施 揚(yáng) 王 欣 侍鑫杰 徐 川 陸玲丹 金 燕 陸征宇

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，上海 200437）

中西醫(yī)結(jié)合神經(jīng)病學(xué)是以中西醫(yī)并重、突出中西醫(yī)結(jié)合為特色的臨床學(xué)科。該學(xué)科涵蓋西醫(yī)和中醫(yī)這兩條主線，既要求掌握神經(jīng)系統(tǒng)各種疾病的病因、癥狀體征、診斷、鑒別診斷和治療，同時(shí)要求對(duì)每種疾病基于中醫(yī)基礎(chǔ)理論從辨證、用藥、選方以及針灸治療的取穴、針法各方面解決臨床實(shí)際問題。

神經(jīng)病學(xué)概念抽象，是一門專業(yè)性極強(qiáng)的臨床二級(jí)學(xué)科，該學(xué)科專業(yè)性強(qiáng)，內(nèi)容復(fù)雜抽象難懂，臨床病種繁多、病情多變，臨床診斷思維方式特別，已是醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)的難點(diǎn)。中西醫(yī)結(jié)合神經(jīng)病學(xué)更要求掌握傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療神經(jīng)系統(tǒng)常見病的兩套方法，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合的方法治療神經(jīng)系統(tǒng)疾病的思路，提高中醫(yī)辨證與西醫(yī)辨病相結(jié)合的能力，更是難上加難。因此，在中西醫(yī)結(jié)合神經(jīng)病學(xué)的課程學(xué)習(xí)中，一些醫(yī)學(xué)生中產(chǎn)生了恐懼和焦慮情緒。在中西醫(yī)結(jié)合神經(jīng)病學(xué)的臨床教學(xué)中如何優(yōu)化教學(xué)方法，發(fā)掘有效的輔助教學(xué)手段，使課堂學(xué)習(xí)與自主學(xué)習(xí)相結(jié)合，增加醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，充分調(diào)動(dòng)學(xué)習(xí)積極性并發(fā)揮主觀能動(dòng)性，更好地實(shí)現(xiàn)教學(xué)目標(biāo)，是醫(yī)學(xué)臨床教師面臨的新挑戰(zhàn)。為了收獲更好的教學(xué)效果，我們需要在中西醫(yī)結(jié)合神經(jīng)病學(xué)臨床教學(xué)中持續(xù)改進(jìn)教學(xué)方法。

1 規(guī)范臨床教學(xué)查房的開展和組織

臨床教學(xué)查房是臨床帶教老師帶領(lǐng)實(shí)習(xí)醫(yī)師和其他各級(jí)醫(yī)師，對(duì)特定病例進(jìn)行以向接受醫(yī)學(xué)教育者傳授知識(shí)和解決患者基本問題為目的的一項(xiàng)重要臨床教學(xué)活動(dòng)，規(guī)范教學(xué)查房活動(dòng)，對(duì)醫(yī)學(xué)生臨床知識(shí)的學(xué)習(xí)和思維培養(yǎng)具有重要作用[1]。通過教學(xué)查房，可以解決醫(yī)學(xué)生理論知識(shí)與臨床實(shí)踐相結(jié)合的問題，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生熟悉臨床工作的基本程序，掌握診斷、治療疾病的基本技能，是培養(yǎng)嚴(yán)謹(jǐn)臨床思維的重要手段和有效方法。

在課堂上教授神經(jīng)內(nèi)科疾病時(shí)，大多按照課本進(jìn)行按部就班的教學(xué)；但是在臨床帶教時(shí)，神經(jīng)內(nèi)科住院患者所患疾病往往不完全符合課本上列出的病種，而更可能是數(shù)個(gè)系統(tǒng)疾病的綜合，其病史、癥狀和體征極為復(fù)雜。通過教學(xué)查房，臨床帶教老師結(jié)合實(shí)際病人，不放過病史、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果中的任何蛛絲馬跡，層層分析，運(yùn)用中西醫(yī)臨床知識(shí)，加強(qiáng)神經(jīng)內(nèi)科疾病診療技巧的培訓(xùn)，提高了學(xué)生對(duì)中西醫(yī)結(jié)合治療神經(jīng)內(nèi)科疾病的興趣。同時(shí)，通過對(duì)學(xué)生進(jìn)行中醫(yī)辨證與西醫(yī)辨病結(jié)合思路的訓(xùn)練。

2 豐富臨床教學(xué)內(nèi)容和形式

采用多樣化教學(xué)模式充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，促使學(xué)生對(duì)理論知識(shí)重點(diǎn)難點(diǎn)的領(lǐng)會(huì)，為今后正式進(jìn)入臨床打下夯實(shí)的基礎(chǔ)。

