黃淑娥，盧曉珊

（1. 廣東警官學(xué)院 治安系，廣東 廣州 510232；2. 廣州市法學(xué)會，廣東 廣州 510000）

2018年3月7日習(xí)近平總書記在參加廣東代表團(tuán)審議時(shí)，要求廣東在營造共建共治共享社會治理格局上走在全國前列，創(chuàng)建良好的社會秩序，并對打造這一新格局提出了明確要求。近年來，由于醫(yī)患關(guān)系日趨緊張，醫(yī)患糾紛數(shù)量急劇上升，沖擊醫(yī)院的事件頻頻發(fā)生，嚴(yán)重影響醫(yī)院的正常秩序，威脅醫(yī)生的人身安全，對社會治安造成極大危害。醫(yī)患糾紛具有高度的技術(shù)性和專業(yè)性，調(diào)解處置難度高于普通糾紛，依托傳統(tǒng)的人民調(diào)解組織調(diào)解醫(yī)患糾紛已力不從心，因此，綜合人民調(diào)解、行政調(diào)解以及其他解決機(jī)制的力量，完善更加便捷靈活高效的非訴訟解決方式，建立獨(dú)立第三方醫(yī)療糾紛調(diào)解機(jī)構(gòu)是大勢所趨。

一、 當(dāng)前醫(yī)患糾紛的現(xiàn)狀和成因

近年來，醫(yī)患糾紛年均發(fā)案7萬件左右，政府及相關(guān)部門采取了一系列措施，但并無明顯下降趨勢。①張然：“國家衛(wèi)計(jì)委主任：去年全國醫(yī)患糾紛7萬件”，參見 http：//news.qq.com/a/20140307/001359.htm，最后訪問于2014年5月28日。依據(jù)廣州市中級人民法院的統(tǒng)計(jì)顯示，醫(yī)療糾紛案件涉及大型三甲醫(yī)院、村鎮(zhèn)衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)乃至私人診所等各級的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，也涉及中醫(yī)院、婦幼保健院、骨科等?？漆t(yī)院以及整形美容機(jī)構(gòu)、康復(fù)機(jī)構(gòu)、計(jì)劃生育服務(wù)機(jī)構(gòu)等各種類型的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。但是，大型綜合性三甲醫(yī)院作為被告的比例較高。在發(fā)生醫(yī)療糾紛的?？品植忌?，婦產(chǎn)科、骨科、普通外科、神經(jīng)外科與心血管內(nèi)科等所占比例較高。②見廣州市中級人民法院2015年統(tǒng)計(jì)報(bào)告。當(dāng)前廣州市醫(yī)患糾紛成因主要有：

（一）醫(yī)方的因素，醫(yī)療質(zhì)量投訴占半數(shù)

目前廣州市的醫(yī)療投訴主要集中幾類：一是醫(yī)療質(zhì)量。投訴醫(yī)方違反診療常規(guī)，未及時(shí)救治，對診療結(jié)果不滿意等；二是投訴醫(yī)療服務(wù)態(tài)度差，掛號、候診時(shí)間長，診療環(huán)境、設(shè)施差等；三是投訴醫(yī)療費(fèi)用高，亂設(shè)收費(fèi)項(xiàng)目，亂收費(fèi)等；四是投訴醫(yī)生收受、索要紅包，開大處方，強(qiáng)制患者出入院等。五是非法行醫(yī)，無證無牌行醫(yī)，超核準(zhǔn)范圍開展診療活動(dòng)，虛假廣告，制售假藥等。據(jù)作者調(diào)查，以上投訴中，涉及醫(yī)療質(zhì)量的投訴最多，占55.8%；其次是非法行醫(yī)（以投訴民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主），占16.8%；投訴醫(yī)療服務(wù)差的占6.2%；投訴醫(yī)療費(fèi)用高的占4.4%；醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，占3.5%；其他占13.3%。婦產(chǎn)科、兒科為醫(yī)患糾紛的高發(fā)區(qū)。在發(fā)生的重大醫(yī)患糾紛及其引發(fā)的群體性事件中，涉及孕產(chǎn)婦、嬰兒（兒童）的占了總數(shù)的62.5%。

