章梅芳 李 戈

(北京科技大學科技史與文化遺產研究院，北京 100083)

民初以降，隨著西醫(yī)理論與實踐影響的逐漸深入，越來越多的知識分子尤其是留學歸國的西醫(yī)師開始呼吁政府推進醫(yī)學科學化和公共衛(wèi)生事業(yè)。其中，北京的丙寅醫(yī)學社著力尤多，其成員將醫(yī)學科學化發(fā)展和公共衛(wèi)生建設的意義從保衛(wèi)個體健康，提升到強國保種、興盛民族的高度。相應地，1928—1937年期間，南京國民政府在發(fā)展西醫(yī)教育、構建獨立的衛(wèi)生行政體系、制定各種衛(wèi)生制度、規(guī)范醫(yī)師群體管理等方面做了大量嘗試和努力。在此背景下，北京的產科醫(yī)療經歷了一次近代化的轉變過程，后因抗日戰(zhàn)爭的全面爆發(fā)而有所停滯，至建國后產科教育與醫(yī)療開始接上這一時期的軌道得到快速發(fā)展。

1 產科理論知識體系的轉換

我國傳統(tǒng)胎產知識萌芽于商周之際，經春秋戰(zhàn)國、秦漢尤其是唐、宋、明時期的發(fā)展，形成了相對完整的辨證論治體系；出現(xiàn)了《胎產書》《婦人嬰兒方》《療婦人產后雜方》《逐月養(yǎng)胎方》《產經》《達生篇》等醫(yī)學文獻。這些典籍為古代的胎產實踐提供了一定的理論基礎[1]。其中，《胎產書》《產經》和《逐月養(yǎng)胎方》均列出女子懷孕后“胎相”的變化及不同月份的養(yǎng)胎方式與禁忌([2]，頁54—69)。這一由孫思邈、巢元方等醫(yī)家總結并提倡的“十月懷胎”模式，通過主要經絡功能來闡述臟腑變化規(guī)律，至宋代陳自明將其奉為正統(tǒng)。該理論將懷孕十月中的每一月視為一個變化周期，從陰到陽，歷經五行；胎兒發(fā)育始于元氣循環(huán)灌注于周身的每一重要經絡，從內在功能到外在軀體表現(xiàn)均影響臟腑系統(tǒng)。顯然，這一理論并不具有現(xiàn)代產科所強調的解剖學基礎([3]，頁91)。它更多地將懷孕看作宇宙創(chuàng)生的過程，與西醫(yī)產科學屬于不同的范式。同時，盡管中醫(yī)典籍中有關于胎產的上述理論知識，但臨床的指導方針往往并不據此而來，而是更加依賴于超自然力和復雜的儀式；加之傳統(tǒng)社會性別觀念的影響，在民間真正實施接生的基本是產婆，偶遇難產情況，產婦家屬才延請懂理論的醫(yī)生做臨床指導([3]，頁86)。簡言之，中國傳統(tǒng)的胎產理論與基于解剖學、生理學、胚胎學等現(xiàn)代科學的西醫(yī)產科存在根本差異，且實際助產人員所接受的中醫(yī)知識有限。北京傳統(tǒng)的胎產實踐亦大致如此，產婆接生的歷史雖然悠久，但民國前鮮有人接受正規(guī)醫(yī)學校教育，多通過跟隨師傅臨床接生，獲得經驗，繼而獨立營業(yè)。某種程度上看，這為西醫(yī)理論通過學校教育進入產科醫(yī)療留下了空間。民初以來，產科知識與技能的傳承開始向學校教育轉變，正是伴隨這一過程，西醫(yī)產科理論與知識以及接受過相關教育的群體開始滲透并逐漸主導北京的產科醫(yī)療。這主要表現(xiàn)在兩個方面：

第一，當時北京的綜合性醫(yī)學校和產科專門學校均開始以培養(yǎng)西醫(yī)人才為主導，其產科教育在基礎階段均以生理學、解剖學和細菌學等西醫(yī)學為重要內容。

民國時期，北京最具代表性的醫(yī)學校當屬國立醫(yī)學專門學校與協(xié)和醫(yī)學院。清末，政府設立京師大學堂醫(yī)學實業(yè)館，已開設物理學和化學等課程，但醫(yī)學傳授內容仍以中醫(yī)知識為主([4]，頁74)。1912年，教育部籌設醫(yī)學專門學校，購買原醫(yī)學實業(yè)館館舍供該校使用，任命湯爾和為校長。湯先后留日、德學習西方醫(yī)學，不主張搞中西合璧，而是要辦一所專門教授西醫(yī)的學校([5]，頁17)。該校課程體系按照西醫(yī)教育的要求設置，包括化學、物理、解剖學(含解剖理論、解剖實習、局部解剖、組織學理論、組織學實習及顯微鏡用法)、生理學、微生物學、病理學(含病理解剖學、病理解剖學實習、病理組織學實習)、外科學(含門診實習、臨床講義、繃帶實習、手術實習等)、耳鼻喉科學、眼科學等課程；其中，產科學與婦人科學課程內容包括產科學理論、婦人科學理論、產科婦人科臨床講義及產科模型實習、門診實習[6]。1915年，該校附設產婆養(yǎng)成所，是為北京近代產科教育的開端[7]。該所招收18—25歲高等小學畢業(yè)或有相當學力的婦女，所習科目除德文、國文等修養(yǎng)課程外，醫(yī)學主要課程有細菌學大意、實用檢查法、繃帶實習、助產學、看護學、解剖學、生理學、藥物學等[8]。

