黎崇裕 劉志龍

（珠海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院名醫(yī)工作室，廣東 珠海 519000）

劉志龍（1963—），男，醫(yī)學(xué)博士，教授、主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，全國第六批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師、廣東省名中醫(yī)，兼任世界中醫(yī)藥學(xué)會聯(lián)合會糖尿病專業(yè)委員會常委，廣東省中醫(yī)藥學(xué)會常務(wù)理事，廣東省中醫(yī)藥學(xué)會經(jīng)方臨床研究專業(yè)委員會主任委員，廣東省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會糖尿病專業(yè)委員會副主任委員，珠海市中醫(yī)藥學(xué)會會長。從事中醫(yī)臨床工作30年，治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，學(xué)驗俱豐。筆者跟隨劉老師學(xué)習(xí)多年，現(xiàn)將其臨證特色粗淺歸納如下。

1 重視經(jīng)方 善抓 “證眼”

《左傳·哀公十七年》云：“諸侯盟，誰執(zhí)牛耳？”劉志龍教授亦云：“用經(jīng)方，誰執(zhí)牛耳？——無它，唯‘證眼’爾！”劉志龍教授認(rèn)為，抓住“證眼”乃經(jīng)方臨床活用的最基本要素，可居經(jīng)方活用的領(lǐng)導(dǎo)地位，可使經(jīng)方深入淺出地運(yùn)用于臨床，使用者亦可達(dá)見微知著之境；抓住“證眼”，即掌握經(jīng)方方證的證候特征，只要證候特征與經(jīng)方方證相符，處方便可信手拈來，可不受后世創(chuàng)立的諸種辨證方法的限制。這是用好經(jīng)方的一條捷徑。

證眼的“眼”有眼目之意，此眼目乃畫龍點睛之筆，“證眼”大部分可以用方證的主證概括，但不完全等同于方證的主證，因為仲景所描述的特征性證候，有時往往并不在主證范圍之內(nèi)。以小柴胡湯為例，小柴胡湯的證眼是什么呢？

先看看小柴胡湯的“方證”?！秱摗返?6條：“傷寒五六日，中風(fēng)，往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之。”涉及的主要癥狀有“寒熱往來，胸脅滿悶，默默不欲飲食，煩躁易怒，喜嘔，口苦，咽干，目眩，口渴，咳，心下悸，腹?jié)M，小便不利；舌苔薄白，脈弦細(xì)或數(shù)，或脈沉緊”，有人歸納為少陽病八大證：往來寒熱、胸脅苦滿、心煩喜嘔、默默不欲飲食、口苦、咽干、目眩、脈弦。

而劉志龍教授在其編著的《100首經(jīng)方方證要點》中提煉小柴胡湯的證眼為：“寒熱往來，胸脅苦滿，心煩喜嘔”[1]。同樣地，劉志龍教授認(rèn)為其他方劑的“證眼”亦可歸納，如：麻黃湯的證眼：無汗、脈浮緊；桂枝湯的證眼：自汗、脈浮緩；柴胡桂枝干姜湯的證眼為：口苦、便溏、肝氣不舒（肝區(qū)不適、脅痛、情緒不佳）；半夏瀉心湯的證眼為：上嘔、中痞、下利；葛根湯證眼為：無汗、項背強(qiáng)幾幾；五苓散證眼為：口渴、小便不利。

《傷寒論》第101條：“傷寒中風(fēng)，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具。凡柴胡湯病證而下之，若柴胡證不罷者，復(fù)與柴胡湯，必蒸蒸而振，卻復(fù)發(fā)熱汗出而解?！币颉坝胁窈C，但見一證便是，不必悉具”，所以臨床上，小柴胡湯的證眼除了“寒熱往來，胸脅苦滿，心煩喜嘔”之外，劉志龍教授認(rèn)為脈弦也是證眼，休作有時也是證眼。而且劉志龍教授特別強(qiáng)調(diào)：“但見一證便是，不必悉具”不僅適用于小柴胡湯證，也適用于所有的經(jīng)方方證，有是證眼便用其方。