(二) 患者的因素，對醫(yī)治期望值過高

患者認(rèn)為自己只要進(jìn)了醫(yī)院，醫(yī)院和醫(yī)生就一定要幫其治好病，不理解疾病的復(fù)雜性和治療結(jié)果的不可預(yù)知性、當(dāng)前醫(yī)學(xué)科學(xué)的局限性以及疾病發(fā)展的不確定性。當(dāng)患者對治愈疾病的期望、所花付出的物質(zhì)精神的代價(jià)與醫(yī)療結(jié)果嚴(yán)重不一致時(shí)，沖突便由此發(fā)生。另一方面，近幾年患者維權(quán)意識大大增強(qiáng)，在醫(yī)療糾紛發(fā)生后，一些患者選擇了違法的私力救濟(jì)。一些醫(yī)患糾紛還發(fā)展成職業(yè)醫(yī)鬧，專門有人在醫(yī)院“坐班”，觀察糾紛苗頭，伺機(jī)挑撥，在糾紛發(fā)生后，煽動(dòng)患者及家屬到醫(yī)院鬧事，組織、策劃職業(yè)醫(yī)鬧分子集體向醫(yī)院施壓，向醫(yī)院索要賠款并按比例提成。部分醫(yī)院為了不影響正常工作，向醫(yī)鬧分子支付“無過錯(cuò)賠償費(fèi)”，嘗到甜頭的醫(yī)鬧分子對醫(yī)院頻頻發(fā)起攻擊，小事小鬧，大事大鬧，事態(tài)越演越烈，成為某些不法分子的斂財(cái)手段。

（三）法律、法規(guī)滯后導(dǎo)致執(zhí)法軟弱

對于患者家屬的過激行為，目前我國并沒有明確法律、法規(guī)可以參照執(zhí)行，依靠的僅僅是《中華人民共和國治安管理處罰法》與《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》。實(shí)際執(zhí)法中存在困難，施暴者往往受不到法律制裁，有的執(zhí)法人員因?yàn)獒t(yī)鬧人數(shù)眾多，不敢果斷處置，間接地助長了不法分子的囂張氣焰。例如2013年11廣州伊麗莎白醫(yī)院發(fā)生100多人糾合的醫(yī)鬧事件，2014年5月21日，10名被告人在荔灣區(qū)人民法院過堂受審并被判刑入獄，但主要犯罪嫌疑人仍未歸案。

(四)醫(yī)療鑒定耗時(shí)長，程序復(fù)雜

做一份醫(yī)療鑒定所需時(shí)間，短則一兩年，最長的11年①廣州市衛(wèi)生局2014年3月統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。，而且需花費(fèi)一定費(fèi)用，不少患者由于對醫(yī)療專業(yè)知識了解的局限性，對醫(yī)院及醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的不信任，加上醫(yī)療鑒定和司法訴訟程序復(fù)雜，多數(shù)家屬不愿通過這種些途徑解決醫(yī)療糾紛，于是便把“暴力索賠”當(dāng)成了一條維權(quán)捷徑，采取極端的沖突方式，達(dá)到索取高額賠償金的目的。

（五）醫(yī)院管理疏忽和有漏洞

醫(yī)院的管理制度方面雖然在不斷完善，但仍存一些漏洞，容易引發(fā)醫(yī)患糾紛。例如：有些醫(yī)院病歷記錄不客觀，任意涂改病歷；病歷書寫過于簡單；封存及復(fù)印不規(guī)范、不透明，導(dǎo)致患方懷疑醫(yī)院偽造、篡改病歷；有的醫(yī)院沒有制定病歷的封存制度。有些醫(yī)院出現(xiàn)某些醫(yī)生跨范圍及地點(diǎn)執(zhí)業(yè)，甚至出現(xiàn)未取得醫(yī)師證書的實(shí)習(xí)醫(yī)生在沒有上級醫(yī)生指導(dǎo)的情況下單獨(dú)實(shí)施診療行為。有的醫(yī)院科室晚上只有一個(gè)值班醫(yī)生，既要管理病房病人又要承擔(dān)會診任務(wù)，若遇到患者病情突然發(fā)生變化但無醫(yī)生在場的情況，將影響病人的救治。有的醫(yī)院的值班醫(yī)生去急診會診期間，病人突發(fā)生心源性猝死，有的醫(yī)院沒有盡力做好安全保障義務(wù)等。

二、第三方調(diào)解介入醫(yī)患糾紛處理的實(shí)踐探索

2014年4月，《廣州市醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理若干規(guī)定》獲得通過，廣州將采用政府購買服務(wù)的方式對醫(yī)療糾紛進(jìn)行調(diào)解。在原有的行政、司法、仲裁等途徑外，成立市醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(下稱市醫(yī)調(diào)委)，免費(fèi)受理調(diào)解醫(yī)療糾紛，醫(yī)療糾紛賠付金額1萬元以上的，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得與患者或其近親屬自行協(xié)商處理。經(jīng)市醫(yī)調(diào)委調(diào)解達(dá)成的調(diào)解協(xié)議具有法律約束力，當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)履行。如雙方當(dāng)事人認(rèn)為有必要的，也可以自調(diào)解協(xié)議生效之日起30日內(nèi)共同向人民法院申請司法確認(rèn)。人民法院依法確認(rèn)調(diào)解協(xié)議有效，一方當(dāng)事人拒絕履行或者未全部履行的，對方當(dāng)事人可以向人民法院申請強(qiáng)制執(zhí)行。廣州市醫(yī)調(diào)委為醫(yī)患糾紛各方提供了多一種解決糾紛機(jī)制。通過醫(yī)調(diào)委的介入，糾紛處理方式發(fā)生了改變。以前出現(xiàn)“醫(yī)鬧”糾紛后，醫(yī)方需要花費(fèi)大量的時(shí)間與患方談判，現(xiàn)在通過醫(yī)調(diào)委發(fā)揮疏導(dǎo)作用，醫(yī)院可以將時(shí)間用于質(zhì)量監(jiān)控、教育醫(yī)務(wù)人員如何與患者保持良好的溝通、強(qiáng)化和諧醫(yī)患關(guān)系，從而減少醫(yī)患糾紛的發(fā)生。

