柯正建　楊麗榮　羅遠(yuǎn)

[摘要]無托槽隱形矯治技術(shù)是一種新型的錯(cuò)（牙+合）畸形矯治技術(shù)，利用一系列的透明塑料制成的活動(dòng)矯治器對(duì)牙齒進(jìn)行順序移動(dòng)以矯正錯(cuò)（牙+合）畸形。由于它的美觀、舒適、方便等優(yōu)點(diǎn)，在成人患者中，這種矯治技術(shù)越來越受歡迎。近些年來，此項(xiàng)技術(shù)也漸漸被用于一些青少年錯(cuò)（牙+合）畸形的矯治，雖然同樣用無托槽隱形矯治技術(shù)進(jìn)行矯正，青少年的錯(cuò)（牙+合）畸形治療與成人有很大的不同。本文試對(duì)無托槽隱形矯治技術(shù)在青少年錯(cuò)（牙+合）畸形中的應(yīng)用進(jìn)展做一綜述。

[關(guān)鍵詞]無托槽；隱形矯治；青少年；錯(cuò)（牙+合）畸形；早期矯治

[中圖分類號(hào)]R78 3.5 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A

[文章編號(hào)]1008-6455（2017）08-0137-04

無托槽隱形矯治技術(shù)是20世紀(jì)90年代興起的一種新型矯治技術(shù)，簡單說來，無托槽隱形矯治是利用一系列透明塑料制成的活動(dòng)矯治器對(duì)牙齒進(jìn)行有序移動(dòng)來達(dá)到矯正錯(cuò)（牙+合）畸形的目的。其代表產(chǎn)品Invisalign于1999年在美國產(chǎn)生并投入市場使用，憑借其舒適、美觀、占用椅位時(shí)間少而廣受歡迎。當(dāng)代社會(huì)青少年對(duì)牙齒美觀的追求不斷提高，傳統(tǒng)的矯正設(shè)備在使用中存在許多問題：①青少年骨質(zhì)代謝旺盛，牙齒移動(dòng)快，所需要的矯治力與成人相比較?。虎谇嗌倌昙に胤置谠黾?，口腔衛(wèi)生意識(shí)缺乏，攝取易致齲食物頻率高，在傳統(tǒng)固定正畸矯治中結(jié)扎絲和矯治弓絲等極易導(dǎo)致食物殘?jiān)鼫簦又剀浌?、菌斑的堆積；③固定矯治器的佩戴妨礙口腔衛(wèi)生措施的順利進(jìn)行，托槽及帶環(huán)邊緣殘留的粘接劑懸突增加對(duì)牙齦組織刺激，加重牙齦炎、齲病的發(fā)生從而容易導(dǎo)致正畸治療的失敗。無托槽隱形矯治技術(shù)的出現(xiàn)最初是針對(duì)成人的，但相關(guān)研究表明無托槽隱形矯治技術(shù)具有較高正畸效率，其對(duì)患者牙周健康影響小，甚至可在替牙期兒童進(jìn)行功能矯形治療，因此隱形矯治在兒童、青少年的應(yīng)用越來越多。本文就青少年無托槽隱形矯治的原理、適應(yīng)證、臨床效果及應(yīng)用前景進(jìn)行探討。

1隱形矯治技術(shù)原理

無托槽隱形矯治技術(shù)是利用計(jì)算機(jī)三維牙（牙+合）數(shù)字模型的建立、診斷及矯治方案的設(shè)計(jì)和計(jì)算機(jī)制造系統(tǒng)，按照設(shè)計(jì)的矯治方案制造的一系列有序的透明活動(dòng)矯治器，該矯治器利用材料的彈性回復(fù)力對(duì)錯(cuò)（牙+合）的牙齒進(jìn)行定向移動(dòng)而最終達(dá)到預(yù)設(shè)的牙齒位置。其主要的技術(shù)步驟包括：①治療前利用激光、層析、CT等掃描技術(shù)獲取高質(zhì)量的牙（牙+合）三維數(shù)字模型；②利用計(jì)算機(jī)隱形矯治軟件系統(tǒng)對(duì)數(shù)字化模型進(jìn)行三維診斷與分析、設(shè)計(jì)模擬正畸牙移動(dòng)過程并分解成多個(gè)階段；③利用計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)/輔助制造（computer aided design/computer aided making，CAD/CAM）軟件系統(tǒng)、快速成型等技術(shù)制作出牙齒移動(dòng)各階段的模型，然后在此階段模型基礎(chǔ)上壓制出適合各階段佩戴的隱形矯治器。