2 擅用經(jīng)方 不避時方

劉志龍教授在2000年以前用方以時方為主，2000年后受黃煌教授的影響，開始注重以經(jīng)方為主。如受《傷寒論·辨厥陰病脈證并治》：“手足厥寒，脈細(xì)欲絕者，當(dāng)歸四逆湯主之”這一條文的啟發(fā)，他用當(dāng)歸四逆湯治療糖尿病周圍神經(jīng)病變，通過觀察發(fā)現(xiàn)當(dāng)歸四逆湯能增強(qiáng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度，改善臨床癥狀，優(yōu)于單純西藥治療[2]。但在運(yùn)用經(jīng)方的同時，并不避時方，如運(yùn)用翻白草治療糖尿病，運(yùn)用藥茶治療糖尿病，活用張錫純的玉液湯治療糖尿病屬氣陰兩虛者，把蠶繭、蜂房等作為糖尿病患者的免疫調(diào)節(jié)劑等，都取得了良好的效果。

案 楊某，男，71歲，患者檢查發(fā)現(xiàn)2型糖尿病3年，用西藥控制不理想，餐后血糖最高16.7 mmol/L，空腹血糖7.4 mmol/L，服用二甲雙胍后頭暈。于2014年3月11日慕名來診，一直于劉志龍教授處用中藥調(diào)理，后血糖逐漸降低，至2014年7月1日第7次復(fù)診時空腹血糖6.7 mmol/L，餐后血糖未測?，F(xiàn)夜尿2次，小便淡黃，多飲，乏力汗多，出汗后稍有惡風(fēng)，牙齦腫痛；矢氣多，稍有腹脹，大便正常；舌質(zhì)淡胖有齒痕、苔薄白，脈沉弦。

西醫(yī)診斷：2型糖尿病；中醫(yī)診斷：脾癉；辨證：脾腎陽虛，氣虛表弱；治法：補(bǔ)腎健脾，益氣固表；方用真武湯合四君子湯、桂枝湯化裁。

處方：炮附片（先煎）20 g，白術(shù)20 g，蒼術(shù)30 g，茯苓15 g，白芍15 g，生姜10 g，黨參15 g，炙甘草5 g，桂枝10 g，大棗15 g，露蜂房15 g，葛根100 g，山藥30 g，厚樸15 g，陳皮10 g。水煎服，每日1劑，共14劑。

服藥1個月后回訪：患者服藥后血糖平穩(wěn)，諸癥明顯減輕。

按：此患者雖多飲、牙齦腫痛，但無舌紅少津，反見舌質(zhì)淡胖有齒痕苔薄白、脈沉弦之象，故而劉志龍教授辨證為陰證，乃屬脾腎陽虛，氣虛表弱。腎陽虛則夜尿頻繁，舌質(zhì)淡胖，脈沉弦；脾虛則矢氣多，稍有腹脹，舌有齒痕苔薄白；氣虛表弱則汗多，出汗后稍有惡風(fēng)，多飲，牙齦腫痛、飲多乃因陽虛，虛熱上浮所致，故而方用真武湯合四君子湯、桂枝湯化裁，共奏補(bǔ)腎健脾、益氣固表之功，加蜂房補(bǔ)陽而清熱解毒，兼治牙齦腫痛之標(biāo)；用葛根、山藥健脾生津止渴治其飲多， 《神農(nóng)本草經(jīng)》云葛根 “主消渴”，劉志龍教授常用葛根治療糖尿病之口渴多飲者，量常在30～100 g，因嶺南地區(qū)葛根是民眾煲湯藥材，日常用一兩斤乃常有之事，故而量大而安全，另加厚樸、陳皮行氣之品，促進(jìn)胰島素的分泌，發(fā)揮其應(yīng)有的降糖之用[3]。

劉志龍教授認(rèn)為時方辨證與經(jīng)方辨證有明顯的區(qū)別：時方辨證是把一個病分成若干個證型，需要臨床醫(yī)生經(jīng)過抽絲剝繭，把患者的臨床表現(xiàn)歸納成為某一類證型，辨清楚證型后才能確定相應(yīng)的治法，而后才會有相應(yīng)的選方，然而此時選方是可以多選的，并非是唯一的答案。而經(jīng)方辨證則是辨別一個個方證，在臨床上只要把患者的癥狀和方證進(jìn)行準(zhǔn)確的對應(yīng)，或遵仲景原文或抓主證，這個方就出來了，不需要像時方辨證一樣需要一個繁雜的辨證分析過程，經(jīng)方辨證簡便高效。當(dāng)然時方里面亦有方證明確者，如溫膽湯、逍遙散、五積散等，因此劉志龍教授臨證雖然善用經(jīng)方，但同時也不避時方，常經(jīng)方時方合用而獲佳效。

