史威力 趙尊蘭 趙英帥 李兵 王留義

血管內(nèi)皮功能障礙（endothelial dysfunction，ED）是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病發(fā)生的始動(dòng)因素，貫穿于動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)展的全過(guò)程。同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）是一種含硫氨基酸。1969年McCully首次發(fā)現(xiàn)血清Hcy水平升高可能與動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生相關(guān)[1]。之后國(guó)內(nèi)外學(xué)者圍繞高同型半胱氨酸（high homocysteine，HHcy）與冠心病、周?chē)芗膊〖澳X血管疾病進(jìn)行了大量的研究，證實(shí)HHcy是血管內(nèi)皮功能障礙的一個(gè)危險(xiǎn)因素，也是冠心病的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素[2]。目前，臨床常用的降低Hcy的藥物有葉酸、維生素B12和維生素B6等。HOPE-2研究表明，葉酸、維生素雖然可以降低血清同型半胱氨酸水平，但并不能降低心血管死亡、心肌梗死及卒中等復(fù)合終點(diǎn)事件的發(fā)生率。盾葉冠心寧片是一種中藥制劑，有研究表明，盾葉冠心寧對(duì)治療冠心病具有一定的臨床價(jià)值，但其機(jī)制尚不完全明確。本研究以冠心病合并高同型半胱氨酸血癥患者為研究對(duì)象，通過(guò)檢測(cè)盾葉冠心寧治療前后患者Hcy及反應(yīng)性充血指數(shù)（reactive hyperemia index，RHI）的變化，探討其機(jī)制是否與降低Hcy、改善血管內(nèi)皮功能相關(guān)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取自2016年1月至2017年1月就診于鄭州大學(xué)人民醫(yī)院診斷為冠心病且合并同型半胱氨酸升高（血清Hcy水平≥15 μmol/L）的患者156例，男性75例，女性81例，平均年齡（58.1±11.6）歲，平均血清 Hcy水平（22.8±8.2）μmol/L。隨機(jī)分為A、B兩組，其中A組76例、B組80例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①男女不限，年齡在18～75歲；②符合2012 ACP/ACCF/AHA/AATS/PCNA/STS穩(wěn)定型缺血性心臟病的診斷[3]；③血清Hcy水平≥15 μmol/L；④患者具有良好的理解能力，能配合研究者進(jìn)行本試驗(yàn)；⑤簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴近6個(gè)月內(nèi)經(jīng)檢查證實(shí)為急性冠脈綜合征；⑵主動(dòng)脈狹窄、肥厚型心肌病等其他導(dǎo)致心絞痛的疾??；⑶其他心臟疾病、重度神經(jīng)官能癥、更年期癥候群、甲亢、膽心病、胃食管返流等所致胸痛者；⑷合并重度心肺功能不全；⑸合并肝、腎、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病患者；⑹精神病患者；⑺已知對(duì)本品或本品任一成分過(guò)敏者；⑻在接受本品第一次治療前28 d內(nèi)接受過(guò)試驗(yàn)性藥物治療或者接受葉酸、維生素B12藥物治療的患者；⑼哺乳期或孕期女性；⑽生育期患者或無(wú)法避孕者；⑾服藥依從性差者。

1.2 治療方法 A組給予冠心病基礎(chǔ)藥物（抗血小板、他汀類(lèi)藥物）治療，B組在冠心病基礎(chǔ)藥物治療的同時(shí)增加常規(guī)劑量的盾葉冠心寧片（0.32 g，一日3次）。

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo)

1.3.1 一般資料 所有患者入院后均收集其病史資料，包括性別、年齡、身高、體重、收縮壓、舒張壓。

1.3.2 生化指標(biāo) 所有患者入院第2天抽取清晨空腹靜脈血5 ml，在4℃條件下，以3000 r/min離心5 min，離心半徑13.5 cm，留取血清，采用 VITROS 350干式化學(xué)分析儀（美國(guó)強(qiáng)生公司）檢測(cè)甘油三酯（TG）、總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、尿酸（UA）水平，試劑盒由美國(guó)強(qiáng)生公司生產(chǎn)。入院及治療6個(gè)月后清晨空腹靜脈采血，在我院檢驗(yàn)科檢測(cè)血清Hcy水平，其中Hcy在HITACHI 7600-020全自動(dòng)生化分析儀上用循環(huán)酶法檢測(cè)，血清Hcy水平≥15 μmol/L 為 HHcy。