廣州市醫(yī)調(diào)委的雛形，是廣州2007年就推出的律師+醫(yī)生+司法所+司法鑒定+公證的調(diào)解模式。2007年5月，廣州市司法、衛(wèi)生部門聯(lián)合出臺了《關(guān)于進(jìn)一步做好醫(yī)患糾紛調(diào)解工作的通知》（穗司發(fā)〔2007〕62號），正式建立醫(yī)患糾紛法律服務(wù)協(xié)作機(jī)制，建立律師+醫(yī)生+司法所+司法鑒定+公證的調(diào)解隊(duì)伍，把民間調(diào)解組織和律師、公證人員的力量吸納進(jìn)來，這種獨(dú)立于醫(yī)院和患者之外的第三方調(diào)解組織，是一種解決醫(yī)患糾紛的新方式，在廣州市第一人民醫(yī)院、市兒童醫(yī)院、華僑醫(yī)院三個(gè)單位試行，引導(dǎo)當(dāng)事人依法、理性地解決糾紛。短短3個(gè)月，便成功調(diào)解醫(yī)患糾紛54宗，人數(shù)30人以上的重大醫(yī)患糾紛21宗。有律師、公證員介入，糾紛便很快得到解決。實(shí)踐證明，第三方調(diào)解在第一時(shí)間迅速介入調(diào)解，既不代表衛(wèi)生部門，又不偏袒醫(yī)院，動(dòng)之以情，曉之以理，情、理、法結(jié)合，往往能很快取得患方與醫(yī)方的信任，從而快速高效地化解糾紛，是一種值得肯定的嘗試。

調(diào)解在當(dāng)事人自愿的情況下，依法化解矛盾，是新時(shí)期維護(hù)社會穩(wěn)定的一道防線，具有中立性、程序簡單，成本低的特點(diǎn)，但醫(yī)患糾紛關(guān)系是非常復(fù)雜的社會關(guān)系，處理醫(yī)患糾紛涉及到社會保障體系、國家基本醫(yī)療制度以及糾紛涉及的法律問題，既涉及醫(yī)院問題，更關(guān)乎社會穩(wěn)定，需要衛(wèi)生、司法、法院、公安、保險(xiǎn)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等各部門協(xié)調(diào)合作。在審判中，醫(yī)療糾紛案件專業(yè)性強(qiáng)、爭議大、矛盾尖銳，法官缺乏相關(guān)醫(yī)學(xué)專業(yè)知識，對事實(shí)認(rèn)定比較困難，是民事審判中最為疑難的一類案件，法官們普遍感覺醫(yī)療糾紛案件審判棘手。醫(yī)療糾紛審判中，法官往往遇到適用法律的困惑，由于相關(guān)法律、法規(guī)的不完善、不統(tǒng)一，使得醫(yī)患雙方各持己見，難以達(dá)成共識。民事訴訟走完程序需要幾個(gè)月時(shí)間甚至幾年時(shí)間，醫(yī)患糾紛常常涉及人的生命與健康，患方一般沒有耐心等待。

行政、司法、仲裁、醫(yī)調(diào)委調(diào)解等幾種方式由當(dāng)事人自由選擇,沒有規(guī)定必須經(jīng)過調(diào)解才能進(jìn)入訴訟，如果屬于醫(yī)療責(zé)任事故的話，必須經(jīng)過醫(yī)學(xué)會認(rèn)定，交由衛(wèi)生行政部門處罰，如屬于其他情況可以通過調(diào)解的辦法來解決。在調(diào)解醫(yī)患糾紛過程中，僅靠衛(wèi)生行政部門、當(dāng)?shù)亟值纴斫鉀Q爭議，患者家屬容易產(chǎn)生抵觸情緒，感覺衛(wèi)生局作為醫(yī)院的主管部門，在調(diào)解中或多或少會偏袒醫(yī)院，而即使其他政府部門介入，多是為了維護(hù)穩(wěn)定大局、早日息事寧人，并不能較好維護(hù)患方權(quán)益。

在醫(yī)患糾紛中，由于存在利害沖突，當(dāng)事雙方在接觸中很難避免“情緒化”，而任何一方過于“激動(dòng)”都會激化矛盾。原因是患方在協(xié)商調(diào)解過程中缺乏獨(dú)立的中立的機(jī)構(gòu)或人員作指引，如果這時(shí)有調(diào)解人員以和雙方無利益關(guān)系的獨(dú)立第三方的身份出現(xiàn)，為雙方搭建平等對話的溝通平臺，建立起矛盾雙方的“緩沖區(qū)”，緩解對立情緒，把糾紛納入理性解決問題的渠道，有助于更快更好地化解矛盾。