3 闡明藥勢 直達(dá)病所

病有病勢，藥亦有藥勢，臨床通過辨證論治后最終還需落實到處方，但是方中之藥如不明藥勢方向之所在，則方對，藥不合，療效亦不佳，時見中醫(yī)名宿增減一味或某位藥加減劑量，同樣之方可從不效達(dá)高效之功，這便是藥勢之功。如肉桂，劉志龍教授認(rèn)為如一位老人，穩(wěn)重厚實，藥力直趨下焦，可引火下行，溫腎中元陽，使上浮之龍潛歸腎水，故臨床見咽喉腫痛，只要是虛火所致者，不避“桂枝下咽，陽盛則斃”的說法，依舊使用肉桂并取得良好效果；桂枝如一位年輕小伙子，活力四射，善走肌表，溫分肉，可達(dá)解表祛寒之功。

案 劉某，女，37歲，2016年6月14日初診。

患者自訴頭痛兩年余。兩年多前，患者在加拿大生小孩后沒有像國內(nèi)產(chǎn)婦一樣坐月子，反而是產(chǎn)后食用冰凍之品，此后患者一直出現(xiàn)頭痛至今。這次回國慕名前來劉志龍老師處就診?；颊咝误w中等，面色偏青暗，其頭痛集中在巔頂部位且呈跳躍性、游走性疼痛，手足不溫，無口干口苦，小便正常，大便偏稀，舌淡苔黃白潤，脈細(xì)弦。

辨為厥陰頭痛，頭痛乃因血虛肝寒所致，處方用吳茱萸湯合當(dāng)歸四逆湯化裁：吳茱萸10 g，潞黨參10 g，生姜片10 g，大紅棗10 g，全當(dāng)歸10 g，桂枝尖10 g，北細(xì)辛10 g，杭白芍30 g，白通草10 g，炙甘草10 g，正川芎15 g。7劑，水煎服，日1劑。

2016年6月21日二診：患者就診時喜笑顏開，說兩年之病一周而愈，自己都覺得有點不太相信，現(xiàn)頭痛已除，疲倦乏力，汗多不惡寒，大便偏稀，舌淡苔黃白潤，脈弦。產(chǎn)后氣血不足，此時血虛已復(fù)，氣虛露出端倪，故而改用補(bǔ)中益氣湯加浮小麥調(diào)理善后。

按： 《難經(jīng)》曰： “三陽經(jīng)受風(fēng)寒，伏留而不去，則名厥頭痛?！贝四搜匀栔?jīng)上于頭，因而頭痛多屬三陽經(jīng)。然而陰病亦有頭痛乎？太陰少陰二經(jīng)之脈，皆上至頸胸中而還，不上循頭。惟厥陰之脈，循喉嚨之后，上入頏顙，連目上出額，與督脈會于巔，病亦有頭痛。因而，劉志龍老師以產(chǎn)后頭痛位置為巔頂處、手足不溫、脈細(xì)弦為證候要素，辨為吳茱萸湯合當(dāng)歸四逆湯方證，用此合方化裁而得效[4]，王好古云： “沖脈為病，逆氣里急，宜以 （吳茱萸）主之?！惫手倬皡擒镙菧?、當(dāng)歸四逆湯方治厥陰病溫脾胃，皆用此也?！侗窘?jīng)逢源》曰： “吳茱萸氣味俱厚，陽中之陰。其性好上者，以其辛也；又善降逆氣者，以味厚也”，故而此案劉志龍教授借吳茱萸之藥勢上達(dá)巔頂且降逆氣里急而獲良效。

4 擅長守法 靈活變方

中醫(yī)省疾問病，善于講究謀略，古人云：“治病如對仗，用藥如用兵”。浩瀚的中醫(yī)古籍中，蘊(yùn)涵著豐富的治療韜略，它是中國古代醫(yī)家治病療疾的經(jīng)驗結(jié)晶[5]。