1.3.3 血管內(nèi)皮功能檢測(cè) 入院及治療6個(gè)月后采用外周動(dòng)脈張力（peripheral arterial tension，PAT）儀器檢測(cè)血管內(nèi)皮功能?；颊呷朐汉?2 h內(nèi)用EndoPAT-2000無(wú)創(chuàng)血管內(nèi)皮功能檢測(cè)儀檢測(cè)內(nèi)皮功能。晨起空腹、停止應(yīng)用血管活性藥物12 h以上，囑患者平臥于檢查床上休息至少30 min，放松雙手臂平放于身體兩側(cè)與心臟相同的高度，將充氣袖帶佩戴在非慣用側(cè)上臂，再將兩個(gè)生物傳感器分別佩戴在雙手食指上，注意避免觸碰。打開(kāi)Endo-PAT軟件后，儀器自動(dòng)通過(guò)管道為探針指套充氣，使其壓力均勻地包裹于食指指端，此時(shí)軟件會(huì)記錄下通過(guò)探針內(nèi)傳感器的指端動(dòng)脈血管床血流信號(hào)，待指端血管床血流信號(hào)穩(wěn)定后，開(kāi)始血管內(nèi)皮細(xì)胞功能測(cè)定。記錄5 min指端血管床血流作為基線信號(hào)，然后快速充氣袖帶使壓力維持＞200 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）阻斷肱動(dòng)脈血流，使一側(cè)指端血流信號(hào)消失，記錄5 min，再快速將袖帶放氣使壓力歸零，指端血流信號(hào)恢復(fù)后再記錄5 min，測(cè)試結(jié)束。利用儀器專(zhuān)用軟件計(jì)算RHI，RHI≥1.67為正常，RHI越小，表示血管內(nèi)皮功能障礙越重[4]。見(jiàn)圖1。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 全部數(shù)據(jù)結(jié)果采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。正態(tài)分布計(jì)量資料采用±s表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，治療前后比較采用配對(duì)資料t檢驗(yàn)，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；單因素相關(guān)分析采用Pearson或者Spearman簡(jiǎn)單線性相關(guān)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 治療前兩組患者性別、年齡、身高、體重、體質(zhì)指數(shù)、收縮壓、舒張壓、Hcy、TG、TC、HDL-C、LDL-C、UA、RHI水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表 1。

表1 治療前兩組患者一般資料比較（±s）

表1 治療前兩組患者一般資料比較（±s）

注：Hcy：同型半胱氨酸；TG：甘油三酯；TC：總膽固醇；HDL-C；高密度脂蛋白膽固醇；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇；UA：尿酸；RHI：反應(yīng)性充血指數(shù)

組別 例數(shù) 男/女 年齡（歲） 身高（cm） 體重（kg） 體質(zhì)指數(shù)（kg/m2） 收縮壓（mm Hg） 舒張壓（mm Hg）A 組 76 39/37 57.5±11.8 167.7±8.1 71.4±14.9 25.2±3.9 126.8±16.4 81.3±7.3 B 組 80 36/44 58.7±11.4 166.8±8.4 70.9±10.1 25.4±2.4 131.2±16.1 82.1±7.7 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05組別 Hcy（mmol/L） TG（mmol/L） TC（mmol/L） HDL-C（mmol/L） LDL-C（mmol/L） UA（μmol/L） RHI A 組 22.2±7.8 1.43±0.31 4.91±0.82 1.12±0.22 2.54±0.23 364±34 1.31±0.25 B 組 23.4±8.7 1.38±0.52 4.72±0.33 1.10±0.34 2.49±0.45 371±41 1.37±0.19 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.2 兩組患者治療前后TG、TC、LDL-C、HDL-C比較 治療期間，A組因頭暈自動(dòng)退出1例，B組因轉(zhuǎn)氨酶升高自動(dòng)退出2例。兩組治療6個(gè)月后，TG、TC、LDL-C較治療前均明顯下降，HDL-C較治療前明顯升高；B組各指標(biāo)變化幅度均顯著大于A組（P＜0.05）。見(jiàn)表 2。

2.3 兩組治療前后Hcy及RHI比較 兩組治療6個(gè)月后A組血清Hcy水平無(wú)明顯變化（P＞0.05），B組血清Hcy水平較治療前明顯下降（P＜0.05）；兩組治療6個(gè)月后RHI較治療前均顯著增高，且B組增高幅度顯著高于A組。見(jiàn)表3。

2.4 兩組患者Hcy與RHI的相關(guān)性 繪制散點(diǎn)圖，觀察治療前血清Hcy水平與RHI間有無(wú)直線相關(guān)性。結(jié)果提示，血清Hcy水平與RHI值間呈明顯負(fù)相關(guān)關(guān)系（r=-0.567，P＜0.01）。見(jiàn)圖 2。