2012年，廣東省成立第三方專業(yè)機(jī)構(gòu)調(diào)解醫(yī)患糾紛——廣東省和諧醫(yī)患糾紛人民調(diào)解委員會，成立頭三個(gè)月就調(diào)解了200多件醫(yī)療糾紛，成功率高達(dá)80%，對醫(yī)患雙方不收取任何費(fèi)用。廣東省醫(yī)調(diào)委是依托于廣東省人民調(diào)解員協(xié)會并經(jīng)廣東省司法廳同意設(shè)立的專業(yè)性醫(yī)患糾紛人民調(diào)解組織，是獨(dú)立于衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、患者和保險(xiǎn)公司的第三方人民調(diào)解委員會，是中立、獨(dú)立的第三方民間組織。作為第三方機(jī)構(gòu)，醫(yī)調(diào)委需確保其公正性與中立性。2011年起實(shí)施的《人民調(diào)解法》使得醫(yī)調(diào)委調(diào)解醫(yī)療糾紛最終達(dá)成的《人民調(diào)解協(xié)議書》具有法律效力，高于普通的合同，經(jīng)司法確認(rèn)有效的則具有法律強(qiáng)制力。①參見廣東機(jī)構(gòu)編制網(wǎng)“醫(yī)患糾紛免費(fèi)調(diào)解人事權(quán)與財(cái)權(quán)獨(dú)立”，http：//www.gdbb.gov.cn/detail.jsp?infoid=16608。

廣東省醫(yī)調(diào)委的調(diào)解員，都是具有醫(yī)學(xué)或法律背景的熱心離退休人士。調(diào)解員月工資為4000到5000元。醫(yī)調(diào)委擁有一支由500名醫(yī)學(xué)專家以及50名法律專家共同組成的專家?guī)?，為醫(yī)療糾紛提供評鑒。醫(yī)調(diào)委的出資方為邦達(dá)律師事務(wù)所以及江泰經(jīng)濟(jì)股份有限公司。②參見“廣 東 省 醫(yī) 調(diào) 委 運(yùn) 行 模 式 及 特 點(diǎn)”，http：//wenku.baidu.com/view/d2c5ed9d6bec0975f465e295.html。廣州市醫(yī)調(diào)委也即將運(yùn)作，但由于目前廣州市貫徹落實(shí)廣東省預(yù)防和處置醫(yī)療糾紛的具體辦法沒有出臺，財(cái)政資金沒有到位，目前尚未掛牌。

三、第三方調(diào)解介入醫(yī)患糾紛處理的完善之策

引入調(diào)解委員會的確有望讓醫(yī)患糾紛的調(diào)解更加專業(yè)和可靠，無論是調(diào)解員的選擇還是調(diào)解員本身的身份獨(dú)立性，也應(yīng)該更令醫(yī)患糾紛的雙方放心。醫(yī)調(diào)委這一調(diào)解機(jī)制的出臺，有望為稍顯干澀的醫(yī)患關(guān)系提供一些潤滑功效。但是廣州的醫(yī)調(diào)委究竟能有多少高明和過人之處，又能在多大程度上將醫(yī)療糾紛的化解引入正軌和良序，也就不能僅僅因?yàn)橛羞^一些成功案例而過早樂觀。事實(shí)上，有了醫(yī)調(diào)委，并不等于就萬事大吉了。如果醫(yī)院不首先積極面對患者化解醫(yī)患直接的矛盾，而是完全靠這個(gè)平臺也很不現(xiàn)實(shí)。所以，完善第三方調(diào)解，必須要考慮以下幾點(diǎn)：

（一）醫(yī)院要掌握好事態(tài)發(fā)酵的黃金24小時(shí)，做好預(yù)警和防范

醫(yī)患糾紛發(fā)生，并不是一開始就注定發(fā)展成為醫(yī)鬧，或勢必出現(xiàn)傷醫(yī)事件的。多數(shù)情形是患者對突如其來發(fā)生的不愿看到的治療結(jié)果有一個(gè)意外感知、被動(dòng)接受、情緒醞釀、情緒發(fā)酵的過程，這個(gè)過程一般為24小時(shí)。如果醫(yī)院的治療過程中出現(xiàn)死人、意外昏迷的狀況出現(xiàn)，應(yīng)盡快做好應(yīng)付患者家屬聚眾前來詢問、質(zhì)疑、指責(zé)甚至謾罵的各種準(zhǔn)備。在醫(yī)患糾紛中，醫(yī)院應(yīng)該充分利用黃金24小時(shí)，主動(dòng)應(yīng)對，在醫(yī)調(diào)委介入之前，醫(yī)院積極面對患者。醫(yī)院與患者之間發(fā)生矛盾后，作為微小個(gè)體的患者面對的是醫(yī)院這個(gè)大型的機(jī)構(gòu)，本就強(qiáng)勢一方的醫(yī)院應(yīng)該多些對患者的人文關(guān)懷，主動(dòng)面對問題。很多時(shí)候就是由于醫(yī)院的不聞不問，從而激化了患者的情緒，從而做出一些極端的舉措，比如傷醫(yī)事件。一些醫(yī)院發(fā)生事情之后就想著讓醫(yī)調(diào)委介入，之后自己就躲在后邊，不愿意面對患者。從廣州市醫(yī)患糾紛發(fā)生較多的某些醫(yī)院來看，醫(yī)院在醫(yī)患糾紛預(yù)警和防范機(jī)制上有待進(jìn)一步努力。數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)表明，因告知溝通不足引發(fā)的醫(yī)患糾紛占受理醫(yī)患糾紛數(shù)的50%?？梢娽t(yī)患糾紛的發(fā)生有其共同特性，如果從診療行為出現(xiàn)意外之初就做好防范、預(yù)警工作，就可以大大減少糾紛發(fā)生的幾率。