運(yùn)用PBL引導(dǎo)學(xué)生在學(xué)習(xí)的過程中通過相互討論、查閱文獻(xiàn)資料等方法解決問題，該教學(xué)方法能夠充分調(diào)動(dòng)和發(fā)揮學(xué)生的積極性和主動(dòng)性，激發(fā)學(xué)生探索神經(jīng)病學(xué)知識(shí)的欲望和興趣，從而達(dá)到授之以魚不如授之以漁的效果。在中西醫(yī)結(jié)合神經(jīng)病學(xué)的教學(xué)中，我們對(duì)神經(jīng)內(nèi)科的常見疾病，例如腦血管?。ㄖ酗L(fēng)）、癲癇（癇證）等，多采用PBL教學(xué)法?；诖蟛糠謱W(xué)生對(duì)常見疾病的理論知識(shí)已經(jīng)具有一定的掌握度，我們采用問題式學(xué)習(xí)法，層層深入，討論如何解決臨床上遇到的諸多問題[2]。

CBL教學(xué)法，通過真實(shí)病例的示教學(xué)習(xí)，將病例逐層剖析，在病史收集、整理、分析過程中引導(dǎo)學(xué)生運(yùn)用已經(jīng)掌握的理論知識(shí)聯(lián)系臨床實(shí)踐，同時(shí)在教師總結(jié)指導(dǎo)下發(fā)現(xiàn)學(xué)習(xí)中的不足與遺漏，從而加深對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)疾病的感性認(rèn)識(shí)，不斷提高醫(yī)學(xué)生的臨床技能。當(dāng)然，CBL教學(xué)病例的選擇需要遵循由簡到繁、由易到難，循序漸進(jìn)，不斷深化和提高的原則，以適應(yīng)初學(xué)者的理論與理解能力。在中西醫(yī)結(jié)合神經(jīng)病學(xué)的教學(xué)中，我們對(duì)神經(jīng)內(nèi)科的疑難疾病，例如帕金森?。澴C）等，多采用CBL教學(xué)法。大部分學(xué)生對(duì)疑難疾病缺乏認(rèn)知度，我們則采用典型病例進(jìn)行示教，讓學(xué)生們能更加直觀地學(xué)習(xí)[2]。

TBL教學(xué)法提倡進(jìn)行課前預(yù)習(xí)和預(yù)習(xí)測試，并在老師的指導(dǎo)下開展小組討論，以促進(jìn)學(xué)生利用小組資源進(jìn)行自主學(xué)習(xí)。神經(jīng)病學(xué)是一門與基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)存在密切聯(lián)系的臨床學(xué)科，需要學(xué)生在接觸臨床前將神經(jīng)解剖神經(jīng)生理等基礎(chǔ)知識(shí)重新鞏固，并將其與臨床案例相聯(lián)系。TBL教學(xué)模式著力調(diào)動(dòng)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)的積極性、提高學(xué)生分析和解決問題的能力、培養(yǎng)學(xué)生自學(xué)和終生學(xué)習(xí)的能力，是適應(yīng)當(dāng)今醫(yī)學(xué)教育革新的教學(xué)模式[3]。

教學(xué)有法，教無定法，貴在得法。臨床帶教老師應(yīng)靈活組織并選用各類教學(xué)方法，從而達(dá)到最佳授課效果。

3 激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣和熱情

在教學(xué)過程中給學(xué)生簡單介紹一些與課堂知識(shí)相關(guān)的醫(yī)學(xué)史知識(shí)往往會(huì)產(chǎn)生非常好的效果，醫(yī)學(xué)史中凝聚著歷代神經(jīng)病學(xué)家心血和貢獻(xiàn)。同時(shí)結(jié)合我們自己教學(xué)中的實(shí)踐和經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，我們將神經(jīng)病學(xué)相關(guān)的醫(yī)學(xué)史知識(shí)引入到教學(xué)活動(dòng)中，既培養(yǎng)了醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，又能很好地端正學(xué)生的學(xué)習(xí)態(tài)度。讓醫(yī)學(xué)生在感受生命價(jià)值的同時(shí)體驗(yàn)醫(yī)務(wù)工作者對(duì)生命的珍重和關(guān)懷，建立人文精神在醫(yī)學(xué)事業(yè)中的重要性，形成了個(gè)性化專業(yè)化的神經(jīng)病學(xué)教學(xué)模式[4]。