2隱形矯治中牙移動(dòng)機(jī)制

隱形矯治技術(shù)在力學(xué)上的顯著特點(diǎn)是利用彈性膜片的彈性形變產(chǎn)生的回彈力對(duì)牙齒施力。由于該種矯治器可貼合于牙面，因此可以對(duì)牙冠的任何部位施力。矯治力的作用部位取決于牙冠的解剖外形、矯治器材料的性能、矯治器與牙冠的密合程度、矯治設(shè)計(jì)量以及摩擦力大小等因素。隱形矯治的牙齒的生物力學(xué)分析較傳統(tǒng)固定矯治復(fù)雜得多。臨床隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)表明無托槽隱形矯治與傳統(tǒng)固定正畸施加25g力時(shí)造成根部牙骨質(zhì)吸收的效果相同，可以說隱形矯治主要通過輕力移動(dòng)牙齒。白玉興等對(duì)固定矯治和隱形矯治尖牙遠(yuǎn)中移動(dòng)有限元分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)隱形矯治所產(chǎn)生的牙周、牙槽骨應(yīng)力分布更為均勻，更為合理。那么在骨質(zhì)代謝旺盛青少年中使用隱形矯治是較為理想的。

隱形矯治的另一個(gè)特點(diǎn)是需要附件，而附件的形狀、彈性模量和所施加的部位不同時(shí)，力作用的部位、方向、應(yīng)力分布和力矩就會(huì)有所不同，這使矯治器和牙齒之間的作用方式更加復(fù)雜化。

3隱形矯治在青少年中的臨床應(yīng)用和效果

3.1臨床應(yīng)用：Align Technology列出的臨床適應(yīng)證為：輕、中度擁擠（1～6mm），輕、中度間隙（1～6mm），不伴有頜骨紊亂的簡單擁擠錯(cuò)（牙+合）畸形，其中安氏Ⅰ類錯(cuò)（牙+合）使用較多。但隨著隱形矯治技術(shù)的改進(jìn)、臨床及基礎(chǔ)研究的不斷深入，其應(yīng)用的范圍也在不斷擴(kuò)展。正畸醫(yī)生已經(jīng)報(bào)道了利用該技術(shù)成功治療復(fù)雜錯(cuò)（牙+合）畸形的病例，而其中主要是青少年患者。包括：安氏Ⅱ類錯(cuò)（牙+合）畸形，開（牙+合），反（牙+合），拔牙病例，正畸-正（牙+合）治療，牙齒的修復(fù)治療等。早期Boyd等報(bào)道一例利用隱適美成功治療的13歲安氏Ⅱ類復(fù)雜錯(cuò)（牙+合）畸形的病例，具體病例信息為5～6mm擁擠，Ⅰ度深覆合，中切牙為短根異常。后來隨著一系列粘結(jié)附件在隱形矯治的靈活運(yùn)用，多例安氏Ⅱ類錯(cuò)胎的病例獲得矯治成功，甚至包含開（牙+合）的病例。

無托槽隱形矯治技術(shù)最開始主要應(yīng)用于成人及第二恒磨牙完全萌出的青少年錯(cuò)（牙+合）畸形。一些恒牙初期甚至替牙期中切牙間隙、前牙舌傾或唇傾的情況，使用隱形矯治器更容易被患者接受，利用無托槽隱形矯治技術(shù)治療替牙期反（牙+合）、個(gè)別牙反（牙+合）、中切牙間隙的成功病例報(bào)道也逐漸出現(xiàn)，隱形矯治也被認(rèn)為是替牙期早期功能矯治的有效手段。隨著外科手術(shù)的數(shù)字化設(shè)計(jì)與三維模擬的發(fā)展，唇腭裂患者常常需要正畸和外科的聯(lián)合治療，因此在手術(shù)三維數(shù)字模型進(jìn)行方案設(shè)計(jì)分析，利用無托槽隱形正畸矯治可以與手術(shù)方案達(dá)到更精準(zhǔn)的配合。隨著學(xué)科間的交叉運(yùn)用，口腔修復(fù)醫(yī)生在臨床治療中也利用隱形矯治技術(shù)對(duì)牙齒形態(tài)的進(jìn)行精確修改或恢復(fù)。青少年與成人最顯著的特點(diǎn)是有生長發(fā)育的潛能，所以在其臨床矯治中主要的是利用無托槽隱形矯治技術(shù)的三維數(shù)字化診斷、分析技術(shù)對(duì)錯(cuò)（牙+合）畸形進(jìn)行更準(zhǔn)確的判斷，同時(shí)又能動(dòng)態(tài)結(jié)合其生長潛能得到更詳細(xì)精確的治療方案，使治療效果真正的可視化、高效化。