（二）公安應(yīng)盡早介入醫(yī)調(diào)委，協(xié)同指導(dǎo)

雖然醫(yī)調(diào)委建立起矛盾雙方的緩沖區(qū)，柔化了對立情緒，有助于更快速、更理性地化解糾紛。但是，如果沒有公安力量介入，這種緩沖區(qū)仍然是勢單力薄的。從運(yùn)作實(shí)踐上看，公安介入的作用有以下幾點(diǎn)：

一是指導(dǎo)醫(yī)院內(nèi)部安防硬件建設(shè)。當(dāng)前廣州市各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部安防建設(shè)滯后，大多數(shù)醫(yī)院在安防方面投入不足，盡管2012年衛(wèi)生部發(fā)出緊急通知，要求協(xié)調(diào)公安機(jī)關(guān)在二級以上醫(yī)院設(shè)立警務(wù)室，但是醫(yī)院執(zhí)行仍持觀望態(tài)度，至今廣州全市57所醫(yī)院二級以上醫(yī)院80%沒有設(shè)立保衛(wèi)機(jī)構(gòu)，原因之一是沒有相關(guān)的警務(wù)專業(yè)指導(dǎo)和協(xié)助，對于怎樣設(shè)立警務(wù)室一頭霧水。醫(yī)院本身整天忙于救死扶傷，內(nèi)保意識不夠、專業(yè)性不強(qiáng)，大多數(shù)保衛(wèi)干部是兼職的，聘請的保安員，數(shù)量少，質(zhì)量差，缺口大。技防方面，目前廣州市大多數(shù)醫(yī)院技防措施單一，僅限于安裝視頻監(jiān)控系統(tǒng)，而且覆蓋率較低，死角和盲點(diǎn)多，部分視頻監(jiān)控室沒有專人24小時(shí)值守，沒有完整規(guī)范監(jiān)控系統(tǒng)。在物防方面，部分醫(yī)院缺少必要的防護(hù)器械和通訊工具，保安員赤手空拳上崗執(zhí)勤，個(gè)別醫(yī)院毒品、麻醉、精神類物品、放射性、易燃易爆部分沒有存放妥當(dāng)，和安全防范的標(biāo)準(zhǔn)有距離。

二是指導(dǎo)醫(yī)院提高內(nèi)部安全防范能力軟件建設(shè)。公安部門可以指導(dǎo)各級醫(yī)院按照安全防范工作制度，規(guī)范加強(qiáng)物防技防，健全保衛(wèi)機(jī)構(gòu)，充實(shí)保安人員，協(xié)助醫(yī)院開展內(nèi)保業(yè)務(wù)培訓(xùn)和法治宣傳，切實(shí)增強(qiáng)醫(yī)院人員的安全意識和自我防范意識?？梢詤f(xié)助醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行涉醫(yī)警務(wù)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，例如醫(yī)院警務(wù)室、警務(wù)工作站的建設(shè)，前移涉醫(yī)警務(wù)活動(dòng)，延伸工作觸角，及時(shí)發(fā)現(xiàn)掌握醫(yī)患矛盾的苗頭信息，協(xié)助政府和有關(guān)部門做好矛盾糾紛的查處調(diào)處，指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對容易引發(fā)治安事件的各類矛盾及早重視，避免矛盾激化。

三是及時(shí)出警打擊和維持醫(yī)院秩序。以前出現(xiàn)醫(yī)療糾紛后，醫(yī)方需要花費(fèi)大量的時(shí)間與患方談判，現(xiàn)在是醫(yī)調(diào)委在發(fā)揮疏導(dǎo)作用，但如果沒有公安部門的及時(shí)配合，疏導(dǎo)作用就成了一紙空文。公安部門在接到警情報(bào)告后，馬上出警，堵住患者和醫(yī)院單獨(dú)私下調(diào)解的機(jī)會，把患者與醫(yī)院的矛盾，引導(dǎo)到醫(yī)調(diào)委去，保證醫(yī)院正常的秩序。公安到場察看事件的嚴(yán)重性之后，確定打鬧者是否需要行政拘留，是否違反治安管理處罰法。一旦打砸行為突破了治安管理的底線，公安就要進(jìn)入刑偵階段。公安部門平時(shí)要加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及周邊地區(qū)的治安巡防和防控，對醫(yī)鬧、醫(yī)托及號販子等破壞擾亂醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常秩序、侵害醫(yī)護(hù)人員人身安全的違法犯罪行為密切關(guān)注，一旦出現(xiàn)，及時(shí)應(yīng)對處置。