“病來如山倒，病去如抽絲”，中醫(yī)療疾有“治急性病要有膽有識，治慢性病要有方有守”的提法，誠如岳美中先生所說：“一些慢性病，都是由漸而來，非一朝一夕之故，其形成往往是由微杳的不顯露的量變而到達(dá)質(zhì)變，則其消失也需要經(jīng)過量變才能達(dá)到質(zhì)變。一個對癥藥方，初投時或無任何效驗可見，若醫(yī)生無定見，再加上病人要求速效，則必至改弦易轍。但這還不會有大妨害。最怕的是，藥已有效，就是還未顯露出來，正在潛移默化的量變階段中，它的前進(jìn)，好像兒童學(xué)步，屢起屢仆，屢仆屢起，無待扶持，方始成行。倘一中止藥方，或另易它方，那將如患者東行向愈的光明前途，反而強(qiáng)扭之使西，不僅走向黑暗，前功盡棄，還恐怕枝節(jié)橫生，造成另外一種疾病”[2]。

2型糖尿病是慢性病，形成是一個緩慢的過程，其診療也非一朝一夕之功，所以在劉志龍教授的專家門診，首次接診的2型糖尿病患者都會明確告知“糖尿病減灶之計”。

“減灶之計”源自《史記·孫子吳起列傳》，戰(zhàn)國時期，韓國受到魏國的攻擊向齊國求救，齊王派田忌為大將，孫臏為軍師，率軍進(jìn)攻魏國都城大梁。魏軍主帥龐涓急忙撤軍救援。孫臏深知師兄龐涓狂妄自大，建議田忌采用減灶計（使齊軍入魏地為十萬灶，明日為五萬灶，又明日為三萬灶）麻痹魏軍。龐涓輕敵，進(jìn)入孫臏的包圍圈被逼自殺?！疤悄虿p灶之計”則以1年為1個療程，最初3個月每天1劑藥，如果病情穩(wěn)定，血糖逐漸下降，則減為3個月每2天1劑藥，然后逐漸變?yōu)?個月每3天1劑藥，3個月每7天1劑藥，直至徹底停藥為止。中藥難聞難喝，使得很多2型糖尿病患者對此有一定的抗拒心理，此“糖尿病減灶之計”可以讓2型糖尿病患者充滿期待，期待不用每天喝中藥，期待可以徹底停藥，無形中提高了依從性，體現(xiàn)了中醫(yī)臨床醫(yī)生的“進(jìn)與病謀，退與心謀”的藝術(shù)[7]。

案 李某某，男，53歲，2016年1月5日初診。

主訴：發(fā)現(xiàn)糖尿病7個月。去年6月份體檢發(fā)現(xiàn)糖尿病，現(xiàn)口服鹽酸二甲雙胍片（1天3次，1次0.5 g） 控制血糖，血糖控制不穩(wěn)定，近期餐后2小時血糖波動在8.4～16.3 mmol/L，空腹血糖波動在6.2～6.8 mmol/L，另口服苯磺酸氨氯地平片（1天2次，1次5 mg） 以及酒石酸美托洛爾片（1天2次，1次25 mg） 控制血壓，血壓控制穩(wěn)定。現(xiàn)疲倦乏力，大便不成形，夜間咽部有痰，喜抽煙喝酒，舌淡苔黃厚膩，脈弦滑。無藥物以及食物過敏史。抽血檢查顯示餐后2小時血糖13.76 mmol/L，糖化血紅蛋白5.5%。

診斷：脾癉（氣陰兩虛型），治當(dāng)益氣健脾，固腎滋陰。方用玉液湯化裁：生黃芪30 g，懷山藥50 g，雞內(nèi)金15 g，粉葛根100 g，生蒼術(shù)30 g，醋烏梅30 g，炮附片10 g，川黃連10 g，上肉桂5 g，淡干姜6 g，西洋參15 g。14劑，每日1劑，水煎服，分2次溫服。

以此方為主隨癥加減，至2016年6月14日復(fù)診，已停用降糖的西藥，中藥2天服用1劑，患者對此結(jié)果較為滿意。

按：玉液湯是劉志龍老師臨床治療糖尿病的一張常用方，多用于苔黃，脈弦滑或弦數(shù)的糖尿病患者，對于改善癥狀有非常明顯的效果，而且劉志龍老師臨床常結(jié)合六經(jīng)辨證來合方，如有太陽病證則合桂枝湯，有陽明病證則合白虎加人參湯，有少陽病證則合小柴胡湯，有太陰病證則合附子理中湯，有少陰病證則合真武湯，有厥陰病證則合烏梅丸，不受后世三消的限制，而是臨床根據(jù)舌脈以及癥狀消息化裁之[8]。