表2 兩組患者治療前后 TG、TC、LDL-C、HDL-C 比較（±s，mmol/L）

表2 兩組患者治療前后 TG、TC、LDL-C、HDL-C 比較（±s，mmol/L）

注：TG：甘油三酯；TC：總膽固醇；HDL-C；高密度脂蛋白膽固醇；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇。與本組治療前比較，aP＜0.05；與A組比較，bP＜0.05

組別 例數(shù) TG TC LDL-C HDL-C治療前 6個(gè)月 治療前 6個(gè)月 治療前 6個(gè)月 治療前 6個(gè)月A 組 75 1.43±0.32 1.35±0.21a 4.91±0.83 4.55±0.32a 2.54±0.22 2.03±0.34a 1.12±0.25 1.32±0.52a B 組 78 1.38±0.53 1.19±0.33ab 4.72±0.33 4.21±0.53ab 2.49±0.43 1.82±0.64ab 1.10±0.34 1.41±0.11ab

表3 兩組治療前后Hcy及RHI的比較（±s）

表3 兩組治療前后Hcy及RHI的比較（±s）

注：Hcy：同型半胱氨酸；RHI：反應(yīng)性充血指數(shù)

組別 例數(shù) Hcy（mmol/L）RHI治療前 6個(gè)月 P值 治療前 6個(gè)月 P值A(chǔ) 組 75 22.2±7.8 22.0±7.8 ＞0.05 1.31±0.25 1.38±0.24 ＜0.05 B 組 78 23.4±8.7 11.6±3.2 ＜0.05 1.37±0.19 1.72±0.14 ＜0.05

3 討論

冠心病的病理基礎(chǔ)是動(dòng)脈粥樣硬化。1976年，Ross提出動(dòng)脈粥樣硬化血管內(nèi)皮損傷反應(yīng)學(xué)說(shuō)[5]。該學(xué)說(shuō)認(rèn)為，在嚴(yán)重的動(dòng)脈粥樣硬化血管結(jié)構(gòu)損傷發(fā)病之前已有血管內(nèi)皮功能障礙，隨后才是相關(guān)的血管壁炎癥及增生結(jié)構(gòu)損傷改變。心血管疾病的多重危險(xiǎn)因素都是通過(guò)損傷共同通路內(nèi)皮細(xì)胞而啟動(dòng)或加速動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生或發(fā)展。HHcy是冠心病的一個(gè)新的獨(dú)立的危險(xiǎn)因素[6]。目前HHcy致動(dòng)脈粥樣硬化的機(jī)制尚未完全明確，研究證實(shí)可能與下列幾個(gè)方面有關(guān)：①Hcy損傷內(nèi)皮細(xì)胞，可能通過(guò)產(chǎn)生的一系列活性氧簇中間產(chǎn)物抑制了一氧化氮的合成并促進(jìn)其降解，從而導(dǎo)致血管細(xì)胞的損傷[7]。②促使平滑肌細(xì)胞增生，并且加速成骨細(xì)胞分化以及隨后血管平滑肌細(xì)胞鈣化，促使動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成[8-11]。③增強(qiáng)血小板的聚集功能和組織因子的活性，激活凝血酶因子Ⅴ和Ⅶ等，導(dǎo)致心血管系統(tǒng)的血栓形成[12]。④直接產(chǎn)生氧自由基誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞的損傷[13]。⑤加強(qiáng)低密度脂蛋白（LDL）的自身氧化，而氧化的低密度脂蛋白能影響一氧化氮的合成及凝血酶調(diào)節(jié)蛋白的活性。因此對(duì)冠心病合并高同型半胱氨酸血癥患者進(jìn)行臨床干預(yù)是預(yù)防和治療動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病的重要環(huán)節(jié)。