協(xié)和醫(yī)學院的前身——協(xié)和醫(yī)學堂則一開始施行的就是西醫(yī)教育模式，采用西方醫(yī)學校教材。1915年，洛克菲勒基金會接收協(xié)和醫(yī)學堂之后，更是按美國醫(yī)學教育模式推行8年學制。1925年之前，該校開辦了3年預科，開設物理、化學、生物學和生理學等基礎科學課程，后改為從其他大學直接招收學生，協(xié)和醫(yī)學院的學習則分為臨床前期和臨床后期兩個階段。第一階段兩年，主要學習生理學、解剖學、物理學、生化學、病理學、藥理學等基礎理論；后一階段為三年，一面上臨床醫(yī)學課，一面在醫(yī)院接觸病人([9]，頁92)。其中，經協(xié)和醫(yī)學院、北平第一衛(wèi)生區(qū)事務所推動開辦了清河試驗區(qū)，并與宛平縣政府及北平市公安局協(xié)商合辦了產婆訓練班。該班亦以教授西醫(yī)產科知識為主，側重生理學、解剖學和細菌學等西醫(yī)科學基礎，具體課程包括產科生理學、解剖大意、細菌學大意、消毒學及方法概要、臍帶處理方法、臨床設備與手續(xù)、產前及產后護理概要、嬰兒護理法、產科用具與藥物用法([10]，頁149)。

國立第一助產學校是民國時期北京最早的產科專門學校，同樣以現(xiàn)代西醫(yī)學為產科教育基礎。該校的創(chuàng)建人楊崇瑞1917年畢業(yè)于華北協(xié)和女子醫(yī)科大學，1925年留學約翰·霍普金斯大學醫(yī)學院，同時還曾赴歐美多國考察醫(yī)學科研與衛(wèi)生教育情況。1929年，在她的極力呼吁下，北平市建立了國立第一助產學校([11]，頁143—153)。該校的師資隊伍基本由具有西醫(yī)教育背景的人員構成。其中，醫(yī)務主任楊葆俊畢業(yè)于華北協(xié)和女子醫(yī)科大學，講師常樹新、陳桂云、陳碧璽、賈玉榮、田鳳鑾、屈錦琴、湯潤德、周萼芬、葉式欽、于淑安等人則分別畢業(yè)于協(xié)和醫(yī)學院、香港大學醫(yī)學院、齊魯大學醫(yī)學院、上海醫(yī)學院等校，其中有五、六位曾留學歐美[12]。按照楊崇瑞的規(guī)劃，該校的教學設置根據教授對象的不同，分為講習班、本科、速成科三種[13]。以上三種類型的學生均以西醫(yī)產科學為學習內容，相關課程設置包括解剖生理學、護病學、救急法、細菌學、藥物學、驗尿術、產科學、產科病理、婦科學、育嬰學、衛(wèi)生學、皮科簡要、臨癥講義、病室實習、模型實習等[14]。

第二，盡管沒有充足的證據表明這一時期產婆和助產士接受的西醫(yī)產科理論知識有多么系統(tǒng)深入，但當時相關衛(wèi)生機構的人員配置和接生數(shù)據至少表明，上述學校培養(yǎng)的西醫(yī)產科人才已逐漸在北京產科醫(yī)療領域發(fā)揮重要作用。

首先，作為當時北平唯一的婦嬰保健執(zhí)行機關——保嬰事務所的行政領導和醫(yī)務人員大部分畢業(yè)于上述學校。保嬰事務所創(chuàng)辦于1930年，由楊崇瑞擔任首任所長。在她的推動與籌劃之下，該所成為北平婦嬰衛(wèi)生工作的專門管理機構，分別設置了門診處、候診室、嬰兒診療室、孕婦診療室、助產士辦公室等臨床空間，工作職能包括“接生婆及助產士之監(jiān)察”“孕婦嬰兒之檢查”“保嬰問題之研究”“保嬰事務之宣傳”“嬰兒生死之統(tǒng)計”“母職之訓練”六大項([15]，頁503)。顯然，該所在北京產科醫(yī)療領域具有舉足輕重的作用。僅以其1934年的人員編制為例，即可知該機構的具體工作實質上已由接受西醫(yī)產科教育的醫(yī)師和護士所主導。其中，所長和醫(yī)員分別是協(xié)和醫(yī)學院畢業(yè)的沈驥英和唐潤德，具體負責門診、接生、家庭訪視工作的主要是國立第一助產學校和保嬰事務所附設助產士研究班的畢業(yè)生([4]，頁315)。其次，除保嬰事務所外，這一時期北平市負責接待孕婦的門診、接生、家庭訪視等工作的官方機構主要有衛(wèi)生局管轄的第一、二、四衛(wèi)生區(qū)事務所、東郊分診所、市立醫(yī)院分診所的相應部門。這些機構均在保嬰事務所指導下開展工作，其分管人員及助產士大部分亦是國立第一助產學校畢業(yè)生或保嬰事務所旗下的助產士。

