姚靜 趙瑞潔 孫天牧

心外科由于患者病情復(fù)雜與變化快、病種多、手術(shù)風(fēng)險大等，使許多患者存在很多危險因素，容易造成嚴(yán)重后果。特別是許多心外科患者面臨生死的考驗，心理狀態(tài)非常復(fù)雜，緊張、抑郁情緒常見，心理要承受巨大的刺激和壓力，不利于疾病的治療和護理，也影響術(shù)后恢復(fù)[1,2]。有研究表明，若患者存在嚴(yán)重的焦慮反應(yīng)，則患者在術(shù)后的疼痛體驗就會更為強烈，導(dǎo)致對手術(shù)效果的自我感覺變差，趨向采用消極的自我管理[3]。臨床研究表明，心外科患者若能獲得良好心理支持，有利于患者保持疾病狀態(tài)下身心的相對平衡狀態(tài)，能夠在一定程度上超越病痛，提高患者的生活質(zhì)量[4,5]。同時隨著居民生活水平與健康意識的不斷提高，他們對護理質(zhì)量的要求也更為嚴(yán)格[6,7]。以患者需求為導(dǎo)向的臨床護理路徑是指在護理全過程中運用心理學(xué)的相關(guān)理論和方法，根據(jù)護理路徑，提供專業(yè)的心理輔導(dǎo)，使患者身心更加健康[8-10]。本課題旨在探討以患者需求為導(dǎo)向的臨床護理路徑對心外科術(shù)后患者滿意度及護理質(zhì)量的影響，以促進心外科患者早期恢復(fù)、緩解術(shù)后疼痛，同時也為探索有效護理路徑提供參考?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2013年8月到2017年1月我院收治的心外科術(shù)后患者128例作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者知情同意本研究；年齡20～80歲；擇期手術(shù)患者；研究得到醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有精神障礙、物質(zhì)濫用等患者；哺乳期和妊娠婦女；有對中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生影響的疾病史；其他嚴(yán)重的軀體合并癥。按照入院順序，以隨機法將患者平均分為對照組和觀察組，且兩組在年齡、機械通氣時間等方面無明顯差異（P＞0.05），見表1。

表1 兩組一般資料對比（±s）

表1 兩組一般資料對比（±s）

組別 例數(shù) 男/女 年齡（歲） 體外循環(huán)時間（min） 主動脈阻斷時間（min） 機械通氣時間（h）對照組 64 32/32 38.11±3.94 55.98±29.92 28.19±10.67 23.00±12.82觀察組 64 34/30 38.22±4.21 56.39±22.94 29.19±11.42 23.09±13.49 t/χ2值 0.294 0.089 0.342 0.299 0.042 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

1.2 護理方法 對照組采用傳統(tǒng)護理模式，給予日常護理。

觀察組提供需求為導(dǎo)向的臨床護理路徑，具體措施如下：①根據(jù)術(shù)后患者的需求，與患者建立緊密的聯(lián)系，掌握患者個性化需求的動態(tài)變化，并進行動態(tài)了解和記錄。②全程式信息提供與心理支持。術(shù)后24 h內(nèi)實施全面的術(shù)后支持和教育，講解各方面護理知識，如傷口護理、用藥指導(dǎo)等，護理方法包括發(fā)放健康教育小冊、微信公眾號宣傳；護理人員要跟患者建立暢通的交流渠道，每天交流次數(shù)不得少于1次，以便掌握患者實時康復(fù)情況，并提供必要的心理輔導(dǎo)。③搭建互助支持交流平臺，活動地點在病區(qū)內(nèi)會議室，每周進行1次榜樣式患者教育與支持的活動，每次活動時間1～2 h；在病區(qū)內(nèi)選擇合適的患者現(xiàn)身說法，介紹個人體驗；出院前24 h內(nèi)為患者提供出院后居家與社區(qū)照顧的相關(guān)知識，時間大約為30 min，并且預(yù)約隨訪計劃。

1.3 觀察指標(biāo) ①疼痛評估：采用“長海痛尺”進行評估，可將描述疼痛量表（VRS）和數(shù)字疼痛量表（NRS）相結(jié)合，分為0～10分評分，分?jǐn)?shù)越高，疼痛越嚴(yán)重。②生活質(zhì)量調(diào)查：采用SCL-90癥狀自評量表進行分析，包括軀體化、強迫癥狀、人際關(guān)系敏感、抑郁等維度，分?jǐn)?shù)越高，癥狀越嚴(yán)重，生活質(zhì)量越差。③滿意度：記錄和調(diào)查兩組的滿意度情況，分為3個級別：非常滿意、比較滿意和不滿意。其中滿意度的計算方式為（非常滿意+比較滿意）/本組例數(shù)×100.0%=滿意度。④行為判斷：記錄和調(diào)查兩組患者的自我管理行為狀況，包括遵醫(yī)行為、合理用藥、生活規(guī)律、病情監(jiān)測等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用軟件SPSS 20.00分析所得數(shù)據(jù)。通過±s來描述計量數(shù)據(jù)，通過百分比、例數(shù)、率來描述計數(shù)數(shù)據(jù)，對比方法為t檢驗、卡方分析等。顯著性檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 疼痛評分對比 觀察組與對照組術(shù)后14 d的疼痛評分分別為（1.33±0.67）分和（2.34±0.41）分，都明顯低于術(shù)后1 d的（7.29±2.19）分和（7.41±2.09）分（P＜0.05），在術(shù)后 14 d，觀察組疼痛評分比對照組明顯要低（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組術(shù)后不同時間點疼痛評分對比（±s，分）

