李孟魁　張　瑜　張劍鵬　蔣　茹

診斷學(xué)是醫(yī)學(xué)教育體系中的重要環(huán)節(jié)，是聯(lián)系基礎(chǔ)課程與臨床課程的紐帶，是醫(yī)學(xué)生最早接觸到的西醫(yī)臨床課，也是臨床各科尤其內(nèi)科學(xué)的專業(yè)基礎(chǔ)[1]。在診斷過程中，體格檢查是醫(yī)生基本功的重要體現(xiàn)，優(yōu)秀的臨床醫(yī)生需要具有熟練的診斷技能和縝密的體征分析能力。目前查體診斷教學(xué)中多數(shù)存在操作技能下降，分析異常征象能力不足等問題，筆者針對這些問題提出一些對策以供大家參考。

1　體格檢查教學(xué)中的問題

1.1重視程度不夠 由于目前醫(yī)療工作節(jié)奏快，醫(yī)患矛盾較為突出，實驗、影像等輔助檢查日趨發(fā)展，導(dǎo)致體格檢查在實際臨床中愈發(fā)不受重視，不僅學(xué)生經(jīng)常在教學(xué)中向老師提出這樣的問題，就連教師自身也對體格檢查重視程度不夠，在教學(xué)中經(jīng)常有意無意流露出“體格檢查無用論”。導(dǎo)致學(xué)生在體格檢查實驗課中學(xué)習(xí)興趣不高、注意力渙散，上課缺乏甚至躲避和教師互動等問題，而這些問題在體格檢查教學(xué)具有普遍性[2-3]。

1.2操作技能下降 當(dāng)前很多中醫(yī)學(xué)生對體格檢查重點和難點掌握欠佳，操作基本功不夠扎實，在醫(yī)院見習(xí)和實習(xí)中暴露出操作不規(guī)范、手法錯誤或者有些同學(xué)只會大致敘述不知如何動手的現(xiàn)象。

1.3體征分析能力下降 體格檢查教學(xué)存在的另一個嚴(yán)重問題就是不能將體檢獲得的體征與患者很好的聯(lián)系，也就是不能結(jié)合病人臨床情況分析異常征象。比如在患者雙肺部聞及干羅音，有些學(xué)生不知如何分析其臨床意義。對異常征象的意義分析是西醫(yī)診斷學(xué)教學(xué)的核心內(nèi)容，也是未來臨床工作中診斷思維的重要環(huán)節(jié)。

2　針對教學(xué)中的問題提出的對策

2.1加強(qiáng)查體診斷操作水平 目前多數(shù)中醫(yī)院校診斷學(xué)教學(xué)中均面臨著學(xué)生操作技能明顯下降，不能滿足臨床實習(xí)需要。現(xiàn)在中醫(yī)院校體格檢查實驗課一般都是“觀影-示范-模仿”模式，即先讓學(xué)生觀看教學(xué)操作視頻，之后教師對各個實驗項目進(jìn)行示教講解，同學(xué)們再分組練習(xí)，教師巡視修正錯誤手法。雖經(jīng)過一系列步驟的訓(xùn)練，在實際教學(xué)中學(xué)生的臨床技能仍差強(qiáng)人意[4]。

筆者在臨床教學(xué)中為了改變這種局面，對目前的實驗課流程進(jìn)行了調(diào)整，主要為取消課上觀看視頻（將節(jié)省下來的時間用于上次實驗項目的復(fù)習(xí)），要求學(xué)生在課下將下次課要學(xué)習(xí)的實驗操作視頻提前觀看。在進(jìn)行本次實驗項目之前，先對上次操作項目進(jìn)行回顧操作（利用取消觀看視頻節(jié)省下的時間），形式是以宿舍為單位進(jìn)行比賽，教師視其操作情況給出分?jǐn)?shù)，并作為平時成績的重要一項，學(xué)生的參與積極性大大提升，迫使同學(xué)在課下練習(xí)操作。

另外加強(qiáng)教師示教的規(guī)范性，授課教師一定要經(jīng)常集體備課充分統(tǒng)一、規(guī)范手法，帶教老師操作演習(xí)是體格檢查實驗課的重要環(huán)節(jié)[5]，診斷學(xué)訓(xùn)練課每位授課教師所帶教學(xué)生數(shù)量要嚴(yán)格控制在10人以下，部分中醫(yī)院校診斷學(xué)實驗教師缺乏，以致每位老師所帶學(xué)生較多，過多的學(xué)生觀看教師示教勢必會降低授課效果，亦不能保障后面學(xué)生互相練習(xí)時的巡視質(zhì)量，學(xué)生過多導(dǎo)致不能及時發(fā)現(xiàn)和糾正錯誤手法，進(jìn)而影響了學(xué)生體格檢查操作技能水平的提升。

