太來提·臺萬古 伊力哈木江·克尤木 張明明 木拉提·阿布都熱合曼 艾力夏提·阿里甫

冠心病是持續(xù)危害人類健康的最常見的心臟疾病，而冠狀動脈旁路移植（CABG）是治療多支病變冠心病的最有效辦法[1]。他汀類作為降低冠心病患者血脂的藥物，已經(jīng)發(fā)現(xiàn)其除了降脂外的其他有益作用，如降低炎癥反應、院內(nèi)死亡率、術后房顫以及CABG術后腎替代治療發(fā)生率等[2]。因此，最近冠狀動脈血運重建圍手術期他汀類藥物治療吸引了大量研究者的目光。納入了2501例曾接受PCI后長期口服他汀類的患者接受CABG術的研究表明，他汀類可明顯改善CABG術的療效[3]。然而，術前短期口服他汀類能否改善接受CABG術患者的預后仍是個未知數(shù)。本研究對9項包含895例患者的隨機對照試驗進行Meta分析，以便為明確術前他汀類治療對CABG術后的療效提供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

1.1.1 研究類型 隨機對照試驗（RCT）。

1.1.2 研究對象 隨機對照試驗（RCT）既往無他汀類口服史的需要接受CABG治療的冠心病患者，術前隨機接受他汀類或安慰劑治療。

1.1.3 排除標準 ①非中、英文文獻；②無法獲得全文的文獻；③有長期口服他汀類史者；④同期行其他心臟手術者。

1.1.4 干預措施 他汀組在接受常規(guī)CABG（停跳或不停跳）術之前口服他汀類藥物（劑量、類型、時間均不限），對照組接受常規(guī)CABG術之前口服安慰劑。

1.1.5 結局指標 術后房顫發(fā)生率、術后機械通氣時間、重癥監(jiān)護時間、住院天數(shù)以及心腦血管事件發(fā)生率（心肌梗死、腦卒中及死亡）。

1.2 檢索策略 計算機檢索 PubMed、EMbase、Web of science、the cohrance library、CNKI和Wanfang Date數(shù)據(jù)庫發(fā)表的關于CABG聯(lián)合BMSC治療缺血性心臟病RCT，外文文獻僅限英文，時限為建庫至2017年5月。檢索詞匯采用自由詞組與主題詞相結合進行，并手工檢索納入文獻的參考文獻、補充相關文獻。中文檢索包括：“冠狀動脈旁路移植術”“冠狀動脈搭橋術”“他汀類”“羥甲基戊二酰輔酶A還原酶抑制劑”“阿托伐他汀”“瑞舒伐他汀”“普伐他汀”“辛伐他汀”“氟伐他汀”等。

英文檢索詞：“coronary artery bypass graft”“coronary artery bypass surgery”“CABG”“statin or HMG-CoA reductase inhibitor”“atorvastatin”“rosuvastatin”“pravastatin”“simvastatin”“fluvastatin”。具體檢索策略見圖1。

圖1 Pubmed檢索策略

1.3 文獻篩選、資料提取和偏倚風險評價 由兩位評價員獨立篩選文獻、提取資料并評估核對，若意見不一致，則咨詢第三方協(xié)助，缺乏的資料則通過郵箱聯(lián)系作者予以補充。從每一篇篩選出的文章中提取以下內(nèi)容：文章題目、第一作者、發(fā)表地區(qū)及時間，兩組研究對象的年齡、女性比例、樣本含量隨訪時間，口服他汀類型、劑量、時間，術后房顫發(fā)生率、機械通氣時間、重癥監(jiān)護時間、住院天數(shù)、心腦血管事件（包括心肌梗死、腦卒中和任何原因導致的院內(nèi)死亡）等。采用Cohrance手冊5.1.0針對RCT的偏倚風險評價工具評價所納入的研究的偏倚風險。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用 Revman 5.3軟件進行Meta分析。計數(shù)資料采用比值比（OR）為效應指標計量資料采用均數(shù)差（MD）為效應指標，各效應值均給出其點估計值和95%置信區(qū)間（CI）。在納入分析的研究中，若P值＞0.1且I2＜50%，表示無異質性，使用固定效應模式；反之，P值＜0.1，I2＞50%，表示存在異質性，使用隨機效應模型。如果臨床或方法上存在異質性，使用亞組分析或敏感性分析。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 初檢共得到309篇文獻，剔除重復文獻162篇，經(jīng)閱讀題目及摘要后剔除回歸性研究、動物實驗、不相干研究共116篇。經(jīng)閱讀全文后剔除22篇，其中18篇是非隨機對照、1篇是尚未完成的研究、2篇的試驗組與對照組均為他汀類、1篇的數(shù)據(jù)不完整。最終將9篇RCT[4-12]文獻納入研究。見圖2。