多媒體可以為教學(xué)活動(dòng)提供諸多優(yōu)勢(shì)和便捷之處，在多媒體教學(xué)中，學(xué)生受到的刺激由單一聽覺路徑變?yōu)橐暵犅?lián)合路徑，達(dá)到手、眼、耳、腦并用的效果 ，可激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和熱情。在本科室中，按照教學(xué)目標(biāo)的要求，進(jìn)行科學(xué)合理的設(shè)計(jì)安排，應(yīng)用計(jì)算機(jī)教學(xué)課件，配合活躍教學(xué)方法，綜合利用聲音、圖像、文字、模擬動(dòng)畫等多種方式，定期舉辦學(xué)術(shù)講座，既兼顧神經(jīng)系統(tǒng)基礎(chǔ)知識(shí)的鞏固加強(qiáng)，又聯(lián)系最新相關(guān)領(lǐng)域的進(jìn)展，為包括實(shí)習(xí)醫(yī)師在內(nèi)的各個(gè)層次醫(yī)務(wù)工作者提供繼續(xù)學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)。使用圖片編輯、影像資料、解剖圖譜等素材制作生動(dòng)展示，提升學(xué)習(xí)興趣，激發(fā)專業(yè)熱情[5]。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的發(fā)展對(duì)臨床教學(xué)提出了更高的要求和挑戰(zhàn)，在新形勢(shì)和環(huán)境下需要我們不斷改進(jìn)教學(xué)方法，探索教學(xué)途徑。在中西醫(yī)結(jié)合神經(jīng)病學(xué)的臨床教學(xué)過程中，應(yīng)高度重視學(xué)生臨床思維的訓(xùn)練，使學(xué)生勤于思考、善于思考，注重自主學(xué)習(xí)和終生學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)，使其知識(shí)和能力更多地來自臨床實(shí)踐和自我拓展，切實(shí)培養(yǎng)出高質(zhì)量的中西醫(yī)結(jié)合神經(jīng)病學(xué)臨床工作者。

4 加強(qiáng)醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)

隨著醫(yī)患關(guān)系的發(fā)展，社會(huì)人的自我意識(shí)越來越強(qiáng)，醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)在當(dāng)今社會(huì)醫(yī)患矛盾尖銳的背景下迫切需要系統(tǒng)地學(xué)習(xí)和培養(yǎng)。醫(yī)學(xué)生過度依賴教學(xué)模型，將書本理論知識(shí)運(yùn)用的能力尚顯不足。這就要求我們?cè)谂R床教學(xué)中注重引導(dǎo)學(xué)生向救死扶傷的臨床醫(yī)生的角色轉(zhuǎn)換，幫助學(xué)生從“我是一名學(xué)生，我來學(xué)習(xí)什么”到“我是一名醫(yī)生，我為患者解決什么問題”的思想轉(zhuǎn)變。帶教的為人師表、醫(yī)者仁心將會(huì)對(duì)學(xué)生產(chǎn)生潛移默化的影響。醫(yī)患溝通是一門藝術(shù)，如何接觸病人是成為一名合格醫(yī)生開展治病救人的第一步，只有充分獲得患者及患者家屬的信任，才能順利開展臨床工作。疾病本身充滿不確定性和復(fù)雜性，而人性的弱點(diǎn)也需要醫(yī)生的面對(duì)并幫助病人去克服，除了良好的專業(yè)素養(yǎng)，更多的是醫(yī)學(xué)人文精神，合理的醫(yī)患溝通也是對(duì)醫(yī)學(xué)生邏輯思維能力和口頭表達(dá)能力的鍛煉，在臨床教學(xué)中應(yīng)在早期即注重醫(yī)學(xué)生此方面的培養(yǎng)。由于中西醫(yī)結(jié)合神經(jīng)病學(xué)的特殊性，在診斷和治療上以醫(yī)方為主導(dǎo)，通過多種途徑交流，引導(dǎo)患者科學(xué)的面對(duì)疾病。

入科教育時(shí)強(qiáng)調(diào)醫(yī)患溝通的重要性，教導(dǎo)實(shí)習(xí)生主動(dòng)與病人及其家屬溝通，選擇恰當(dāng)?shù)臏贤ǚ绞?，把醫(yī)患矛盾風(fēng)險(xiǎn)降到最低，使實(shí)習(xí)生領(lǐng)悟到良好醫(yī)患溝通能力的重要性。根據(jù)中西醫(yī)結(jié)合神經(jīng)病學(xué)疾病的特點(diǎn)，向?qū)W生詳細(xì)介紹病情告知、特殊診療注意事項(xiàng)、臨床診斷及預(yù)后判斷，如何進(jìn)行有效和充分的溝通，特別是對(duì)危重病人家屬。描述病情時(shí)，強(qiáng)調(diào)語言表達(dá)的科學(xué)性、準(zhǔn)確性、嚴(yán)謹(jǐn)性、邏輯性等，便于病人清楚了解病情、配合治療，從而提高治療效果。由于剛開始接觸臨床的實(shí)習(xí)同學(xué)大多經(jīng)驗(yàn)不足，準(zhǔn)備不充分，在面對(duì)患者時(shí)難免信心不足，溝通交流不到位。這就需要臨床老師在一旁悉心教導(dǎo)，可先為學(xué)生理清所需與病人要交待的問題和敘述思路，然后鼓勵(lì)學(xué)生與患者溝通，最后再由帶教行補(bǔ)充說明。深入病房加強(qiáng)患者交流，提高醫(yī)患溝通能力，從而逐漸成為“我是一名醫(yī)生，我可以給你幫助”。

