顧曉峰,仇永貴,費(fèi)成平
(南通大學(xué)附屬醫(yī)院司法鑒定所,江蘇 南通226001)
在道路交通事故等人身損害賠償案件的法醫(yī)臨床鑒定實(shí)踐中,經(jīng)常涉及護(hù)理方面的鑒定。護(hù)理鑒定包括護(hù)理期限及人數(shù)、護(hù)理依賴程度等。護(hù)理期限的鑒定依據(jù)有中華人民共和國公共安全行業(yè)標(biāo)準(zhǔn),即《人身損害誤工期、護(hù)理期、營養(yǎng)期評(píng)定規(guī)范》(GA/T 1193-2014);護(hù)理依賴的鑒定依據(jù)有中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn),即《人身損害護(hù)理依賴程度評(píng)定》(GB/T 31147-2014)。因護(hù)理期限及護(hù)理依賴均已有明確具體的鑒定標(biāo)準(zhǔn)參照,鑒定意見差距較小,鑒定糾紛相對(duì)較少。但護(hù)理人數(shù)迄今尚無標(biāo)準(zhǔn)可供參照,如有的鑒定機(jī)構(gòu)以住院期間一律兩人護(hù)理、有的鑒定機(jī)構(gòu)一律一人護(hù)理、有的鑒定機(jī)構(gòu)以住院期間損傷嚴(yán)重者兩人護(hù)理為原則,出現(xiàn)鑒定意見混亂現(xiàn)象,同一種傷情在不同鑒定機(jī)構(gòu)鑒定出現(xiàn)不同鑒定意見,甚至同一傷者同一種傷情因重新鑒定在不同鑒定機(jī)構(gòu)鑒定出現(xiàn)不同的鑒定意見,很容易引發(fā)糾紛,侵害相關(guān)當(dāng)事人正當(dāng)利益,影響司法鑒定的公信力。
根據(jù)《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》規(guī)定,護(hù)理人員原則上為一人,但醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者鑒定機(jī)構(gòu)有明確意見的,可以參照確定護(hù)理人員人數(shù)。這是鑒定機(jī)構(gòu)評(píng)定護(hù)理人數(shù)的法律依據(jù),但什么情況下需要兩人或兩人以上參與護(hù)理呢?法律及醫(yī)學(xué)均無相關(guān)規(guī)定,筆者認(rèn)為應(yīng)堅(jiān)持以一人護(hù)理為原則,少數(shù)情況下兩人護(hù)理,一般不評(píng)定三人及以上護(hù)理。上述有關(guān)護(hù)理人數(shù)的鑒定思路,既符合法律規(guī)定及醫(yī)學(xué)原理,又滿足個(gè)體生存基本需求,體現(xiàn)司法鑒定公平正義。本文從司法鑒定護(hù)理的內(nèi)涵、住院期間的護(hù)理、非住院期間的護(hù)理、護(hù)理依賴情形下的護(hù)理等進(jìn)行分析,支持一人護(hù)理為原則,探討兩人護(hù)理的特殊情形,為護(hù)理人數(shù)鑒定提供參考意見。
護(hù)理是診斷和處理人類對(duì)現(xiàn)存的或潛在的健康問題的反應(yīng),這是1980年美國護(hù)理學(xué)會(huì)對(duì)護(hù)理下的定義。反應(yīng)是指人們對(duì)一件事從生理、心理、社會(huì)、文化和精神等方面的行為反應(yīng)。護(hù)理的內(nèi)涵隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的進(jìn)步而不斷拓展。狹義的護(hù)理是指護(hù)理工作者所從事的以照料病人為主的基本醫(yī)療、看護(hù)、照料等技術(shù)工作,如對(duì)老幼病殘者的照顧,維護(hù)患者的身心健康,滿足人類生、老、病、死的護(hù)理需求等。廣義的護(hù)理,是指一項(xiàng)為人類健康服務(wù)的專業(yè),是在尊重人的需要和權(quán)力的基礎(chǔ)上,改善、維持或恢復(fù)人們所需要的生理、心理健康和在社會(huì)環(huán)境變化中的社會(huì)適應(yīng)能力,達(dá)到預(yù)防疾病、提高健康水平等目的的專業(yè)。