除此之外，充分利用現(xiàn)在便利的手機(jī)等攝像設(shè)備，組織學(xué)生進(jìn)行中醫(yī)大學(xué)生體格檢查微視頻比賽，比賽以班級為單位，要求每班都要參加所有體格檢查項目的操作錄制，評選視頻要優(yōu)中選優(yōu)，每班選出一套代表本班最高操作水平的視頻，參加全年級比賽。通過“課堂上操作比賽，課下微視頻大賽”等一系列教學(xué)方法的改變，學(xué)生對診斷學(xué)學(xué)習(xí)的興趣明顯增加，臨床體檢手法更加規(guī)范、靈活，能力有了顯著提升。

2.2提高異常征象分析能力 部分學(xué)生進(jìn)入臨床后，不能很好地將理論知識與患者相結(jié)合，對體格檢查所獲得的體征，感到一頭霧水，不能迅速聯(lián)系其臨床意義，臨床診斷思路不甚完善。比如體檢后得到某患者頸靜脈怒張、雙下肢水腫，很多同學(xué)頭腦中沒有第一時間浮現(xiàn)“右心功能衰竭”這一診斷。這些醫(yī)學(xué)生進(jìn)入臨床后往往需要較長的“過渡期”才能逐漸適應(yīng)臨床工作，嚴(yán)重降低了醫(yī)院對醫(yī)學(xué)畢業(yè)生的評價與反饋。為了改變這一局面，在正式進(jìn)入醫(yī)院之前對醫(yī)學(xué)生進(jìn)行臨床思維模擬訓(xùn)練非常必要。

我校針對當(dāng)前學(xué)生不能很好將臨床所獲資料與理論知識想貫通，思維能力欠缺等問題，在全國中醫(yī)院校率先建立臨床實訓(xùn)教學(xué)部門。目的就是強(qiáng)化所學(xué)的知識，構(gòu)建科學(xué)的臨床思維，為此我們采取“以學(xué)生為中心，以問題為導(dǎo)向”的PBL教學(xué)理念，引入臨床路徑，模擬臨床環(huán)境。PBL教學(xué)法有助于培養(yǎng)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題、解決問題、團(tuán)隊協(xié)作以及自學(xué)等多方面能力[6]。要求充分激發(fā)學(xué)生的潛能，發(fā)揮學(xué)生在課堂教學(xué)中的主體作用，給學(xué)生提供探索創(chuàng)造的空間，合理正確地引導(dǎo)學(xué)生，讓學(xué)生通過“自主、探究、合作”的學(xué)習(xí)方式，促進(jìn)學(xué)生自由全面的發(fā)展[7]。拋棄原來傳統(tǒng)的“只練手法不談意義”的診斷學(xué)實驗課模式，在學(xué)習(xí)完診斷學(xué)課程之后的下一個學(xué)期專門開設(shè)培養(yǎng)臨床診斷思維能力的診斷學(xué)實訓(xùn)課，采用病例分析，讓學(xué)生在所設(shè)的臨床環(huán)境中進(jìn)行體格檢查。要求學(xué)生對標(biāo)準(zhǔn)化病人進(jìn)行系統(tǒng)問診、體格檢查，之后還要討論對該患者進(jìn)行哪些針對性體格檢查？為什么？該患者的哪些體檢項目有可能出現(xiàn)異常？說明什么臨床意義？通過臨床常見病例的反復(fù)訓(xùn)練，絕大多數(shù)同學(xué)提高了學(xué)習(xí)體格檢查的興趣，并且對物理診斷理解的更加深刻。這不僅僅提高了操作技能，更使醫(yī)學(xué)生認(rèn)識到體格檢查在臨床的重要性以及體征在診斷疾病中的價值和意義。以PBL為理念引入臨床情景教學(xué)法在診斷學(xué)實訓(xùn)課教學(xué)中的運用有利于激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，可顯著提高教學(xué)效果，對醫(yī)學(xué)生分析問題和解決問題的能力亦有顯著提升[8]。

2.3改變實驗課的考核方式 目前大多數(shù)中醫(yī)院校西醫(yī)診斷學(xué)只有一次期末考試（即學(xué)期末的卷面考試），實驗課只是作為整個診斷學(xué)課程的一部分來對待（且在最終的總評中所占權(quán)重較低），即使體格檢查等操作能力欠佳的學(xué)生，只要最終的期末試卷考好了，最后仍然可以獲得較好的總評成績。因此很多中醫(yī)院校的學(xué)生并未對體格檢查引起足夠的重視，往往在實驗課中以“差不多”為標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)重影響了體格檢查技能操作水平的提升。

