2017年1月9日，國務院醫(yī)改辦、國家衛(wèi)生計生委等 8部委聯(lián)合發(fā)布了《關于在公立醫(yī)療機構藥品采購中推行“兩票制”的實施意見（試行）》[1]，將“兩票制”界定為：藥品生產企業(yè)到流通企業(yè)開一次發(fā)票，流通企業(yè)到醫(yī)療衛(wèi)生機構開一次發(fā)票。藥品生產企業(yè)或科工貿一體化的集團型企業(yè)設立的僅銷售本企業(yè)（集團）藥品的全資或控股商業(yè)公司（全國僅限1家商業(yè)公司）、境外藥品國內總代理（全國僅限 1家國內總代理）可視同生產企業(yè)。藥品流通集團型企業(yè)內部向全資（控股）子公司或全資（控股）子公司之間調撥藥品可不視為一票，但最多允許開一次發(fā)票。重慶市2016年12月31日起啟動實施“兩票制”。2017年5月31日前為過渡期，2017年6月1日起，全市所有公立醫(yī)療機構正式全面實施“兩票制”[2]?！皟善敝啤钡耐菩惺菫榱艘?guī)范藥品流通秩序、壓縮流通環(huán)節(jié)、提高行業(yè)集中度、降低監(jiān)管難度、保障用藥安全。本研究通過查閱相關文獻及對重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院（以下簡稱“我院”）“兩票制”實施過程的考察和調研，對“兩票制”政策在醫(yī)療機構的實施效果及存在的問題進行系統(tǒng)整理、歸納和分析，并提出針對性的建議，為進一步推動和完善“兩票制”在醫(yī)療機構的實施提供有益的參考。

1 醫(yī)療機構推行“兩票制”改革的背景

1.1 行業(yè)背景 “兩票制”實施前，藥品生產企業(yè)在銷售藥品時會采取直接銷售和代理銷售的不同模式，由于絕大部分藥品生產企業(yè)不能或不愿意耗費大量的人力和財力自建營銷渠道，代理銷售是藥企的主要銷售方式[3-4]，龐大的藥品市場一方面滋生出大大小小的藥品流通企業(yè)，包括藥品批發(fā)商、配送商、總代理商和各級批發(fā)商（分銷商），使得藥品流通領域呈現(xiàn)出多節(jié)點、多鏈條、多層級的特點，藥品在層層流通環(huán)節(jié)中和各個節(jié)點上不斷加價導致藥品價格高昂；另一方面，許多不具有《藥品經營質量管理規(guī)范》（GSP）等藥品經營資質的小型流通企業(yè)或個人（醫(yī)藥代表），借助對貨源和終端的控制優(yōu)勢，從藥品生產企業(yè)獲得底價代理的機會，通過借用或租用其他藥品經營企業(yè)的《藥品經營許可證》《營業(yè)執(zhí)照》，自行組織貨源銷售給藥品經營、使用單位后，再到經營企業(yè)開具《銷售發(fā)票》和《銷售清單》，以有資質的經營企業(yè)提供的條件經營藥品，也就是所謂的“過票”[3-6]。“過票”的泛濫為藥品流通領域逃稅漏稅、假藥劣藥進入市場、洗錢套現(xiàn)、醫(yī)生回扣等提供了極大的便利[7]。藥品流通領域的這些弊端不但使藥品價格居高不下、物流成本難以壓低、信息資源難以共享，也加大了政府部門的監(jiān)管難度和保證藥品質量的難度。作為“兩票制”的三個主體之一，醫(yī)療機構實施“兩票制”改革勢在必行。

1.2 政策背景 2016年5月1日起，我國開始全面實施“營改增”，從最上游的醫(yī)藥原材料供應商，到最下游的藥品使用機構，各項費用嚴格計入稅控系統(tǒng)，傳統(tǒng)的費用票據抵扣鏈條被堵死[8]，而藥品“零加成”、調整醫(yī)療服務價格等新醫(yī)改配套政策的實施，以及國家各部委、各省市衛(wèi)生計生委先后印發(fā)醫(yī)療機構推行“兩票制”的通知，明確表明了政府部門減少醫(yī)藥衛(wèi)生支出、壓縮藥品價格水分的政策導向。

2 醫(yī)療機構推行“兩票制”改革的實際效果

2.1 藥品供應商（流通企業(yè)）數量減少 在“兩票制”實施前，有一些經營規(guī)模較小、代理品種數量較少的藥品流通企業(yè)為某醫(yī)院提供少數品種藥品的供應；“兩票制”實施后，由于在流通環(huán)節(jié)只能開一次發(fā)票，規(guī)模較大、實力較強的大型流通企業(yè)能夠承擔起原來多個流通節(jié)點的疏通，減少藥品生產企業(yè)和醫(yī)療機構對接的工作量，因而更容易取得藥品生產企業(yè)的合作。但中小型的流通企業(yè)可能在藥品用量小、配送距離遠或分散的地區(qū)具有成本優(yōu)勢。“兩票制”后，我院的藥品供應商（流通企業(yè)）數量減少，而較大型的供應商（流通企業(yè)）代理的藥品品種數比以往明顯增多，說明行業(yè)集中度有所增大。但由于重慶市實施“兩票制”的時間還不長，這一趨勢表現(xiàn)得不明顯。