基礎(chǔ)護(hù)理是以病人為中心,針對(duì)復(fù)雜的致病因素和疾病本身的特異性導(dǎo)致的病人在生理功能、機(jī)體代謝、形體和心理狀態(tài)等方面的異常變化,采取相應(yīng)的科學(xué)護(hù)理對(duì)策,幫助或指導(dǎo)病人解除由于這些變化而帶來的痛苦和不適應(yīng),使之處于協(xié)調(diào)、適應(yīng)的最佳身心狀態(tài),促進(jìn)病人恢復(fù)健康。
基礎(chǔ)護(hù)理是臨床護(hù)理工作的基石,是臨床各項(xiàng)治療和護(hù)理工作的前提和基礎(chǔ),是關(guān)系到病人預(yù)后和康復(fù)的重要因素?;A(chǔ)護(hù)理是對(duì)患者進(jìn)行系統(tǒng)、全方位護(hù)理的基礎(chǔ)和核心[1],是以護(hù)理學(xué)的基本理論、基本知識(shí)和基本技能為基礎(chǔ),結(jié)合患者生理、心理特點(diǎn)的需求,盡可能滿足患者各方面需求和疾病治療與康復(fù)需要的護(hù)理[2]。
生活護(hù)理是指患者住院期間環(huán)境安排、飲食營養(yǎng)、排泄、睡眠、清潔衛(wèi)生、活動(dòng)鍛煉等生活所需要的日常生活照料[3]。生活護(hù)理是基礎(chǔ)護(hù)理的重要內(nèi)容,是基礎(chǔ)護(hù)理的關(guān)鍵組成部分,包括病人床單位的清潔衛(wèi)生、皮膚護(hù)理、晨晚間護(hù)理、頭發(fā)護(hù)理、飲食護(hù)理、排便觀察及護(hù)理等[4]。生活護(hù)理針對(duì)患者最基本的生活需要。護(hù)理學(xué)起源于生活護(hù)理,并在生活護(hù)理的基礎(chǔ)上得以不斷發(fā)展。
司法鑒定護(hù)理不等同于醫(yī)學(xué)概念上的護(hù)理,屬于生活方面的護(hù)理,是醫(yī)學(xué)護(hù)理內(nèi)涵的重要組成部分?!蹲罡呷嗣穹ㄔ宏P(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》中規(guī)定“護(hù)理期限應(yīng)計(jì)算至受害人恢復(fù)生活自理能力時(shí)止”。依據(jù)《勞動(dòng)能力鑒定 職工工傷與職業(yè)病致殘等級(jí)》(GB/T16180-2014)規(guī)定,“生活自理能力”主要包括下列五項(xiàng):a.進(jìn)食;b.翻身;c.大、小便;d.穿衣、洗漱;e.自我移動(dòng)。上述五項(xiàng)均需護(hù)理者,為生活完全不能自理;上述五項(xiàng)中三項(xiàng)或四項(xiàng)需要護(hù)理者,為生活大部分不能自理;上述五項(xiàng)中一項(xiàng)需要護(hù)理者,為生活部分不能自理?!度松頁p害誤工期、護(hù)理期、營養(yǎng)期評(píng)定規(guī)范》(GA/T 1193-2014)中規(guī)定“護(hù)理期限是指人體損傷后,在醫(yī)療或者功能康復(fù)期間生活自理困難,全部或者部分需要他人幫助的時(shí)限?!备鶕?jù)以上法律及標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定,司法鑒定護(hù)理是指因損傷致生活自理能力喪失或部分喪失,全部或者部分需要他人幫助的情形,屬于生活方面的護(hù)理,護(hù)理人員無需以是否具備醫(yī)學(xué)護(hù)理專業(yè)知識(shí)為職業(yè)要求。