（三）建立專職和專業(yè)的調(diào)解員隊(duì)伍

醫(yī)患糾紛調(diào)解政策性、專業(yè)性強(qiáng)，調(diào)解員對法律與政策把握以及醫(yī)學(xué)知識的把握，直接關(guān)系到調(diào)解效果和雙方當(dāng)事人的切身利益，必須具有醫(yī)學(xué)知識和法律功底的調(diào)解員才能勝任這項(xiàng)工作。目前醫(yī)患糾紛調(diào)解組織最大的困擾是調(diào)解隊(duì)伍人員緊缺，缺乏專職的和專業(yè)的調(diào)解員。以廣州市為例，高中以上學(xué)歷的僅占36.3%，鎮(zhèn)（街）調(diào)解委員會工作人員中具有法律專業(yè)的也僅占22%，沒有經(jīng)過系統(tǒng)的法律知識學(xué)習(xí)，專業(yè)知識欠缺，在工作中難以做到依法調(diào)解。在一些社區(qū)調(diào)解工作室，雖然有法律專業(yè)人員，但通常比較年輕，缺乏實(shí)際工作經(jīng)驗(yàn)，化解矛盾糾紛的能力不強(qiáng)。調(diào)解員隊(duì)伍不穩(wěn)定。每當(dāng)換屆改選，調(diào)解員即大幅度更換。調(diào)解工作本身要求有豐富的處理經(jīng)驗(yàn)，但調(diào)解員頻繁得變更使部分經(jīng)驗(yàn)豐富、權(quán)威較高、素質(zhì)較好的調(diào)解員離開了調(diào)解工作崗位，而新任調(diào)解員又缺乏經(jīng)驗(yàn)，短期內(nèi)難以適應(yīng)較為復(fù)雜的調(diào)解工作，直接影響調(diào)解質(zhì)量。

職業(yè)調(diào)解員的水準(zhǔn)，雖說不是一個(gè)法官，但至少應(yīng)當(dāng)像半個(gè)法官，往群眾中一站，就是來“斷案”息訴的，能讓群眾信服。目前真正做調(diào)解工作的人員，往往身兼數(shù)職，這種狀況極大地限制了調(diào)解事業(yè)的發(fā)展。因而，必須引入一批既熟練掌握法律法規(guī)、熟悉醫(yī)療科學(xué)，又有較高政策水平、能嫻熟運(yùn)用調(diào)解技巧的專業(yè)人士，建立起穩(wěn)定的職業(yè)調(diào)解人隊(duì)伍。筆者認(rèn)為組建一支由“公共財(cái)政購買、社會化招聘、契約化管理”的高素質(zhì)專職人民調(diào)解員隊(duì)伍刻不容緩。廣州位處改革開放的前沿，由于經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)軌、社會轉(zhuǎn)型早，利益分化更加明顯，各種矛盾糾紛也暴露得較早、較多、較復(fù)雜。因此，亟需充實(shí)基層調(diào)解員參與糾紛調(diào)解中，尤其是職業(yè)化和專業(yè)化程度較高的專職人民調(diào)解員。

（四）確保獨(dú)立第三方的中立、公正立場

《廣州市醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理若干規(guī)定》明確,在原有的行政、司法、仲裁等途徑外，成立市醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會，免費(fèi)受理調(diào)解醫(yī)療糾紛。廣州市司法行政部門負(fù)責(zé)指導(dǎo)設(shè)立市醫(yī)調(diào)委，負(fù)責(zé)醫(yī)療糾紛的調(diào)解工作，區(qū)司法行政部門根據(jù)實(shí)際需要指導(dǎo)設(shè)立區(qū)醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會。調(diào)解員面向社會招聘，為了實(shí)現(xiàn)中立，醫(yī)調(diào)委的招聘的調(diào)解員既不是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，也不是機(jī)關(guān)單位或事業(yè)機(jī)關(guān)的。廣東省醫(yī)調(diào)委主管部門為省司法廳，廣州市醫(yī)調(diào)委，主管部門是市司法局，本質(zhì)上仍有政府主導(dǎo)的屬性，處置醫(yī)療糾紛時(shí)，社會輿論、醫(yī)患雙方會否對醫(yī)調(diào)委的角色產(chǎn)生質(zhì)疑？省市醫(yī)調(diào)委設(shè)立的初衷，是引進(jìn)第三方調(diào)解處理機(jī)制、探討醫(yī)療糾紛解決的新途徑，毋庸置疑對協(xié)調(diào)醫(yī)患關(guān)系、減少醫(yī)療糾紛，將起到極大的積極作用，只是醫(yī)調(diào)委能否如醫(yī)患雙方所愿保持中立，公平公正客觀處置醫(yī)療糾紛，仍需要醫(yī)調(diào)委員在實(shí)踐中不斷完善，用實(shí)際行動(dòng)來證明并回應(yīng)外界的質(zhì)疑。2006年9月，山西成立了全國首家省級醫(yī)療糾紛調(diào)解專業(yè)機(jī)構(gòu)——山西省醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會，由山西省科協(xié)主管、山西省心理衛(wèi)生協(xié)會領(lǐng)導(dǎo)該社團(tuán)組織體現(xiàn)了人民調(diào)解群眾性的特征，看似與衛(wèi)生行政部門無隸屬關(guān)系，從體制上保證了其公正性，增加了社會對調(diào)解機(jī)構(gòu)的信任度，似乎具真正的“第三方”性質(zhì)，但調(diào)委會成立至今，其中立性依然受到多方質(zhì)疑。