再以接生數(shù)據為例，國立第一助產學校及附設產院1929年至1938年10年間接生達33000人次，到產婦家接生13448人次([12]，頁236)。同時，第一、二、四衛(wèi)生區(qū)事務所、東郊分診所、市立醫(yī)院分診所的西醫(yī)師與助產士的接生數(shù)量也逐年提升。1934年7月至1935年6月接生人數(shù)為932人，1935年7月至1936年6月接生人數(shù)為2307人，1936年7月至1937年6月接生人數(shù)為1659人(缺第一、二衛(wèi)生區(qū)事務所數(shù)據)，三年間總接生人數(shù)至少4898人[注]總體數(shù)字根據“保嬰事務所民國23年度接生人數(shù)總計表”“北平市政府衛(wèi)生局附屬各院所婦嬰衛(wèi)生工作年報表(民國24年7月份至25年6月份)”“北平市衛(wèi)生局保嬰事務所民國25年接生人數(shù)統(tǒng)計表”匯總而得。具體參見：王康久主編.北京衛(wèi)生大事記第一卷(補遺)[M]. 北京: 科學技術出版社,1996. 59—60,77—78, 143—144.([16]，頁59—60和77—78和143—144)。當時婦嬰衛(wèi)生最發(fā)達的第一衛(wèi)生區(qū)事務所自1926年至1935年，產婆接生嬰兒的比例已從54.3%下降至36.2%[17]。這些數(shù)據一方面表明西醫(yī)師和助產士的接生率在不斷提高，但同時產婆仍占據較大的比例。盡管如此，亦要注意到這些產婆中的大多數(shù)均為接受過新式產科教育與培訓的人員這一事實。自1913年開始，北京的舊式產婆已開始受到政府較為嚴格的監(jiān)管。1928年南京國民政府頒布了《管理接生婆規(guī)則》，要求各地官署于1931年12月31日開始停止核發(fā)接生婆執(zhí)照[18]。自此，北平透過保嬰事務所、衛(wèi)生區(qū)事務所等機構進一步加強了對本地產婆的培訓和監(jiān)管，未經科學訓練的傳統(tǒng)產婆身份已逐漸被認定為非法，成為警事系統(tǒng)日夜偵緝的對象([10]，頁150)。

2 西醫(yī)產科臨床實踐模式的推行

產科重要之處不僅在于理論知識體系，更在于臨床實踐。西醫(yī)產科的臨床實踐主要包括產前檢查、分娩接生和產后護理三部分。以此觀之，民國時期北京的產科臨床亦發(fā)生了重要轉變。

第一，產前、產后門診與家庭訪視的定期開展。

傳統(tǒng)中醫(yī)胎產理論提供了產前養(yǎng)胎與產后護理的醫(yī)學參考與禁忌。其中，安胎主治病癥包括漏胎、傷胎和因勞損、驚恐造成的各種問題；養(yǎng)胎的藥物與飲食指導主要是提供調血、止血、補血藥方，并羅列各種不宜食用的禽、畜、果、菜和藥物([2]，頁40—47)；產后護理主要是防范血暈和痙病，前者主要采取冷水潑臉、強拉頭發(fā)等以刺激產婦蘇醒等物理療法；后者多用獨活、生姜、桂心等入藥或采取熱敷足底與小腹的辦法來解決；在蓐保健主要處理生殖器損傷及產后虛弱等問題，包括冷敷、熱療、食補和入藥等([2]，頁111—119)。盡管如此，中醫(yī)關于安胎、養(yǎng)胎和產后護理的上述理論指導，并非現(xiàn)代產科學意義上的定期檢查。事實上，除非發(fā)生漏胎或產后大出血等特殊情況，一般家庭并不會延請醫(yī)生或產婆來做治療或檢查，老北京的接生習俗即表明了這一點。凡請產婆收生者，“通例約在產婦臨蓐前三四星期，謂之認門，……，至臨蓐時，再請其來家接生?！?[16]，頁401—402)時評曾感嘆，一般孕婦大多經過舊式接生婆“認門”一次就已感到滿足([10]，頁145)。至于產后，產婆的最大作用則是主持“洗三”儀式，其意義主要不在于為產婦提供醫(yī)療照護，而在于幫助嬰兒盡快確立在親屬網絡中的位置([10]，頁132)。