3.2臨床效果：到目前為止盡管有很多隱形矯治成功的個(gè)案報(bào)道，但無托槽隱形矯治與固定矯治的療效系統(tǒng)評(píng)價(jià)研究表示由于缺乏較高證據(jù)的臨床研究而無法得出可信的結(jié)果。無托槽隱形矯治技術(shù)對(duì)牙齒頰舌向關(guān)系、咬合接觸、咬合關(guān)系、深覆蓋的控制上均較固定矯治弱，但在關(guān)閉牙列間小間隙、糾正前牙唇傾度、排擠牙列邊緣脊上有一定的優(yōu)勢。Simon等研究結(jié)果表明無托槽隱形矯治器在治療所有類型牙齒移動(dòng)中推磨牙遠(yuǎn)移的效率最高，尤其是上頜磨牙，即使在沒有附件的情況下，上頜磨牙整體遠(yuǎn)移的效率也可達(dá)86.9%，而在有附件的情況下可以達(dá)到88.4%。而臨床上兒童出現(xiàn)前牙錯(cuò)（牙+合）畸形及乳磨牙齲壞造成的恒磨牙前移的比例明顯較多，尤其在替牙期無法進(jìn)行固定矯治又不愿佩戴活動(dòng)矯治不能通過簡單活動(dòng)矯治達(dá)到矯治目標(biāo)時(shí)，選擇隱形矯治無疑是最明智的。endprint

Abbate等對(duì)青少年Invisalign組及托槽組治療前后比較，結(jié)果顯示兩組牙周探診深度，菌斑指數(shù)，牙齦出血指數(shù)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，前者明顯優(yōu)于后者。但隨后Daniel等通過長期的固定矯治和無托槽隱形矯治的隊(duì)列研究表示隱形矯治復(fù)發(fā)率明顯高于固定矯治，其中在上頜前牙區(qū)隱形矯治復(fù)發(fā)率尤為突出。當(dāng)然無托槽隱形矯治的效果與錯(cuò)k畸形的矯治結(jié)果可預(yù)測性、臨床醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)水平以及矯治方案等均密切相關(guān)。

4隱形矯治在青少年中應(yīng)用的局限性

隱形矯治器是由樹脂膜片制成的，研究表明該材料的應(yīng)力與膜片的彈性模量成正比，膜片的力學(xué)性能主要受其厚度影響，從理論上來說膜片越薄，其彈性就越好，但應(yīng)力與剛性也就越差，固位力差；而膜片越厚其彈性就越差。隱形矯治器所有部位均由同種材料制成，而在牙移動(dòng)部位和固位部位對(duì)材料的彈性和剛性要求相差較大，雖然通過選擇不同彈性模量的膜片盡量達(dá)到固位與矯治力的平衡，仍還是限制了該矯治器的矯治效果。Kravitz等表明Invisalign矯治所有類型牙齒移動(dòng)的平均效率為41%，Simon等研究結(jié)果為59%，因此臨床中對(duì)于不同病例設(shè)計(jì)ClinCheck方案時(shí)應(yīng)預(yù)設(shè)相應(yīng)的過矯正量，才可使最終的治療效果滿意。

替牙期兒童，牙冠較短，隱形矯治器對(duì)其固位力相對(duì)較差，在臨床應(yīng)用中由于受到牙冠高度的影響，隱形矯治器對(duì)青少年患者的控根效果可能始終不會(huì)達(dá)到理想效果。隱形矯治器在剛佩戴的時(shí)候瞬間應(yīng)力可以達(dá)到固定矯治加載時(shí)的50～500倍，材料在溫濕的口腔環(huán)境下易老化降低其力學(xué)性能，所以復(fù)診的頻率也相應(yīng)增加。這些使得隱形矯治技術(shù)在許多一些青少年患者牙齒畸形的矯治中都顯得無力，往往都需要結(jié)合其他矯治器才能達(dá)到較好的頜骨矯形及牙齒矯正作用。