（五）健全組織保障和經(jīng)費(fèi)保障機(jī)制

無論是2013年6月出臺的《廣東省醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理辦法》，還是2014年4月出臺的《廣州市醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理若干規(guī)定》，都明確規(guī)定了醫(yī)患糾紛調(diào)解不得收費(fèi)。①參見《廣東省醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理辦法》第三十條：發(fā)生醫(yī)療糾紛后，醫(yī)患雙方當(dāng)事人按照就近原則，可以申請醫(yī)調(diào)委調(diào)解；醫(yī)療糾紛發(fā)生地的醫(yī)調(diào)委也可以主動(dòng)調(diào)解。醫(yī)患雙方當(dāng)事人一方明確拒絕調(diào)解的，不得調(diào)解。醫(yī)調(diào)委調(diào)解醫(yī)療糾紛，不得收取任何費(fèi)用。參見《廣州市醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理若干規(guī)定》第五條：市醫(yī)調(diào)委的設(shè)立及開展醫(yī)療糾紛調(diào)解工作可以采取政府購買服務(wù)的形式。市醫(yī)調(diào)委調(diào)解醫(yī)療糾紛不得收取任何費(fèi)用。這樣可以避免醫(yī)調(diào)委在經(jīng)濟(jì)上與醫(yī)患雙方發(fā)生利益沖突，保證醫(yī)調(diào)委在經(jīng)濟(jì)上的獨(dú)立，又可以使醫(yī)調(diào)委擁有穩(wěn)定的經(jīng)費(fèi)保障，能夠順利開展調(diào)解工作。但是這樣的用語暗示了操作上仍具有一定的不確定性，意思是醫(yī)調(diào)委的運(yùn)作經(jīng)費(fèi)必須通過其他途徑予以保障，這樣才能保證醫(yī)調(diào)委的日常運(yùn)作，如果不能確保經(jīng)費(fèi)的長效供給，醫(yī)調(diào)委隨時(shí)有維持不下去的可能。因此筆者建議，應(yīng)將《廣東省醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理辦法》以及《廣州市醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理若干規(guī)定》從政府規(guī)范性文件上升為規(guī)章并對條款作出具體、明確規(guī)定，因?yàn)橐?guī)范性文件和政府規(guī)章兩者的法律地位和內(nèi)容均存在不同，這樣才能使醫(yī)患糾紛調(diào)解工作形成長效、常態(tài)機(jī)制，并確保持續(xù)保障的力度。

2010年8月28日通過的《人民調(diào)解法》第六條規(guī)定：“國家鼓勵(lì)和支持人民調(diào)解工作。縣級以上地方人民政府對人民調(diào)解工作所需經(jīng)費(fèi)應(yīng)當(dāng)給予必要的支持和保障，對有突出貢獻(xiàn)的人民調(diào)解委員會和人民調(diào)解員按照國家規(guī)定給予表彰獎(jiǎng)勵(lì)”，第十二條和第十六條也規(guī)定了人民調(diào)解委員會的工作經(jīng)費(fèi)保障機(jī)制和人民調(diào)解員的保護(hù)機(jī)制。盡管立法上已對人民調(diào)解委員會的工作經(jīng)費(fèi)保障機(jī)制和人民調(diào)解員的保護(hù)機(jī)制有了規(guī)定，但從調(diào)研的情況看，目前廣州市醫(yī)患糾紛調(diào)解工作基本上未建立完善的保障機(jī)制。調(diào)委會的工作經(jīng)費(fèi)和調(diào)解員的補(bǔ)貼，主要靠區(qū)、縣級市的政府和街道辦事處、鎮(zhèn)政府共同落實(shí)。個(gè)別鎮(zhèn)、街未完全落實(shí)調(diào)解會經(jīng)費(fèi)和調(diào)解員補(bǔ)貼，部分經(jīng)濟(jì)發(fā)展稍遜的區(qū)縣根本執(zhí)行不了該調(diào)解補(bǔ)貼制度。經(jīng)費(fèi)的微薄，嚴(yán)重制約了調(diào)解工作的擴(kuò)大和發(fā)展。

