5 mm）、無蒂息肉、乙狀結(jié)腸息肉、橫結(jié)腸息肉以及升結(jié)腸息肉等存在較高的漏診率（P＜0.05）；息肉的病理類型與漏診無關(guān)（P＞0.05）。見表1。

2.2 同一患者前后兩次進(jìn)鏡漏診相關(guān)因素的Logistic回歸分析

以單因素分析結(jié)果中與漏診相關(guān)的因素（數(shù)目、大小、形態(tài)、位置）為自變量，漏診與否為因變量，進(jìn)一步評估導(dǎo)致同一患者前后兩次進(jìn)鏡漏診的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。息肉數(shù)目賦值為：0=單發(fā)，1=多發(fā)；息肉大小賦值為：0=≤5 mm，1=5～10 mm，2=≥10 mm；息肉形態(tài)賦值為：0=有蒂息肉，1=無蒂息肉；息肉位置賦值為：0=直腸，1=乙狀結(jié)腸，2=降結(jié)腸，3=橫結(jié)腸，4=升結(jié)腸，5=回盲部。通過Logistic回歸分析，計(jì)算回歸系數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)誤、P值、值和95%CI。結(jié)果顯示，息肉的數(shù)目、大小、形態(tài)、位置均為進(jìn)鏡漏診的獨(dú)立影響因素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表1 同一患者前后兩次進(jìn)鏡觀察檢出的息肉數(shù)目、大小、形態(tài)、位置和病理類型的比較Table 1 Comparison of the number of polyps detected，size，shape，location and pathological types between the first and the second microscopic examination in the same patient

表2 同一患者前后兩次進(jìn)鏡漏診相關(guān)因素的Logistic回歸分析Table 2 The Logistic regression analysis of misdiagnosis related factors between the first and the second microscopic examination in the same patient

3 討論

直結(jié)腸息肉是公認(rèn)的癌前病變，尤其是其中的腺瘤樣息肉具有十分明顯的癌變傾向。目前認(rèn)為[7]，結(jié)腸鏡檢查是檢測結(jié)直腸癌及其癌前病變的金標(biāo)準(zhǔn)，在結(jié)腸鏡下發(fā)現(xiàn)并切除息肉能達(dá)到預(yù)防腫瘤的作用，降低其發(fā)病率。有研究表明[8]，檢查過程中的一些客觀因素（內(nèi)鏡醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)、內(nèi)鏡操作方式、退鏡時(shí)間和腸道清潔的程度等）、腸道結(jié)構(gòu)以及息肉特性均可能對檢查結(jié)果產(chǎn)生一定影響，造成漏診的問題。

本研究針對上述客觀因素，嚴(yán)格選用經(jīng)驗(yàn)豐富的內(nèi)鏡醫(yī)師，采用單人進(jìn)鏡操作方式，要求退鏡時(shí)間不少于6 min，并且腸道準(zhǔn)備達(dá)到Ⅰ級標(biāo)準(zhǔn)，盡量避免客觀因素對漏診產(chǎn)生的影響，本文重點(diǎn)探討的是腸道結(jié)構(gòu)及息肉特性對息肉漏診的影響。

文獻(xiàn)報(bào)道，結(jié)直腸息肉的總漏診率為處于6.00%～27.00%之間[9]，本文多項(xiàng)目分組計(jì)算后顯示漏診率基本在此區(qū)間，與文獻(xiàn)相符。經(jīng)過前后兩次進(jìn)鏡觀察比較，結(jié)合其單因素及多因素回歸分析，本文最終得出，息肉的數(shù)目、大小、形態(tài)及位置是漏診的獨(dú)立影響因素。

本研究顯示，多發(fā)息肉的漏診率高于單發(fā)息肉（P＜0.05），息肉越多，檢查過程中漏掉某一個(gè)或某一些息肉的概率越大。CHOI等[10]指出，息肉數(shù)目是漏診的獨(dú)立預(yù)測因素。LEUFKENS等[11]認(rèn)為，息肉數(shù)目過多，可能影響了內(nèi)鏡醫(yī)師在檢查過程中的注意力，由此產(chǎn)生漏診。有學(xué)者建議，如果發(fā)現(xiàn)多發(fā)息肉，應(yīng)縮短復(fù)診時(shí)間，也許是一項(xiàng)較好的補(bǔ)救措施[12]。

本研究還顯示，較小的息肉相對較大者更容易漏診（P＜0.05），原因是息肉越小，越難以被觀察。國外的文獻(xiàn)報(bào)道[13]，≤5 mm者漏診率為26.00%，5～10 mm者漏診率為13.00%，而≥10 mm者漏診率為2.00%。國內(nèi)則報(bào)道，≤5 mm者漏診率為89.40%，5～10 mm者漏診率為9.50%，≥10 mm者漏診率為1.20%（總漏診率22.50%）[14]。盡管有報(bào)道提出[15]，息肉越大，癌變的概率越大，但是也不能忽視漏診的小息肉可能帶來的小概率事件。因此，建議小息肉患者定期復(fù)診。

本研究還發(fā)現(xiàn)，無蒂息肉的漏診率較有蒂息肉高（P＜0.05），這類息肉通常呈現(xiàn)扁平狀態(tài)，導(dǎo)致內(nèi)鏡醫(yī)師的識別率較低，因而具有較高的漏診率。而無蒂的扁平型病變往往存在重度異型增生或黏膜內(nèi)癌的可能性。因此，對此類形態(tài)的息肉需高度重視。

同時(shí)，本研究也認(rèn)為，在大腸的不同區(qū)域，息肉的漏診率存在差異，乙狀結(jié)腸、橫結(jié)腸和升結(jié)腸的息肉漏診率明顯高于其他區(qū)域（P＜0.05）。乙狀結(jié)腸存在較多的彎曲，加上腸鏡構(gòu)造的限制，于彎曲處難以全面觀察到整個(gè)腸道，故有漏診概率；橫結(jié)腸和升結(jié)腸處皺襞深大，不易展開，因而也存在漏診現(xiàn)象。

降低大腸息肉的漏診率是結(jié)腸鏡檢查中的一項(xiàng)重點(diǎn)。隨著臨床科技的發(fā)展，更多更新的技術(shù)已經(jīng)或即將用于提高大腸息肉的檢出率。放大內(nèi)鏡[16]具有高像素和高分辨率，可80～100倍放大肉眼所見的黏膜組織，清晰顯示病灶部位的細(xì)微結(jié)構(gòu)，對于小息肉及無蒂息肉檢出率的提高具有很大意義。染色內(nèi)鏡[17]對腸黏膜噴灑特定的化學(xué)物質(zhì)，提高病灶與正常黏膜的對比度，增加識別能力。透明帽輔助腸鏡檢查法[18]通過在腸鏡前段安裝透明帽，使腸黏膜和腸鏡頭間保持距離，以便發(fā)現(xiàn)容易漏診部位的息肉。廣角結(jié)腸鏡[19]可旋轉(zhuǎn)170°，提高了鏡下可視范圍，更容易發(fā)現(xiàn)隱藏于腸道皺襞中的息肉。

綜上所述，本研究認(rèn)為，大腸息肉的數(shù)目、大小、形態(tài)和位置均是影響其檢出率的重要因素，隨著臨床技術(shù)的進(jìn)步，運(yùn)用新的技術(shù)有可能使息肉的檢出率得到提高。

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