表2 兩組術(shù)后不同時間點疼痛評分對比（±s，分）

組別 例數(shù) 術(shù)后1 d 術(shù)后14 d t值 P值對照組 64 7.41±2.09 2.34±0.41 17.242 ＜0.05觀察組 64 7.29±2.19 1.33±0.67 22.421 ＜0.05 t值 0.184 5.398 P值 ＞0.05 ＜0.05

2.2 行為情況對比 觀察組術(shù)后14 d的遵醫(yī)行為、合理用藥、生活規(guī)律、病情監(jiān)測的比例都明顯高于對照組（P＜0.05），見表 3。

表3 兩組術(shù)后行為情況對比（例）

2.3 滿意度對比 在滿意度方面，觀察組達(dá)到100%，而對照組為89.1%，觀察組明顯高于對照組（P＜0.05），見表 4。

2.4 生活質(zhì)量評分對比 術(shù)后14 d觀察組的軀體化、抑郁、人際關(guān)系、強迫等評分都明顯低于對照組（P＜0.05），見表 5。

表4 兩組護理滿意度對比（例）

表5 兩組術(shù)后14 d生活質(zhì)量評分對比（±s，分）

表5 兩組術(shù)后14 d生活質(zhì)量評分對比（±s，分）

組別 例數(shù) 軀體化 強迫 人際關(guān)系 抑郁 焦慮 敵意 恐怖 偏執(zhí) 精神病性對照組 64 1.56±0.22 1.63±0.53 1.62±0.63 1.78±0.54 1.63±0.64 1.63±0.46 1.87±0.53 1.83±0.67 1.67±0.45觀察組 64 1.34±0.43 1.34±0.81 1.43±0.78 1.50±0.62 1.39±0.45 1.38±0.52 1.40±0.45 1.43±0.51 1.31±0.62 t值 5.398 8.193 6.202 5.992 6.092 5.722 7.193 7.853 6.782 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

心外科手術(shù)存在創(chuàng)傷大、風(fēng)險高、康復(fù)難度大、變化快等特點，患者在承受較大壓力時就容易出現(xiàn)不良情緒，且形成一些不良心理特征，為此對護理的要求比較高[11]。有調(diào)查表明，術(shù)后情緒障礙患者，術(shù)后恢復(fù)比較慢，主要在于其心理上采取了否認(rèn)和回避，心理準(zhǔn)備不足，手術(shù)帶來的疼痛體驗會對其產(chǎn)生嚴(yán)重的心理打擊，導(dǎo)致軀體恢復(fù)不良[12,13]。

以患者需求為導(dǎo)向的臨床護理路徑已成為現(xiàn)代護理模式的核心概念，不僅要靈活運用心理學(xué)相關(guān)理論與方法，同時還要結(jié)合臨床實踐，為患者提供個性化、專業(yè)化護理服務(wù)，可為患者創(chuàng)造良好的身心健康氛圍[14,15]。本研究結(jié)果表明，在滿意度方面，觀察組達(dá)到了100%，而對照組為89.1%，觀察組比對照組明顯要高（P＜0.05），表明該護理模式能提高患者的滿意度。

心外科術(shù)后患者多伴隨有劇烈的疼痛，切口疼痛，術(shù)后留置中心靜脈、有創(chuàng)動脈等都可產(chǎn)生巨大創(chuàng)傷性疼痛，緩解疼痛是術(shù)后護理的重要內(nèi)容之一[16]。本研究顯示，觀察組與對照組術(shù)后14 d的疼痛評分分別為（1.33±0.67）分和（2.34±0.41）分，都明顯低于術(shù)后1 d的（7.29±2.19）分和（7.41±2.09）分（P＜0.05），可以看出,在術(shù)后 14 d，觀察組疼痛評分比對照組明顯要低（P＜0.05）。以患者需求為導(dǎo)向的臨床護理路徑不再簡單地將患者視為一種臨床病例，而是意識到患者是屬于一種文化或生命的特殊形式，因此，需要對該類醫(yī)療問題給予更多關(guān)注，從而有效緩解患者術(shù)后疼痛[17]。特別是采用的集體娛教活動,能有效緩解患者的疼痛，積極鼓勵患者的家人、朋友參加，有效減輕其心理壓力[18]。

伴隨整體觀念不斷深入，我國護理人員也探索出很多不同的護理模式，如整合心理護理模式、心理干預(yù)模式，雖然取得了比較好的臨床應(yīng)用效果，但是缺乏實證依據(jù)來證明其可行性和有效性[19]。比如很多護理缺乏針對性，加上心理護理的盲目性，不能將有限的護理資源優(yōu)先用于各種類別的患者，使得護患關(guān)系惡化[20]。本研究顯示，觀察組術(shù)后14 d的遵醫(yī)行為、合理用藥、生活規(guī)律、病情監(jiān)測的比例都明顯高于對照組（P＜0.05）；術(shù)后14 d觀察組的軀體化、抑郁、人際關(guān)系、強迫等評分都明顯低于對照組（P＜0.05）。原因主要在于以患者需求為導(dǎo)向的臨床護理路徑要求護理人員具備更強的溝通能力和溝通意識，搭建患者交流平臺，確保各項護理措施有效實施，從而提高護理質(zhì)量[21,22]。在后續(xù)研究中將會加大樣本數(shù)量，且豐富樣本來源，從而確保結(jié)果的有效性。

總之，以患者需求為導(dǎo)向的臨床護理路徑在心外科術(shù)后患者的應(yīng)用能提高護理質(zhì)量，改善患者的滿意度，更加有效緩解疼痛，促進患者自我良好行為的建立，從而提高生活質(zhì)量。

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