血管內(nèi)皮功能障礙是冠心病的始動(dòng)環(huán)節(jié)。近年來(lái)，無(wú)創(chuàng)的血管內(nèi)皮功能障礙檢測(cè)指標(biāo)成為評(píng)價(jià)冠心病發(fā)生發(fā)展及預(yù)后的研究熱點(diǎn)，目前最常用的檢測(cè)方法是血流介導(dǎo)的血管舒張功能的超聲檢測(cè)（flow-mediated dilation，F(xiàn)MD）[14]。但該方法不能規(guī)避因氣溫、心理、神經(jīng)等因素導(dǎo)致的干擾性管徑變化，且無(wú)法突破超聲影像學(xué)手段測(cè)量范圍窄、對(duì)術(shù)者水平依賴(lài)度高的瓶頸，導(dǎo)致檢測(cè)可重復(fù)性及數(shù)據(jù)可靠度低。本次研究采用的Endo-PAT 2000無(wú)創(chuàng)血管內(nèi)皮功能診斷系統(tǒng)是一套獨(dú)創(chuàng)性容量描記生物傳感系統(tǒng)，通過(guò)指尖動(dòng)脈搏動(dòng)容積變化檢測(cè)血流量，以RHI反映血管內(nèi)皮功能，RHI＜1.67為內(nèi)皮功能障礙，RHI越小，血管內(nèi)皮功能障礙越嚴(yán)重[15]。Endo-PAT 2000對(duì)血管內(nèi)皮功能的評(píng)價(jià)同樣基于內(nèi)皮細(xì)胞介導(dǎo)的血管舒張效應(yīng)[16]，與有創(chuàng)內(nèi)皮功能檢測(cè)相比，其對(duì)于血流變化極其敏感，準(zhǔn)確可靠，靈敏度達(dá)80%，特異度達(dá)77%[17]，并在2004年通過(guò)了美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）認(rèn)證，為唯一的無(wú)創(chuàng)血管內(nèi)皮功能診斷系統(tǒng)[18]。

目前，降低Hcy的藥物比較局限，中醫(yī)藥在HHcy的治療中有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，為高同型半胱氨酸的防治提供了新的途徑。盾葉冠心寧片的主要成分為盾葉薯蕷，是世界上薯蕷皂苷元含量最高的一種，被《中華人民共和國(guó)藥典》所收載。盾葉薯蕷屬于單子葉薯蕷科植物，主要成分是甾體皂苷元，具有抗血小板聚集、抗氧化應(yīng)激、降低血膽固醇等作用，對(duì)心血管疾病具有很好的療效。馬利平等[19]將66例不穩(wěn)定型心絞痛患者隨機(jī)分為薯蕷皂苷治療組和對(duì)照組，觀察薯蕷皂苷對(duì)不穩(wěn)定心絞痛患者血管內(nèi)皮功能的影響，結(jié)果表明，薯蕷皂苷能夠顯著降低不穩(wěn)定心絞痛患者血漿內(nèi)皮素（ET）水平、升高血漿NO水平，從而改善和保護(hù)血管內(nèi)皮功能，控制不穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作。蘇健等[20]的動(dòng)物研究顯示，薯蕷皂苷可能通過(guò)減少ET的合成與分泌，提高eNOs的表達(dá)，使NO的合成與釋放增加，從而對(duì)氧化低密度脂蛋白（OX-LDL）誘導(dǎo)血管內(nèi)皮細(xì)胞凋亡起到保護(hù)作用。綜上研究證實(shí)，薯蕷皂苷對(duì)血管內(nèi)皮具有一定保護(hù)作用。

本次研究發(fā)現(xiàn)，兩組治療6個(gè)月時(shí)，TG、TC、LDL-C均低于治療前，HDL-C均高于治療前，B組的變化值高于A組；兩組治療6個(gè)月時(shí)兩組尿酸水平無(wú)明顯變化，說(shuō)明盾葉冠心寧參與了冠心病患者血脂的調(diào)節(jié)，但是對(duì)患者尿酸代謝無(wú)顯著影響。兩組治療6個(gè)月時(shí)，A組血清Hcy無(wú)明顯變化，RHI升高，B組血清Hcy明顯下降，RHI升高，并且B組RHI變化值幅度較A組高，說(shuō)明盾葉冠心寧可以降低冠心病合并高同型半胱氨酸血癥患者血清Hcy水平，并且可以改善患者血管內(nèi)皮功能。本研究還發(fā)現(xiàn)，兩組患者內(nèi)皮功能的損害程度與Hcy升高呈明顯負(fù)相關(guān)，表明內(nèi)皮功能障礙可能是HHcy致動(dòng)脈粥樣硬化的機(jī)制之一，盾葉冠心寧對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞的保護(hù)作用可能和降低血清Hcy有一定關(guān)系。

本研究結(jié)果示，冠心病患者RHI值與血清Hcy呈明顯負(fù)相關(guān)。盾葉冠心寧可以改善冠心病合并高同型半胱氨酸血癥患者的血管內(nèi)皮功能，其機(jī)制可能和降低血清Hcy及參與血脂代謝有關(guān)。

盾葉冠心寧對(duì)冠心病患者同型半胱氨酸、血脂和內(nèi)皮功能的影響 P68

圖1 PAT檢測(cè)血管內(nèi)皮功能（左圖為內(nèi)皮功能正常，右圖為內(nèi)皮功能障礙）

圖2 RHI與Hcy的直線相關(guān)性

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