現(xiàn)代產科學意義上的產前檢查是通過對于孕婦和胎兒的定期檢查與監(jiān)護，為其提供一系列的醫(yī)療建議與措施，主要內容包括詢問病史、推算預產期及身體檢查(包括身高、體重、血壓、血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖、宮高、腹圍、胎心音聽診、骨盆測量等)，產檢次數(shù)一般為10—14次；產后檢查則主要是了解產婦身體健康狀況，檢查子宮、切口、乳房、心臟、胃腸系統(tǒng)等情況，保障產婦和新生兒健康。民國時期，北京產科的產前和產后檢查與醫(yī)療指導已與此接近，主要分為門診檢查和家庭訪視兩部分。

在產前檢查與訪視方面，1925年公共衛(wèi)生事務所開設產科門診，每星期開診兩次，由助產士專門對孕產婦進行身體檢查。1930年保嬰事務所成立之后，每周一至周六下午為產婦提供免費的身體檢查。檢查內容包括孕婦的家庭信息、孕育史、疾病史、妊娠診斷和確認、預產期推算、小便化驗(主要檢測尿蛋白)，胎心、胎動、胎位確定，以及其他險癥的處理(陰道子宮流血、胎位不正、已過產期、疑似死胎、花柳病、腎病等)[19]。國立第一助產學校附設產院的《孕產婦記錄》[20]除登記產婦的年齡、身高、體重、血壓、月經、孕育史、疾病史之外，同時檢查其甲狀腺、乳腺、子宮、附件、骨盆、胎位、胎心等?？梢姡藭r的產前檢查內容已與今天的十分接近。甚至，對整個孕期的檢查次數(shù)與頻率的要求也與今天一致。第一衛(wèi)生區(qū)事務所明確規(guī)定“所有產前檢查孕婦，均設法使其按照規(guī)定來舉行，此項規(guī)定在前六個月每月來所檢查一次，第七八兩個月每兩個星期檢查一次，第九個月每星期檢查一次。”([21]，頁50—71)配合門診檢查的產前家庭訪視則主要是調查孕婦家中環(huán)境和日常生活狀況，向孕婦灌輸常用衛(wèi)生知識，督促其做好臨產準備([21]，頁54)。產后檢查與訪視同樣與現(xiàn)代產科的要求接近。彼時，第一、二衛(wèi)生區(qū)事務所的產后門診主要是記錄產婦產時、產后狀況、新生兒狀況等，如有病癥則須請醫(yī)師診治；產后家庭訪視主要檢查產婦和新生兒身體狀況，包括產婦的體溫、脈搏、惡露、睡眠、營養(yǎng)、哺乳，指導育嬰方法等([19]，頁18)。國立第一助產學校附設產院提供的《產后十天察驗》《產后四十日察驗》([20]，頁6)及《產后半年察驗》《產后一年察驗》([20]，頁70)等表格表明，其產后檢查與訪視的內容主要包括產母體重、乳腺、外陰、子宮、附件等各方面情況及嬰兒狀況。

從實際開展的工作來看，門診檢查和家庭訪視確為保嬰事務所、第一、二、四衛(wèi)生區(qū)事務所等機構的主要工作之一。1935年7月至1936年6月，上述機構共計門診檢查17742人(含產前門診7993人，產后門診1149人，其他檢查8600人)，家庭訪視48185人(含產前訪視4245人，產后訪視11630人，嬰兒訪視17752人，其他14558人)([16]，頁77—78)。此外，國立第一助產學校附設產院的產前產后檢查工作也逐年提升，從第一年度(1929.11—1930.6)開展產前檢查579次、產后檢查212次，至第六年度(1934.7—1935.6)分別增長至8667次和3166次[22]。其中，1925年至1935年10年間，第一衛(wèi)生區(qū)事務所在其負責接生的孕產婦中，產前檢查率從1927年的52.4%增長至1935年的100%([17]，頁60)。