2.2 納入研究的基本特征及偏倚風險評價 共納入了包括895例患者的9項研究[4-12]。其中他汀組464例，平均年齡為64.12歲，女性比例為32.23%；安慰劑組431例，平均年齡為64.25歲，女性比例為31.21%。具體見表1。偏倚風險見表2。

圖2 文獻篩選流程及結果

表1 納入研究的基本特征

2.3 Meta分析結果

2.3.1 術后房顫發(fā)生率 共納入8個研究[4-12]。固定效應模式Meta分析結果提示，CABG術前口服他汀類較口服安慰組可降低術后房顫發(fā)生率（OR= 0.43，95%CI 0.30～0.62，P＜0.01），見圖3。

圖3 他汀對CABG術后房顫發(fā)生率的Meta分析

2.3.2 術后機械通氣時間 共納入3篇文獻[4,5,10]。固定效應模式Meta分析結果顯示，與安慰劑組相比，他汀類組可縮短CABG術后機械通氣時間（MD=-1.64，95%CI-2.90～-0.38，P=0.01），見圖4。

圖4 他汀對CABG術后機械通氣時間的Meta分析

2.3.3 術后住院天數(shù) 共納入6個研究[4-9]。固定效應模式Meta分析結果提示，他汀組的術后住院天數(shù)較安慰劑組少（MD=-0.59，95%CI-0.82～-0.35，P＜0.01），見圖5。

圖5 他汀對CABG術后住院天數(shù)的Meta分析

2.3.4 術后重癥監(jiān)護時間 共納入5個研究[4-7,9]。固定效應模式Meta分析結果提示，他汀組與安慰劑組在術后重癥監(jiān)護時間方面未見統(tǒng)計學差異（MD=-2.26，95%CI-4.78～0.27，P=0.08），見圖6。

表2 納入研究的偏倚風險評價

圖6 他汀對CABG術后重癥監(jiān)護時間的Meta分析

2.3.5 心腦血管事件 共納入5篇文獻[4-6,10,12]。固定效應模式Meta分析結果顯示，CABG術前口服他汀類藥物較安慰劑可明顯降低術后心腦血管事件的發(fā)生率（MD=0.35，95%CI 0.17～-0.70，P=0.003），見圖7。

圖7 他汀對CABG術后發(fā)生心腦血管事件的Meta分析

3 討論

隨著對他汀類藥物的廣泛研究，我們對其生物多效性的理解在不斷地加深。Hu等[13]認為，他汀類藥物有降脂、抗炎、抗氧化、改善內(nèi)皮功能等綜合作用，可以延緩動脈粥樣硬化的進展，從而減少在冠脈血管重建術后主要不良事件的發(fā)生率。Heeschen等[14]發(fā)現(xiàn)，急性冠脈綜合征患者在接受持續(xù)的他汀治療后，其30 d內(nèi)的心血管事件發(fā)生率明顯降低而未接受他汀類治療的則心血管事件發(fā)生率升高

包括9項RCT的研究結果也提示，CABG術前接受他汀類治療可降低術后房顫和心腦血管事件發(fā)生率，并且縮短機械通氣時間和住院天數(shù)。這與Wang等[15]，Elgendy等[16]、Bin等[17]、Zheng等[18]的研究結果一致，進一步證實了術前他汀類藥物在CABG中的有益作用，并強有力地支持他汀類藥物在除了治療高血脂以外的臨床應用。

術前他汀類治療如何改善CABG術的預后確切機制尚不清楚。雖然提出了幾種假說來解釋他汀類對心臟功能的影響，如穩(wěn)定易損斑塊、減輕內(nèi)皮功能障礙、減少血小板的反應、抑制中性粒細胞[19]最近的研究還表明，他汀類可以調節(jié)急性冠脈綜合征的幾個關鍵病理因素的活性和代謝，其中包括內(nèi)皮一氧化氮、內(nèi)皮素、金屬蛋白酶和纖溶酶原激活劑抑制劑。此外，他汀類通過氧化低密度脂蛋白減少一氧化氮合成酶的抑制來刺激一氧化氮的生成從而穩(wěn)定冠狀動脈內(nèi)皮功能[20,21]。因此，他汀類可以通過非降血脂作用來保護心臟功能。

總之，需行CABG的患者術前接受他汀類治療可以通過降低術后發(fā)生房顫及心腦血管事件發(fā)生率并縮短機械通氣時間和住院天數(shù)來獲益。本研究存在以下不足：①納入研究的他汀類的廠家不同受試者人種不同；②納入文獻數(shù)量較少，納入人數(shù)較少；③納入的文獻未對患者搭橋術后的遠期預后進行報道。故本研究結論尚需大規(guī)模、多中心研究去論證。

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