5 注重臨床基本技能的訓(xùn)練

臨床基本操作和體格檢查對(duì)中西醫(yī)結(jié)合神經(jīng)病學(xué)的定位、定性和病因診斷有重要意義。比如神經(jīng)科疾病定性的“Midnights”原則，“Midnight”這個(gè)單詞在神經(jīng)科大有用處，根據(jù)神經(jīng)科疾病九大病因?qū)⑵溥M(jìn)行對(duì)應(yīng)和拆分，再多加一個(gè)“s”，即可得出神經(jīng)科疾病九大病因的匯總，這在臨床的定性診斷分析中非常方便易行。“Midnights”原則：M（metablism，代謝性）；I（inflammation，炎癥）；D（degeneration，變性）；N（neoplasm，腫瘤）；I(infection，感染)；G(gland，腺體，內(nèi)分泌)；H(hereditary，遺傳)；T(toxication，中毒/trauma，外傷)；S(stroke，卒中)。記住“Midnights”原則，可以針對(duì)臨床實(shí)際病例輕松進(jìn)行病因大類的排除鑒別診斷，完成對(duì)疾病的“收縮圈”過程，既可保證定性分析順利成章，又能避免在病因推導(dǎo)上的遺漏?？梢哉f定性的“收縮圈”是指導(dǎo)思想，而“Midnights”則是貫徹該指導(dǎo)思想的載體。

雖然隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，輔助檢查的手段越來越多，大大提高了臨床診斷水平，但任何輔助檢查都有其局限性，只是“輔助”而已，不能代替體格檢查和基本操作。醫(yī)學(xué)生經(jīng)過親自實(shí)踐后能加深對(duì)于書本理論知識(shí)的理解，比單純口頭傳授和課堂教學(xué)能留下更為深刻的印象。通過讓學(xué)生親身實(shí)踐床旁的病史采集、體格檢查和技能操作可以鍛煉學(xué)生綜合分析疾病全面看待問題的能力。在我們臨床教學(xué)中，可以適度鼓勵(lì)學(xué)生積極利用床旁機(jī)會(huì)開展系統(tǒng)規(guī)范的查體、神經(jīng)系統(tǒng)量表評(píng)估、上級(jí)醫(yī)生指導(dǎo)下的腰椎穿刺等活動(dòng)。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的發(fā)展對(duì)臨床教學(xué)提出了更高的要求和挑戰(zhàn)，在新形勢(shì)和環(huán)境下需要我們不斷改進(jìn)教學(xué)方法，探索教學(xué)途徑。在中西醫(yī)結(jié)合神經(jīng)病學(xué)的臨床教學(xué)過程中，應(yīng)高度重視學(xué)生臨床思維的訓(xùn)練，為其日后成長為一名合格優(yōu)秀的臨床醫(yī)生從心理和技能兩方面奠定基礎(chǔ)。

[1]胡吉富，趙建勤，羅志勇.規(guī)范臨床教學(xué)查房提高實(shí)踐教學(xué)質(zhì)量[J].大理學(xué)院學(xué)報(bào)，2007，6(12):66-68.

[2]陸征宇，陸玲丹，施揚(yáng)，等.混合教學(xué)模式在中西醫(yī)結(jié)合神經(jīng)病學(xué)臨床教學(xué)中的思考[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2016，14(24):7-9.

[3]徐耑，孔巖，曹碧茵.淺談幾種教學(xué)模式在神經(jīng)病學(xué)臨床見習(xí)中的應(yīng)用[J].教育現(xiàn)代化，2016，3(38):206-207.

[4]劉占東.神經(jīng)病學(xué)教學(xué)中提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣的方法探究[J].醫(yī)學(xué)信息，2016，29(30):11-12.

[5]田仰華.淺談神經(jīng)病學(xué)臨床教學(xué)的思維訓(xùn)練[J].藥物與人，2014，27(4):71.