第二，新法接生的初步應用與推廣。

除產前、產后檢查與訪視外，產科醫(yī)療最重要的臨床環(huán)節(jié)在于接生。漢唐以來，傳統(tǒng)中醫(yī)在這方面總結了很多行之有效的藥方、技術與經驗儀式，其過程大約可分為入月滑胎、設帳安廬、臨產坐草和難產救治幾個部分([2]，頁76—111)。至清末民初，中醫(yī)在臨床接生方面仍然較多關注草藥滑胎、物理按摩和帶有儀式性質的產圖及其他儀式行為。相比之下，近代產科在19世紀下半葉卻經歷了巨大變革，首先是抗菌法及無菌法的普遍推廣，其次是氯仿和醚等麻醉劑在產科臨床的廣泛應用、產鉗使用方法的研究成功、機械性擴張子宮引產術的出現(xiàn)，以及內外手法胎兒倒轉術的進一步完善([23]，頁774)。民國時期北京產科接生的近代化轉變，主要體現(xiàn)為新法接生[注]所謂新法接生就是按照臨產的規(guī)律，用科學的方法消毒接生。它要求產包、接生者的手、產婦的外陰部和嬰兒的臍帶四消毒。它要求做到四嚴、五防、三不準。四嚴是嚴密觀察產程、嚴格執(zhí)行無菌操作、嚴格掌握陰道檢查指征、嚴防亂用催產素。五防是防滯產、防感染、防產傷、防出血、防窒息。三不準是不準發(fā)生新生兒破傷風、不準發(fā)生會陰Ⅲ度裂傷、不準發(fā)生產褥感染。的應用與推廣，強調的重點是消毒滅菌，與之相關的專門器械的使用及難產手術的實施亦體現(xiàn)了該方面的技術變化。

首先，消毒接生的推廣。楊崇瑞指出，中國產母及新生兒死亡率之所以高居不下，主要原因在于助產者一不明產科生理與病理之別，無術辨別于前，自不能救急于后；二不知消毒滅菌之法，致產婦發(fā)生產褥熱或嬰兒發(fā)生破傷風而死者不尠；三不明飲食衛(wèi)生之法，使產母在孕期產期產后失宜等([13]，頁62)。其中，消毒滅菌之法是當時楊崇瑞等人強調新法接生的關鍵之處，北京產科臨床對消毒技術的強調主要通過培訓、督促助產人員推行消毒接生來實現(xiàn)。由上文提及的產科教育課程可知細菌學、消毒學、臍帶處理方法等內容為助產士和產婆培訓的重點。其中，“細菌學”的教學目標即為講解各種細菌之性質及其與疾病的關系，并教授學生培養(yǎng)和檢察這些細菌的方法及有關防疫知識；“產科學”則詳細介紹了產科常用的各種滅菌藥水，以及助產士手臂、產婦皮膚、器械、衣單毛巾敷料的具體消毒方法([24]，頁1—47)。助產士在接受過系統(tǒng)的專業(yè)教育之后，在各衛(wèi)生區(qū)事務所的組織下，定期為產婆講解接生時的注意要點，且分發(fā)已消毒之臍帶布扎及嬰兒點眼之硝酸銀溶液、藥品等，并明文規(guī)定：“及格者發(fā)給執(zhí)照，準予執(zhí)行業(yè)務，并派人隨時監(jiān)察，接生婆在訓練畢業(yè)時，由所內授予‘接生筐’，筐內除洗手銅盆兩只，接生時所穿布制潔白大襟及護袖等外，即為嬰兒眼中所用藥品，及其消毒火酒等藥品。”[25]至20世紀40年代，楊崇瑞親自前往產婦家接生，天氣炎熱亦要嚴格穿上無菌大衣，帶上帽子和口罩，并洗手15分鐘，還需帶上橡皮手套[26]。

其次，專門器械的使用。涉及傳統(tǒng)產婆接生的各類文獻對其所用工具的描述常令人印象深刻，包括用產婆的長指甲或者竹篦、銹蝕的剪刀、破碎的瓦片來割斷臍帶等。西醫(yī)產科分娩器械最早在教會醫(yī)院中得以應用，民初國內醫(yī)學刊物已介紹產鉗的作用及使用方法。1932年，齊大醫(yī)學院編譯部對西醫(yī)產科所用器械和藥物做了詳細描述，認為絕對必須具備的有消毒器、軸心牽引鉗、導尿管、不銹鋼鈍尖直剪、SPENCERWell鉗、子宮內灌洗管、Higginson氏灌洗用注射器、聽診器、橡皮手套、1%的硝酸銀溶液、哥羅仿、碘酒等[27]。1934年，教育部規(guī)定國立第一助產學校等須配備的產科器械包括各類剪刀、鉤子、鑷子以及克利氏夾子、導尿管、產鉗、夾顱鉗、斷頭術鉗子、穿孔器、鴨嘴形窺器、子宮填塞器、子宮灌洗器、槽引針、蒙藥罩，以及臍帶線、棉棒(球)、紗布、消毒過的手套、醫(yī)師服、套褲等敷料；外出“接生箱”內必備無菌的剪刀、鑷子和刷子等器械，以及無菌的接生手巾、紙墊、手套、醫(yī)師衣等敷料及巴拉分油、硝酸銀、來蘇、臍帶粉等藥物([24]，頁45—47)。

