□文/朱俊生

近年來，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)積極探索經(jīng)辦城鄉(xiāng)基本醫(yī)保，先后出現(xiàn)了委托管理型(即受政府委托提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)，收取管理費(fèi)，不承擔(dān)基金透支風(fēng)險(xiǎn))、共保聯(lián)辦型(商業(yè)保險(xiǎn)承擔(dān)部分風(fēng)險(xiǎn))及風(fēng)險(xiǎn)保障型(商業(yè)保險(xiǎn)承擔(dān)全部風(fēng)險(xiǎn))等模式。保險(xiǎn)公司參與承包基本醫(yī)療保障管理服務(wù)，初步發(fā)揮了其在體制機(jī)制、成本控制、技術(shù)服務(wù)以及統(tǒng)一平臺(tái)等方面的優(yōu)勢(shì)，有利于降低經(jīng)辦運(yùn)行成本，實(shí)現(xiàn)管辦分開。

目前由于存在觀念偏差、政策支持與作用發(fā)揮不到位等問題，商業(yè)保險(xiǎn)參與經(jīng)辦城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的廣度和深度都有待進(jìn)一步拓展。隨著城鄉(xiāng)醫(yī)保的整合，需要進(jìn)一步推動(dòng)商業(yè)保險(xiǎn)參與醫(yī)保經(jīng)辦。

一是政府與醫(yī)保管理部門要轉(zhuǎn)變觀念

構(gòu)建政府制定政策、商業(yè)保險(xiǎn)或社會(huì)組織等社會(huì)力量負(fù)責(zé)具體經(jīng)辦工作的管辦分開的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)體系是大勢(shì)所趨。商業(yè)保險(xiǎn)參與醫(yī)保經(jīng)辦有利于打破社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的政府集中管理模式，促進(jìn)競(jìng)爭(zhēng)，實(shí)現(xiàn)“公私合作”。

二是推動(dòng)商業(yè)保險(xiǎn)參與醫(yī)保經(jīng)辦的體制改革

為此，要明確政府醫(yī)保管理等相關(guān)部門的職責(zé)，強(qiáng)化其在管理和監(jiān)督方面的作用，實(shí)現(xiàn)管辦分離；推進(jìn)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)去行政化，實(shí)行法人化和專業(yè)化改革；促進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)成為基本醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)的重要提供者，形成社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)共同經(jīng)辦基本醫(yī)保的格局；明確商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的職責(zé)，強(qiáng)化商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)付費(fèi)方的角色，成為醫(yī)療服務(wù)的購買者和監(jiān)督者。

三是優(yōu)化商業(yè)保險(xiǎn)參與醫(yī)保經(jīng)辦的運(yùn)營(yíng)機(jī)制。

選擇與改革進(jìn)程相適應(yīng)的經(jīng)辦模式。在改革初期，可以主要采取委托經(jīng)辦和共保聯(lián)辦模式，未來在參保人員自主選擇經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)上，可以積極探索風(fēng)險(xiǎn)保障的經(jīng)辦模式；建立服務(wù)費(fèi)用精算定價(jià)機(jī)制，促進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦基本醫(yī)保的商業(yè)可持續(xù)性；促進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)與基本醫(yī)保及醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)對(duì)接，實(shí)現(xiàn)信息共享；建立商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與經(jīng)辦的績(jī)效考核機(jī)制，持續(xù)、動(dòng)態(tài)評(píng)估經(jīng)辦效果與服務(wù)質(zhì)量。