根據(jù)《護(hù)理分級(jí)》(WS/T 431-2013)規(guī)定,住院期間護(hù)理依據(jù)患者病情及自理能力分為特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理和三級(jí)護(hù)理;臨床護(hù)士應(yīng)根據(jù)患者的護(hù)理級(jí)別和醫(yī)師制訂的診療計(jì)劃,為患者提供護(hù)理服務(wù);醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)患者護(hù)理級(jí)別安排具備相應(yīng)能力的護(hù)士。被鑒定人在住院期間,醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)護(hù)理級(jí)別安排具備相應(yīng)能力的護(hù)士進(jìn)行護(hù)理,并收取護(hù)理費(fèi),是否還需要家屬或護(hù)工參與護(hù)理,是一個(gè)值得關(guān)注的問題。
護(hù)士是住院患者生活護(hù)理實(shí)施的主體,也是決定其實(shí)施的主要因素[4],但當(dāng)前大部分醫(yī)院護(hù)士很少參與生活護(hù)理,住院患者生活護(hù)理工作主要由家屬或雇請(qǐng)護(hù)工來完成。江會(huì)等對(duì)上海某綜合醫(yī)院普通病房的223例住院病人進(jìn)行問卷調(diào)查,僅2.2%的護(hù)士為病人實(shí)施生活護(hù)理,除能夠生活自理的病人外,其他病人的生活護(hù)理實(shí)際上主要由護(hù)工和家屬來承擔(dān)[5]。
護(hù)士很少參與生活護(hù)理的原因,目前主要有以下幾個(gè)原因:(1)基礎(chǔ)護(hù)理工作多數(shù)是沒有醫(yī)囑的軟指標(biāo),醫(yī)院難以考核護(hù)士具體執(zhí)行情況;(2)臨床護(hù)士配備不足,導(dǎo)致臨床基礎(chǔ)護(hù)理落實(shí)不到位;(3)護(hù)士基礎(chǔ)護(hù)理觀念不強(qiáng),缺乏對(duì)基礎(chǔ)護(hù)理內(nèi)涵的認(rèn)識(shí),思想觀念與護(hù)理倫理道德觀念不強(qiáng)。潘蕓方2014年3月對(duì)濰坊市人民醫(yī)院院110名護(hù)士進(jìn)行問卷調(diào)查,發(fā)現(xiàn)護(hù)士對(duì)基礎(chǔ)護(hù)理工作可以由患者家屬或者護(hù)工代替完成認(rèn)同感最強(qiáng),顯示護(hù)士對(duì)基礎(chǔ)護(hù)理工作的內(nèi)涵及工作范圍的認(rèn)知存在偏差和不足[6];(4)護(hù)士學(xué)歷普通提高,高學(xué)歷者對(duì)生活護(hù)理有抵觸情緒;(5)患者家屬基于親情及信任,傾向于家屬護(hù)理,不太信任由護(hù)士單獨(dú)護(hù)理。
住院期間護(hù)理本應(yīng)由護(hù)士單獨(dú)完成,基于當(dāng)前實(shí)際情況,住院期間生活自理困難的可以由一名身體健康的成年家屬或雇請(qǐng)一名相應(yīng)護(hù)理級(jí)別的護(hù)工來協(xié)助護(hù)士完成。根據(jù)《護(hù)理分級(jí)》(WS/T 431-2013)規(guī)定,可確定為一級(jí)護(hù)理的情形有:(1)病情趨向穩(wěn)定的重癥患者;(2)病情不穩(wěn)定或隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者;(3)手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者;(4)自理能力重度依賴的患者。可確定為二級(jí)護(hù)理的情形有:(1)病情趨于穩(wěn)定或未明確診斷前,仍需觀察,且自理能力輕度依賴的患者;(2)病情穩(wěn)定,仍需臥床,且自理能力輕度依賴的患者;(3)病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期,且自理能力中度依賴的患者。病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期,且自理能力輕度依賴或無需依賴的患者,可確定為三級(jí)護(hù)理。