我國大部分城市的人民調(diào)解“醫(yī)調(diào)委”是“三無”組織——無人員編制、無經(jīng)費(fèi)來源、無明確辦公地點(diǎn)。由于經(jīng)費(fèi)少，調(diào)解員報(bào)酬低，調(diào)解人員積極性不高、流動(dòng)性大，不利形成高素質(zhì)穩(wěn)定的調(diào)解員專業(yè)隊(duì)伍。廣州市醫(yī)調(diào)委專職調(diào)解員工作經(jīng)費(fèi)尚未列入財(cái)政預(yù)算，筆者建議將調(diào)解專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)納入市、區(qū)（縣）兩級財(cái)政預(yù)算，除了用于專職調(diào)解員的薪酬，還包括建立固定收入和考核獎(jiǎng)勵(lì)制度。合理的薪酬機(jī)制，完備的配套設(shè)施，才能調(diào)動(dòng)調(diào)解員的工作熱情，確保隊(duì)伍的穩(wěn)定性，從而推動(dòng)建立調(diào)解工作長效機(jī)制。

（六）積極推廣醫(yī)療責(zé)任強(qiáng)制險(xiǎn)

在國際上，醫(yī)療責(zé)任強(qiáng)制險(xiǎn)已成為現(xiàn)代醫(yī)療服務(wù)體系中不可或缺的組成部分，歐美許多國家都已建立了政府引導(dǎo)和推動(dòng)的醫(yī)療責(zé)任強(qiáng)制險(xiǎn)制度，其覆蓋率接近100%。醫(yī)患糾紛所產(chǎn)生的賠償幾乎全部由保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承擔(dān)。而在我國，該險(xiǎn)種覆蓋面不足10%。

我國越來越多人大代表、政協(xié)代表呼吁廣泛推行醫(yī)療責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)制度。創(chuàng)建和諧醫(yī)患關(guān)系，首先要著眼于完善法治與規(guī)范管理的目標(biāo)，發(fā)揮政府在社會治理中的主導(dǎo)作用，逐步建立醫(yī)療責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)制度；其次要著眼于保障醫(yī)患雙方的公平權(quán)益，建立醫(yī)療過失賠償?shù)膹?qiáng)制報(bào)告制度，增強(qiáng)醫(yī)療責(zé)任強(qiáng)制險(xiǎn)的可操作性要充分發(fā)揮社會組織的作用，充分利用保險(xiǎn)機(jī)制這一市場化工具。對于患者，醫(yī)療強(qiáng)制險(xiǎn)可以在事故發(fā)生后保障受害人及時(shí)獲得足額賠償，給予其經(jīng)濟(jì)、心理上的安慰，有效避免出現(xiàn)過激行為，對于醫(yī)生，醫(yī)療強(qiáng)制險(xiǎn)可以有效減輕其負(fù)擔(dān)和壓力，化解執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)；對于醫(yī)院，醫(yī)療強(qiáng)制險(xiǎn)可通過確定性的保險(xiǎn)安排化解醫(yī)院運(yùn)營中的不確定性風(fēng)險(xiǎn)，維護(hù)正常有序的醫(yī)療秩序。

《廣東省醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理辦法》第四章“醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)”第四十三條規(guī)定：“公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照國家和省的有關(guān)規(guī)定參加醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)。鼓勵(lì)非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)自愿參加醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)?！薄稄V州市醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理若干規(guī)定》第二十一條規(guī)定：“市衛(wèi)生行政部門牽頭制定市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)參加醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的方案。公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國家和省、市的有關(guān)規(guī)定參加醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)；鼓勵(lì)非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)參加醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)。鼓勵(lì)有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)參加醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療執(zhí)業(yè)責(zé)任保險(xiǎn)?！钡诙邨l規(guī)定：“未參加醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)定第二十五條所列文書的要求支付賠償(補(bǔ)償)費(fèi)用?！睆纳鲜鲆?guī)范來看，無論是廣東省還是廣州市的醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)，只在公立醫(yī)院里鼓勵(lì)和提倡購買醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)，均屬于自愿性，而不是強(qiáng)制性的。在當(dāng)前醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)日益增大的形勢下，實(shí)行強(qiáng)制性醫(yī)療職業(yè)責(zé)任保險(xiǎn)十分必要，法律界和政府都希望將強(qiáng)制責(zé)任保險(xiǎn)視為向受害人提供有效賠償?shù)谋Ｕ闲怨ぞ撸苿?dòng)強(qiáng)制性醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，其基本動(dòng)因是基于公共利益的考慮，覆蓋面應(yīng)涵蓋所有公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)、非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和中小型醫(yī)療機(jī)構(gòu)。