最后，難產手術的實施。國立第一助產學校自建立開始，已教授學生以正常產法、臀位觀察、產鉗助產觀察、內外倒轉術觀察、施蒙藥觀察等內容([24]，頁41)。該校附設產院的《產時記錄》表明，當時接生已有嚴格的產程劃分，并要求助產人員對產婦子宮縮力、胎膜、流血、脈搏等情況進行詳細記錄，對自產、迫產、希氏法產和手術取產作出區(qū)分([20]，頁5)。此外，從上文提及的產科器械來看，當時助產士對產鉗的使用已得到認可，碎顱術、內倒轉等手術已被應用。在實踐中，20世紀30年代林巧稚擔任協(xié)和醫(yī)院婦產科助理住院醫(yī)生時已開始使用產鉗解決難產問題([9]，頁309)。1935年，在對國立第一助產學校附設產院死產案例進行分析時，楊崇瑞亦提到在緩產中使用產鉗的情況[28]。林巧稚還擔任過國立第一助產學校產房手術實習指導教師，學生稱1940年畢業(yè)時已接生上百個孩子，在她的指導下，已能操作臀位助產、抽出術、徒手剝離胎盤、產鉗、內倒轉等產科手術([11]，頁71—74)。

3 產科醫(yī)療的初步建制化

與上文提及的內容相關，這一時期北京產科醫(yī)療的初步建制化主要表現(xiàn)在以下三個方面：

第一，相關衛(wèi)生行政監(jiān)管體系與制度法規(guī)的確立。

民初，北京的醫(yī)療衛(wèi)生行政組織劃歸京師警察廳衛(wèi)生處管理，其第二科具體負責管理醫(yī)師和產婆。1925年9月，京師警察廳與協(xié)和醫(yī)院商議，成立京師警察廳公共衛(wèi)生事務所。1928年，北京改名北平特別市，成立衛(wèi)生局，該所更名為北平市衛(wèi)生局第一衛(wèi)生區(qū)事務所。1930年，衛(wèi)生局歸并公安局，改設衛(wèi)生科，1932年衛(wèi)生科縮編為衛(wèi)生股，隸屬于公安局第二科。1933年，北平市衛(wèi)生處成立，1934年擴大為衛(wèi)生局。隨后，該局分別成立了第二、三、四區(qū)衛(wèi)生事務所等([16]，頁15—17)。這些衛(wèi)生機構的成立，促使北京的衛(wèi)生行政開始從警察勢力中分離出來，成為獨立運作的體系。通過它們的運行，與產科醫(yī)療密切相關的產前、產中、產后各個環(huán)節(jié)逐漸被納入政府衛(wèi)生行政監(jiān)管體系之中。

其中，北平市第一衛(wèi)生區(qū)事務所的工作范圍包括“生命統(tǒng)計、傳染病管理、婦嬰衛(wèi)生、學校衛(wèi)生、工廠衛(wèi)生、環(huán)境衛(wèi)生、衛(wèi)生教育、疾病醫(yī)療等項?！盵29]該所的創(chuàng)建源自蘭安生(John.B.Grant)的公共衛(wèi)生構想，實際運作依賴協(xié)和醫(yī)學院和一批留美醫(yī)學生。其中，楊崇瑞在擔任協(xié)和醫(yī)學院公共衛(wèi)生科講師兼該所保健科主任時期，構建了該所婦嬰衛(wèi)生方面的工作框架。這一框架在保嬰事務所的職能設置上得到了鮮明體現(xiàn)，如上文所言，該所為全面監(jiān)管和指導北平婦嬰衛(wèi)生工作的專門機構。在它的主導下，各衛(wèi)生區(qū)事務所、市立醫(yī)院和診療所幾乎承擔了北平產科診療和婦嬰保健工作的全部職責。至1938年，保嬰事務所一直是北平唯一的婦嬰保健執(zhí)行機關，凡上述工作均由該所辦理，并且還擴充設備，附設平民產院，添置病床，以備貧苦產婦免費住院之需([16]，頁180—181)。