特別護(hù)理在下文中具體分析。一級(jí)護(hù)理病人,傷情比較嚴(yán)重,一般處于臥床狀態(tài),不能下床活動(dòng),生活自理能力大部分喪失,只需要提供清潔衛(wèi)生、鼻飼、翻身等輕便簡單的幫助,在護(hù)士協(xié)助下,一名家屬或護(hù)工就能很好完成。二級(jí)護(hù)理病人,生活自理能力中度、輕度喪失,存在部分自理能力,在護(hù)士協(xié)助下,一名家屬或護(hù)工應(yīng)能完成。三級(jí)護(hù)理病人,一般處于治療后期,自理能力輕度依賴或無需依賴,在護(hù)士的幫助下,生活自理問題能自己解決,無需護(hù)工或家屬參與護(hù)理,這就是說普通病房住院期間并非全程均需一人護(hù)理。
另外,傷者或其家屬為了報(bào)復(fù)對(duì)方,拒絕出院或治療自身疾病而故意延長住院時(shí)間,醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了經(jīng)濟(jì)利益,小傷大治,導(dǎo)致住院時(shí)間明顯延長等等,使住院時(shí)間有時(shí)明顯超過原發(fā)損傷及并發(fā)癥相應(yīng)的護(hù)理時(shí)間標(biāo)準(zhǔn),鑒定時(shí)要結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)綜合分析,不能住院期間一律一人護(hù)理。如某女,56歲,既往體健,因糾紛致腦震蕩,住院55天,住院時(shí)間明顯偏長,護(hù)理人數(shù)的鑒定以鑒定標(biāo)準(zhǔn)中護(hù)理期上限期限內(nèi)一人護(hù)理為宜,不能評(píng)定住院期間一人護(hù)理。
因此,普通病房住院一、二級(jí)護(hù)理期間護(hù)理人數(shù)評(píng)定為一人護(hù)理,符合目前醫(yī)療現(xiàn)狀。三級(jí)護(hù)理期間原則上不考慮護(hù)理人數(shù)的評(píng)定,即不支持護(hù)理費(fèi),但年老體弱者、原有較為嚴(yán)重殘疾者等非本次外傷因素致本身生活自理能力明顯下降,應(yīng)該支持一人護(hù)理。如某男,盲人,因交通事故致手指骨折,住院保守治療,住院后期為三級(jí)護(hù)理,考慮其為盲人,住院改變了其生活環(huán)境致原有生活自理能力下降,需一人護(hù)理才能維持原有生活自理水平,鑒定時(shí)應(yīng)考慮住院期間全程均需護(hù)理,即評(píng)定住院期間一人護(hù)理。以上說明普通病房住院期間傷情嚴(yán)重者評(píng)定為兩人護(hù)理或住院期間一律評(píng)定為一人護(hù)理的觀念均不正確。
根據(jù)《護(hù)理分級(jí)》(WS/T 431-2013)規(guī)定,可確定為特級(jí)護(hù)理的情形有:(1)維持生命,實(shí)施搶救性治療的重癥監(jiān)護(hù)患者;(2)病情危重,隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行監(jiān)護(hù)、搶救的患者;(3)各種復(fù)雜或大手術(shù)后、嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者。特級(jí)護(hù)理病人一般在重癥監(jiān)護(hù)病房、無菌病房等封閉環(huán)境治療。以下以重癥監(jiān)護(hù)病房為例,分析封閉環(huán)境下治療護(hù)理人數(shù)應(yīng)如何鑒定,有必要另行討論。