2.2 藥品追溯清晰化、票據管理規(guī)范化 在“兩票制”實施前，我院對藥品的驗收入庫只需要核對供應商的出庫單（隨貨同行單）、藥品檢驗報告并核對實物即可，對藥品在流通環(huán)節(jié)的具體流向和中轉并不清楚，也不會主動索要供應商進貨各環(huán)節(jié)的票據?！皟善敝啤睂嵤┖螅幤返尿炇杖霂煲篁灻鳌柏?、票、賬”三者一致方可入庫、使用，不僅要向流通企業(yè)索要、驗證發(fā)票，還要求流通企業(yè)出具加蓋其印章的由生產企業(yè)提供的進貨發(fā)票復印件或掃描件電子版（同一批次號的藥品進貨發(fā)票復印件至少提供一次），兩張發(fā)票的生產企業(yè)名稱、批號等相關內容互相印證，作為醫(yī)院支付貨款憑證，納入財務檔案管理。從而使得藥品追溯清晰化、票據管理規(guī)范化。

3 醫(yī)療機構推行“兩票制”改革存在的問題

3.1 供貨周期明顯延長，部分藥品供應不穩(wěn)定 由于流通環(huán)節(jié)減少，藥品供應多元化、多層級的現(xiàn)象消失，藥品流通集團型企業(yè)內部向全資（控股）子公司或全資（控股）子公司之間調撥藥品次數受限，藥品流通企業(yè)備貨不足、庫存有限，大型流通企業(yè)流程繁瑣復雜、效率不足、對市場需求變化反應較慢等原因導致藥品采購不能及時到位，臨床出現(xiàn)缺藥停藥的風險增加，部分藥品供應不穩(wěn)定，給采購計劃和采購周期的制訂造成了很大的困難。流通領域行業(yè)集中度升高后，大型的藥品供應商（流通企業(yè)）存在壟斷風險、議價能力上升，甚至可能以斷貨停供的方式倒逼醫(yī)院提高采購價格。

3.2 票據數量巨大，查驗票據困難，繁瑣費時 “兩票制”實施后，要求“貨、票、賬”三者完全一致方能驗收入庫，較之“兩票制”實施前，票據的查驗核對工作量大大增加，費時費力，人工核對很難保證不出差錯；且部分票據復印件欠清晰，無法審核批號、數量等關鍵信息；有些發(fā)票模糊不清，不能確定其真?zhèn)?。例如一個大型的流通企業(yè)供應來自10個不同藥企的50個藥品，在“兩票制”實施前，只需查驗核對該供應商的出庫單（隨貨同行單）和藥品檢驗報告即可入庫，而“兩票制”實施后，則需查驗核對上述單據外，還需要分別對10個藥品生產企業(yè)各自藥品品種的出庫單、增值稅發(fā)票進行比對，致使工作量大大增加。

3.3 支撐“兩票制”改革的信息化建設相對滯后

3.3.1 重慶藥品交易所的信息化建設 重慶市公立醫(yī)院的藥品集中采購采取分類采購模式，按照部分臨床必需的短缺藥品、日均費用西藥不超過3元、中成藥不超過5元的常用低價藥品、臨床用量大、采購金額高的藥品這三類實行不同的采購模式，全市各級各類公立醫(yī)院（含基層醫(yī)療機構）使用的所有藥品（中藥飲片除外）均統(tǒng)一通過重慶藥品交易所采購。對臨床必需且未在重慶藥品交易所掛網或未集中帶量采購，或者掛網未供貨的短缺藥品，應在重慶藥品交易所備案采購和結算。醫(yī)療保險支付實行限額結算，支付標準或限額的確定，需要參考其他?。▍^(qū)、市）的實際購銷價（中標價）和上一年度重慶藥品交易所成交均價的情況，而這一限額往往偏低，對于價格短期內劇烈波動的部分藥品無法及時有效地調整醫(yī)療保險支付標準，從而導致醫(yī)療機構存在不少價格倒掛的藥品品種，客觀上限制了這些藥品的使用和流通。此外，重慶藥品交易所的信息更新尚未能及時體現(xiàn)“兩票制”實施主體的變動情況，尤其是第一票的信息變更，給醫(yī)院驗證其真?zhèn)卧斐呻y度。如北京賽升藥業(yè)生產的脫氧核苷酸，7月之前藥品交易所平臺生產企業(yè)授權全國代理公司為西藏譽衡（第一票），7月20日后取消授權改為生產企業(yè)自己為第一票，但原始授權依據已經在藥品交易平臺無法查詢，為醫(yī)院驗證一票真?zhèn)卧斐呻y度。