為了改變這一現(xiàn)狀，樹立診斷學(xué)理論與技能實踐并重的指導(dǎo)思想，在牢固掌握理論知識的基礎(chǔ)上，突出實踐能力的培養(yǎng)[9]。讓同學(xué)們對診斷學(xué)實驗課尤其體格檢查有進(jìn)一步的重視，進(jìn)行了診斷學(xué)考核方式的改變，即理論課和實驗課單獨核算成績，實驗課也需要有其獨立的平時成績和期末考核，這樣大大提高了實驗課在整個課程體系中的重要性，督促學(xué)生拿出更多的精力、時間來練習(xí)各項診斷學(xué)操作，提高技能水平。

2.4強(qiáng)化體格檢查的重要性 雖然包括實驗室檢驗、影像、基因技術(shù)等在內(nèi)的醫(yī)學(xué)診斷技術(shù)發(fā)展速度可謂日新月異，而體格檢查依然是醫(yī)療工作中最基本、簡單、有效的診斷方法。牢固的查體診斷基本功對于醫(yī)學(xué)生的重要性不言而喻[10]。很多典型的疾病通過醫(yī)生系統(tǒng)問診和體格檢查大多都可得到初步診斷或者為診斷指明正確方向。正確診斷是科學(xué)治療的保障和前提，體格檢查是獲取患者異常征象的根本途徑，是臨床醫(yī)生必須要修煉的基本功。如無任何不適癥狀的青年在體檢時醫(yī)生聞及胸骨左緣第二肋間有連續(xù)性機(jī)器樣雜音，醫(yī)生基本可以確定其為“動脈導(dǎo)管未閉”的先天性心臟病患者，扎實的臨床查體能力可以盡量避免誤診和漏診的發(fā)生。在臨床教學(xué)中教師的言傳身教是在中醫(yī)大學(xué)生心中確立體格檢查重要地位的良好方式。

3　結(jié)語

教師在日常教學(xué)中一方面要潛移默化的樹立體格檢查的重要性，強(qiáng)調(diào)規(guī)范、精準(zhǔn)的查體診斷可以使醫(yī)生終生受益；另一方面要不斷改進(jìn)體格檢查的教學(xué)模式，新穎的授課方式不僅增加了學(xué)生參與學(xué)習(xí)的積極性，而且提高了對理論知識的理解能力[11]。進(jìn)而可以提高學(xué)生的臨床操作水平以及異常體征的臨床分析能力，為學(xué)生將來進(jìn)入臨床打下堅實的基礎(chǔ)，這也是我們醫(yī)學(xué)教育工作者不可推卸的責(zé)任。

[1]滕藝萍，付撫東，孫國高，等.診斷學(xué)基礎(chǔ)實訓(xùn)教學(xué)資源庫的建立與應(yīng)用[J].衛(wèi)生職業(yè)教育，2017，35(13):21-22.

[2]高進(jìn)，李蔚，張媛，等.診斷學(xué)教學(xué)評價的調(diào)查研究[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2007(2):65-66.

[3]孫惠萍，徐新絹，匡正宇，等.畢業(yè)技能考試引發(fā)的思考[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2007(9):58-59.

[4]魏瀟，肖驊，羅素新，等.心臟體格檢查臨床教學(xué)現(xiàn)狀及改進(jìn)[J].中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2015，7(2):15-16.

[5]王銀娜，曾靜波，陳萍，等.提高物理診斷學(xué)實習(xí)課教學(xué)質(zhì)量的實踐和體會[J].繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2014，28（11）：79-81.

[6]劉愛群，葛蓮英，劉立義，等.PBL教學(xué)模式在物理診斷學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用[J].基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育，2014，16(5):382-385.

[7]邱曉霞.加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生人文素質(zhì)教育的必要性及方法探討[J].醫(yī)學(xué)信息，2009，22（8）:757-759.

[8]黨惠兵.情景教學(xué)法在診斷學(xué)實訓(xùn)教學(xué)中作用的探討[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2016，14(7):24-25.

[9]張東偉，楊長青.淺談物理診斷學(xué)教學(xué)改革的探索與實踐[J].衛(wèi)生職業(yè)教育，2016，34(16):43-44.

[10]許杰州，吳麗萍，吳凡，等.臨床基本技能課程中有關(guān)物理診斷學(xué)的教學(xué)改革[J].中華醫(yī)學(xué)教育雜志，2011，31（5）:675-676，711.

[11]張麗娜，李垠含，任平，等.中醫(yī)院校西醫(yī)診斷學(xué)實訓(xùn)教學(xué)模式[J].實用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2016，30(10):121-123.