重癥監(jiān)護(hù)病房(Intensive Care Unit, ICU)是救治各種急危重癥和多器官功能障礙或衰竭的特殊科室,也是各種先進(jìn)的急救設(shè)備和監(jiān)護(hù)儀器集中的地方。由于ICU病人的特殊性,其生命體征不穩(wěn)定、病情重、變化快,病種復(fù)雜,病情發(fā)展可能隨時(shí)危及生命,因此需要由專業(yè)技術(shù)全面、應(yīng)變能力強(qiáng)、綜合素質(zhì)較高的醫(yī)護(hù)人員對(duì)其進(jìn)行全面救治、看護(hù)。ICU在人力、物力和技術(shù)上給予最佳保障,以期得到良好的救治效果。由于ICU的特殊性,ICU醫(yī)護(hù)人員不僅要完成治療和搶救工作,病人的日常生活護(hù)理也全部由醫(yī)護(hù)人員承擔(dān),無需家屬或護(hù)工護(hù)理。僅從醫(yī)學(xué)治療的角度來看,對(duì)于重癥監(jiān)護(hù)傷者無需家屬或護(hù)工護(hù)理,但是由于發(fā)生人身傷害以后,家屬基于親情有陪護(hù)的愿望,家屬希望給予傷者提供最細(xì)致的關(guān)懷以利于傷者健康的恢復(fù),這也是人之常情。傷者在ICU期間,傷病情易發(fā)生變化,隨時(shí)可能需要聯(lián)系家屬,在需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療等無法向傷者本人說明的,需向家屬告知和(或)征得家屬同意,因此,家屬需要等待醫(yī)院通知隨時(shí)前往醫(yī)院,實(shí)際上家屬仍存在的誤工經(jīng)濟(jì)損失問題,但家屬大部分時(shí)間在家等待,不能正常工作,此時(shí)應(yīng)考慮侵權(quán)法具有補(bǔ)償受害人的損失和懲罰侵權(quán)人的功能,正是由于加害人的行為使得受害人受到傷害并有了護(hù)理的需要,因此,要求加害人承擔(dān)護(hù)理費(fèi)符合侵權(quán)法的立法目的,由于傷者在ICU治療時(shí)間一般不會(huì)太長,鑒定時(shí)考慮ICU期間一人護(hù)理不會(huì)給加害人造成過分的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。但鑒定時(shí)ICU期間一人護(hù)理時(shí)間不宜太長,否則加重加害人的賠償負(fù)擔(dān),顯失公平,具體時(shí)間應(yīng)根據(jù)案件具體情況綜合考慮,最長一般不宜超過6個(gè)月。
非住院期間包括兩個(gè)期間,一是治療終結(jié)前在家休養(yǎng)期間,二是治療終結(jié)后存在護(hù)理依賴期間。
治療終結(jié)前在家休養(yǎng)期間是否需要護(hù)理及護(hù)理人數(shù),仍應(yīng)根據(jù)《勞動(dòng)能力鑒定 職工工傷與職業(yè)病致殘等級(jí)》(GB/T16180-2014)中生活自理能力喪失情況確定,不考慮年老體弱、原有殘疾等導(dǎo)致生活自理能力下降的因素影響,因?yàn)樵趥χ委煹暮笃?,生活自理能力可能尚未恢?fù)到原有水平。對(duì)生活部分不能自理,評(píng)定一人護(hù)理沒有爭議。對(duì)生活完全或大部分不能自理,筆者認(rèn)為,以一人護(hù)理為宜,主要基于以下原因:(1)對(duì)生活完全或大部分不能自理者,可以雇傭一名從事同等級(jí)別護(hù)理的家庭護(hù)工。護(hù)理級(jí)別越高,工作強(qiáng)度、工作量相應(yīng)增加,報(bào)酬也相應(yīng)提高,因此,雇傭能勝任特級(jí)、一級(jí)護(hù)理工作能力的一名護(hù)工就能滿足對(duì)生活完全不能自理者的護(hù)理;(2)家屬有能力護(hù)理的,可以選擇自己完成護(hù)理工作。根據(jù)《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第二十一條規(guī)定,家屬護(hù)理的,有收入的按照實(shí)際減少的收入計(jì)算;沒有收入,參照當(dāng)?shù)刈o(hù)工從事同等級(jí)別護(hù)理的勞務(wù)報(bào)酬標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。既然參照同等級(jí)別護(hù)理的護(hù)工標(biāo)準(zhǔn),那么家屬參與護(hù)理就應(yīng)該能完成相應(yīng)級(jí)別護(hù)理的工作量,由于在家里照顧,家屬可以一個(gè)人完成,也可以多名家屬共同完成,但只能計(jì)算一個(gè)人從事相應(yīng)級(jí)別護(hù)理的勞務(wù)報(bào)酬,即護(hù)理人員只能評(píng)定為一人,但應(yīng)注明此一人為從事相應(yīng)級(jí)別護(hù)理的護(hù)工。