3.3.2 醫(yī)院藥庫（采購部門）的信息化建設 隨著“兩票制”的推行，醫(yī)院藥庫或采購部門的信息化建設越來越重要，醫(yī)院藥庫（采購部門）的信息化改造應達到與藥品交易所無縫對接，實現(xiàn)計劃生成、提交訂單、收貨驗票、掃描入庫全程信息化管理，最大限度減少人為差錯，提高工作效率和“兩票制”的實施效果，但目前醫(yī)院藥庫（采購部門）還不能達到上述要求。

3.3.3 “兩票制”電子監(jiān)管體系的建設 按照重慶市衛(wèi)生計生委的要求，重慶藥品交易所要于2017年5月底前完成藥械交易信息全程追溯體系暨醫(yī)藥智能物流公共信息服務平臺的系統(tǒng)建設，全市各級公立醫(yī)療機構及其藥品配送企業(yè)在該系統(tǒng)內分批實現(xiàn)互聯(lián)互通，實現(xiàn)通過批次號查詢藥品流向信息。但該系統(tǒng)的運行還有待完善，目前僅作為人工審核的輔助手段。

3.4 部分藥品暫未或無法實行“兩票制” 由于藥品供應商（流通企業(yè)）與某些藥品生產企業(yè)之間就開具第一張發(fā)票的問題尚未達成一致，導致部分藥品暫時未能實行“兩票制”；某些急救藥品、短缺藥品由于生產企業(yè)少，全國范圍內供不應求，為了保障臨床用藥的需求，只能依靠醫(yī)療機構之間、流通企業(yè)之間的庫存調撥來滿足，如果按照生產企業(yè)-流通企業(yè)-醫(yī)療機構的單一流向嚴格執(zhí)行“兩票制”，漫長的供貨周期和市場緊缺很容易導致急救藥品、短缺藥品的斷貨。按照國家衛(wèi)生計生委和重慶市衛(wèi)生計生委的文件精神，在發(fā)生自然災害、重大疫情、重大突發(fā)事件和患急（搶）救等特殊情況，需要緊急采購藥品時，可特殊處理。盡管重慶市衛(wèi)生計生委明確短缺藥品品種，由醫(yī)院向市社會保險局申報全年使用量并委托采購，市社會保險局委托重慶藥品交易所實施采購，并監(jiān)督買方、賣方、配送方簽訂三方合同，醫(yī)療保險基金支付結算，但由于臨床實際需求量往往存在較大的波動，醫(yī)療保險集中帶量采購過程中對于全年使用量的估算并不準確，這也是臨床必需的短缺藥品采購在“兩票制”的實施過程中尚未得到妥善解決的原因之一。

4 討論

從“兩票制”在醫(yī)療機構和流通領域的實施效果來看，“兩票制”有效整頓了藥品流通秩序，保障了藥品質量和藥品安全，票據管理和藥品追溯更加清晰規(guī)范，對有關部門的有效監(jiān)管和增加稅收、打擊逃稅漏稅十分有利。但“兩票制”抑制虛高藥價的效應未能得到驗證[9-10]，藥品生產企業(yè)由“低開高返”的底價代理銷售模式，轉變?yōu)椤案唛_高返”的傭金合同銷售模式（CSO）或外包模式[3,5-7]，該現(xiàn)象背后體現(xiàn)的是洗錢套現(xiàn)或支付傭金用以補償銷售人員的交通、產品推廣、拜訪公關等費用和醫(yī)生回扣等營銷成本的客觀事實依然廣泛存在；不同的是，建立營銷渠道的營銷成本、財務稅務的管理風險從流通企業(yè)轉移到了藥品生產企業(yè)[7-8]。說明單純依靠“兩票制”難以降低虛高藥價，還需要新醫(yī)改提高技術勞務價值、切實提高醫(yī)務人員的陽光收入等配套政策的落實共同發(fā)力。

針對“兩票制”改革在我院的實施過程中存在供貨周期延長、藥品供應不穩(wěn)定、票據數量巨大、發(fā)票模糊不清、信息化建設相對滯后、部分藥品難以實行“兩票制”等問題，筆者建議“兩票制”改革應以保障藥品穩(wěn)定供應為重要前提，不宜“一刀切”，對臨床必需的短缺藥品應適當放寬，確保臨床有藥可用、藥庫有藥可存[11]；醫(yī)院藥庫（采購部門）應做好采購周期和采購計劃的管理，合理規(guī)劃、備足貨源，保障藥品供應；藥品生產企業(yè)和流通企業(yè)應協(xié)調一致，積極供貨及配送，有關部門應予以監(jiān)管和督促；盡快建立并完善藥械全程可追溯體系及醫(yī)藥智能物流公共信息服務平臺，實現(xiàn)“兩票制”的電子監(jiān)管和藥品追溯；同時，醫(yī)療機構藥庫（采購部門）應加快信息化建設，實現(xiàn)“計劃、下單、收貨、入庫”等關鍵節(jié)點的自動化和信息化管理，從而克服人工核對票據的諸多困難，為“兩票制”在醫(yī)療機構的順利實施創(chuàng)造條件。