在建立行政監(jiān)管體系的同時，北京先后出臺了一系列相關法規(guī)。1913年，京師警察廳發(fā)布《暫行取締產婆規(guī)則》，規(guī)定凡產婆營業(yè)者須將姓氏、年歲、籍貫、住址等呈報警察廳聽候核辦；凡產婆有非法下胎或私自打胎，妄為處置畸形生兒等行為，將給予相應處罰或追繳執(zhí)照[30]。1928年，國民政府頒布了《管理接生婆規(guī)則》，在遵辦該規(guī)則的基礎上，北平于1930年頒布了《北平特別市接生婆注冊領照規(guī)則》，規(guī)定請求開業(yè)之接生婆必須在公安局附設之接生婆講習所畢業(yè)并領有證書才算合格等；對于違反規(guī)定者，按照情節(jié)輕重懲以相應罰金[31]。對于那些無照營業(yè)的產婆，一律堅決予以取締，具體執(zhí)行機關即為保嬰事務所。該所1935年7月至1936年6月，共處罰或取締接生婆21人([16]，頁116)。1928年，國民政府頒布了《助產士條例》，規(guī)定20歲以下女子在國內外助產學校、產科學?；虍a科講習所學習兩年以上，領有畢業(yè)證書者或者修學不滿兩年在本條例施行前執(zhí)行助產業(yè)務滿三年以上者，可給予助產士證書[32]。1931年頒布的《特種考試助產士考試條例》對參試者資格、考試的類型、程序及考試科目等做了詳細規(guī)定，進一步明確了助產士的西醫(yī)產科教育背景和實踐要求[33]。1934年，在此基礎上，北平修訂了《北平特別市助產士注冊領照規(guī)則》，規(guī)定醫(yī)師、助產士必須按規(guī)則注冊領照，對于查明未領照的醫(yī)師、助產士，令其停業(yè)；領有執(zhí)照開始營業(yè)的助產士須將每月接產數(shù)目按月呈報給主管部口[34]?？梢?，此時北京的產科醫(yī)師、助產士和產婆均已被納入國家衛(wèi)生行政體系的嚴格監(jiān)管之中。

第二，住院接生人數(shù)緩慢增加，產科公共診療空間逐漸擴大。

民國時期，北京產科診療的公共空間主要包括私人診所、醫(yī)院、衛(wèi)生局隸屬醫(yī)療機構、專科產院等。1919年，留日女醫(yī)師楊步偉和李貫中聯(lián)合開辦了“森仁醫(yī)院”，專理婦科和產科。盡管規(guī)模小，卻也“每天都忙得不可開交，有一陣一連十五個晚上都在忙接生而不能回醫(yī)院多呆?！?[35]，頁217—218)至1936年，北京私立醫(yī)院主治科目中列出產科的有5家，私立診療所中列出產科的3家。其中，私立公益產科醫(yī)院屬于中等規(guī)模，發(fā)展至1939年有13張病床可供病人前來診療，其他醫(yī)院或診療所相對規(guī)模更小，醫(yī)療設備較為簡單，診療的醫(yī)師數(shù)量也較少([16]，頁362)。盡管對診治科目范圍為“各科”的那些私立醫(yī)院與診療所是否設立產科病床尚不清楚；僅就森仁醫(yī)院、公益產科醫(yī)院的情況來看，此時私立醫(yī)院和診療所能提供的產科條件相對較弱，醫(yī)師出診接生的情況較為普遍。

相比之下，衛(wèi)生局附屬各院所和國立第一助產學校附設產院是當時國人在北平提供產科醫(yī)療公共空間的主力。據楊崇瑞估計，“1928年左右北平居民百萬應有產床600張方能敷用，但當時北平的產科病床不及70張。然而，事實是北平很多家庭的狀況不適合在家分娩，雖遇到富有經驗的產科專家照料，也收效甚微。因此，十分有必要將大多數(shù)孕產婦的分娩空間由家庭轉換到?？漆t(yī)院，她希望通過督促政府開設更多的專科產院以解決該問題?！?[13]，頁63—64)也為此，國立第一助產學校新立時在極其困難的條件下，附設病床10張，正式接納孕產婦([11]，頁89)；1939年增至40張([16]，頁364)。實際上，1929年至1935年該院接生的人數(shù)也在不斷增加。其中，第一年度(1929.11—1930.6)在院生產僅125人，發(fā)展至第六年度(1934.7—1935.6)在院生產增加到1538人([22]，頁36)。

相對于門診和家庭訪視，接生工作并非北平市衛(wèi)生局附屬各院所工作的重點，但僅從1935年至1937年的部分數(shù)據來看，這些機構也承擔了一定的來院接生工作。其中，1935年2月至4月送院接生59人([16]，頁37)，1935年7月至1936年6月送院接生311人([16]，頁78)，1936年7月至1937年6月送院接生331人([16]，頁144)。顯然，這一時期相對于產前、產后門診檢查工作，接生環(huán)節(jié)的空間公共化程度并不高，大多數(shù)依然由助產士或醫(yī)師前往產婦家中助產。但相比于清末，如果再加上各教會醫(yī)院的住院接生數(shù)據，20世紀30年代北平產科診療空間的公共化程度包括住院接生率確有一定的提升，專科產院的重要性得到重視并開始進行建設；分娩接生總體上呈現(xiàn)出從私人空間向公共空間轉移的趨勢。

第三，相關醫(yī)學團體的成立及其對產科專業(yè)化教育的推進。

1937年之前，北京最重要的產科專業(yè)團體為北平市助產教育籌備委員會，該委員會在推動北京乃至全國產科專業(yè)團體的建立和促進產科專業(yè)化教育的推廣方面貢獻卓越。