治療終結(jié)是指人身損害直接導(dǎo)致的損傷或損傷引發(fā)的并發(fā)癥經(jīng)過治療,達(dá)到臨床治愈或臨床穩(wěn)定。護(hù)理依賴是指軀體傷殘或精神障礙者在治療終結(jié)后,仍需他人幫助、護(hù)理才能維系正常日常生活。根據(jù)《人身損害護(hù)理依賴程度評(píng)定》(GB/T 31147-2014)規(guī)定,護(hù)理依賴程度等級(jí)分為無護(hù)理依賴、部分護(hù)理依賴、大部分護(hù)理依賴、完全護(hù)理依賴。如果存在年老體弱、原有殘疾等導(dǎo)致護(hù)理依賴程度加重,應(yīng)綜合分析,確定本次傷害的參與度。根據(jù)護(hù)理依賴程度等級(jí)承擔(dān)相應(yīng)比例的護(hù)理費(fèi)賠償,完全護(hù)理依賴按100%的比例計(jì)算,大部分護(hù)理依賴按完全護(hù)理依賴費(fèi)用80%計(jì)算,部分護(hù)理依賴按完全護(hù)理依賴費(fèi)用50%計(jì)算。根據(jù)《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第二十一條規(guī)定,護(hù)理費(fèi)參照當(dāng)?shù)刈o(hù)工從事同等級(jí)別護(hù)理的勞務(wù)報(bào)酬標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算或按照家屬實(shí)際減少的收入計(jì)算。完全護(hù)理依賴,相當(dāng)于特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理的生活自理能力喪失情形,按相應(yīng)級(jí)別護(hù)理的勞務(wù)報(bào)酬標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算護(hù)理費(fèi),即按特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理的勞務(wù)報(bào)酬標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算一個(gè)人的護(hù)理費(fèi)用。因此,護(hù)理依賴期間的護(hù)理人數(shù)一般仍宜評(píng)定為一人護(hù)理。
根據(jù)《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》規(guī)定,護(hù)理人員原則上為一人,但醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者鑒定機(jī)構(gòu)有明確意見的,可以參照確定護(hù)理人員人數(shù),即一人護(hù)理為原則,多人護(hù)理為例外,那么在什么情況下,一人不足以完成護(hù)理工作,需要兩人護(hù)理呢?法律沒有具體規(guī)定,也沒有相關(guān)文獻(xiàn)參考。傷者住院期間、非住院期間在完全或部分喪失自理能力情況下,通過以上分析,均可評(píng)定一人護(hù)理,但傷者若確實(shí)存在需要護(hù)理人員時(shí)刻陪護(hù),護(hù)理人員不能離開傷者去處理傷者及其本人的一日三餐、衣物清潔等基本生活的情形,需另外安排人員完成,此時(shí)宜評(píng)定為兩人護(hù)理比較適宜。
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