1928年，楊崇瑞在中華醫(yī)學會第七次大會上作題為“我國助產教育”的報告，闡述了助產教育的必要性及產科教育計劃，提出應設國立產科專門學校，并配套附屬?？漆t(yī)院以供學生實習和社會之需；由此拉開了北京及全國產科專業(yè)化教育的序幕。該提議獲得時任衛(wèi)生部部長薛篤弼、教育部部長蔣夢麟的支持，經由北平市衛(wèi)生局任命，由李德全、曾憲章、楊崇瑞等五人組成了北平市產科教育籌備委員會。該委員會成立后，即籌設北平市衛(wèi)生局接生婆講習班及助產士講習班，同時還擬具了“中國助產教育意見書”呈準教育部，成為中國助產教育的催生劑([11]，頁149)。在該委員會的呈請下，1929年衛(wèi)生部和教育部批準成立了中央助產教育委員會，任職委員除教育、衛(wèi)生部各派兩人外，還聘請了醫(yī)學專家及熱心贊助教育事業(yè)的人士。第一屆委員會委員9人，由顏福慶兼會長。中央助產教育委員會的任務是籌備模范助產學校，處理并保管助產教育?？?，審定助產教育標準和審查公私立助產學校([11]，頁76)。1930年，教育部下設醫(yī)學教育委員會，中央助產教育委員會更名為助產教育專門委員會，下設助產、護士兩個專門委員會；并籌設國立中央助產學校，亦由楊崇瑞擔任校長。1933年，為聯(lián)絡各地助產士感情，共同研究和推進產科學術，促進助產職業(yè)教育發(fā)展，楊崇瑞進一步推動成立了助產學會，由她和楊葆俊擔任顧問，凡國內外中央助產教育委員會公考合格之助產士由會員二人以上之保證經本會審定后皆得本會會員[36]。

通過籌備和多年主持北平國立第一助產學校，楊崇瑞不僅開辟了學校與產院相結合的產科教育與實踐模式，還為此制定了一整套完整的規(guī)章制度和課程體系，同時還創(chuàng)辦了《第一助產學校年刊》、《助產學刊》等學術刊物。北平市助產教育籌備委員會尤其是國立第一助產學校的推動和示范效應，效果顯著。據統(tǒng)計，該校自1929年建立至1952年撤銷，共培養(yǎng)本科學生32屆，畢業(yè)生共450多人。辦助產士訓練班4次，畢業(yè)學員22人，護士助產特科8個班，畢業(yè)學員50人，助產士研究班5個班，畢業(yè)學員48人。此外助產士師資訓練班畢業(yè)16人([12]，頁236)。在楊崇瑞的倡導和堅持下，這些畢業(yè)生先后被分配到陜西、青海、甘肅、四川、貴州、河南、浙江、山東、南昌、海南島及河北清河、定縣等省、市、縣創(chuàng)辦助產學校，開展助產工作。至1937年，中央各省、市立案的助產學校已有54所，其中十幾所學校有附設產院([11]，頁5)。至此，北京的產科教育模式與經驗在全國各地得到了推廣。

4 小結

綜上，1912年至1937年間北京產科醫(yī)療近代化轉變的主要表現(xiàn)可歸納為三個相互交織的方面：

其一，通過西醫(yī)學校教育和西醫(yī)師的努力，以現(xiàn)代科學為基礎的西醫(yī)產科學逐漸取代中醫(yī)胎產理論成為民國時期北京產科醫(yī)療領域的支配性話語。并且，透過現(xiàn)代產科教育與政府衛(wèi)生行政的共同推進，借由國家權力的介入，自民初至1937年之前接受過西醫(yī)產科教育或培訓的助產隊伍開始在北京產科醫(yī)療領域占據重要甚至主導位置。

其二，產科醫(yī)療逐漸從民初由傳統(tǒng)產婆前往產婦家庭認門、看胎、舊法接生轉變?yōu)橛山邮苓^西醫(yī)產科教育的產科醫(yī)師和助產士進行規(guī)范化的定期產前、產后門診檢查與家庭訪視，進而初步應用以強調“滅菌消毒”為核心的新法接生技術。同時，產科器械的配備和西醫(yī)產科手術的開展亦有較大的發(fā)展。

其三，產科醫(yī)療逐漸走上了建制化的發(fā)展道路，主要表現(xiàn)為設立了專門化的衛(wèi)生行政管理機構，并頒布了一系列法規(guī)，從產科人才隊伍的培養(yǎng)與監(jiān)管，相關孕產數(shù)據的統(tǒng)計調查，以及實際的門診、出診到家庭訪視等產科醫(yī)療的各個環(huán)節(jié)均被納入政府衛(wèi)生行政監(jiān)管體系；住院接生人數(shù)增加，?？飘a院出現(xiàn)，診療空間的公共化程度逐漸提高；在楊崇瑞等西醫(yī)師的努力下，成立了相關醫(yī)學團體，積極推進了北京乃至全國的產科專業(yè)化教育和產科人才隊伍建設。