另外在臨床治療中，常常需要根據(jù)患者對(duì)治療的反應(yīng)做出相應(yīng)修改治療計(jì)劃，青少年生長變化較快，治療計(jì)劃調(diào)整的可能性會(huì)增加。然而隱形矯治器加工公司進(jìn)行三維模型重建以及矯治器的加工以后，就很難在治療過程中任意改變或調(diào)整已經(jīng)確定的矯治設(shè)計(jì)，在一定程度上限制了隱形矯治器在臨床治療的靈活性。

青少年處于一個(gè)微妙的心理期，依從性是使用這類可摘隱形矯治器進(jìn)行矯治最大的考驗(yàn)。Align公司開發(fā)的Invisalign Teen系列帶有顯示配合程度的指示劑點(diǎn)，針對(duì)青少年患者的配合程度監(jiān)測有一定幫助，但是研究表明，褪色變化由于受到酸性飲料及清潔技術(shù)的影響，并不能作為反映患者實(shí)際依從性的準(zhǔn)確參考指標(biāo)。

青少年屬于無直接經(jīng)濟(jì)來源的群體，而無托槽隱形矯治的費(fèi)用是一般固定正畸的2～3倍，其治療費(fèi)用的昂貴在一定程度上也限制了無托槽隱形矯治在該群體的使用。

5總結(jié)和展望

不同于傳統(tǒng)的固定矯治技術(shù)，無托槽隱形矯治技術(shù)因其具有的美觀性、舒適性、衛(wèi)生性、使用方便性、療效可預(yù)測性等優(yōu)點(diǎn)受到了更多患者的青睞，更重要的是無托槽隱形技術(shù)提供了一種新的正畸治療理念和治療手段，也促使了正畸治療向更精確化發(fā)展。其實(shí)不管是正畸治療還是整個(gè)口腔的治療其本質(zhì)都是維持或促進(jìn)口頜系統(tǒng)功能的正常，無托槽隱形矯治技術(shù)可進(jìn)行三維數(shù)字模型靜態(tài)咬合分析，但牙齒只是口頜咀嚼系統(tǒng)的一個(gè)很小的部分。雖然目前對(duì)口頜功能的測量、分析可以通過運(yùn)動(dòng)面弓和全可調(diào)合架來進(jìn)行，但過程繁瑣復(fù)雜耗時(shí)長且設(shè)施價(jià)格昂貴，而在傳統(tǒng)臨床治療中也不可能對(duì)每個(gè)患者進(jìn)行以上測量和分析，治療往往僅局限于口腔局部。

青少年處于生長發(fā)育的關(guān)鍵階段，把握好治療時(shí)機(jī)可以對(duì)青少年的骨性錯(cuò)k畸形達(dá)到良好的功能矯形效果。近年來，有部分無托槽隱形矯治器生產(chǎn)廠商推出帶有下頜前導(dǎo)功能的青少年無托槽隱形矯治器，該技術(shù)是傳統(tǒng)雙期矯治在數(shù)字化時(shí)代的延伸，但又有將雙期融合為一期，縮短治療時(shí)間的獨(dú)特優(yōu)勢。但咬合誘導(dǎo)及功能矯形是一個(gè)難以精確預(yù)計(jì)療效的治療過程，其中個(gè)體差異及生長狀態(tài)的影響很大，在無托槽隱形矯治技術(shù)中應(yīng)用計(jì)算機(jī)模擬下頜前導(dǎo)及后繼恒牙萌出的準(zhǔn)確性仍需進(jìn)一步研究。目前已經(jīng)出現(xiàn)有將CBCT牙根數(shù)據(jù)與臨床牙冠數(shù)字模型進(jìn)行整合的技術(shù)研究報(bào)道，此項(xiàng)技術(shù)的普及有助于在無托槽隱形矯治中，更精確的分析與控制牙根在頜骨中的位置及移動(dòng)。

因此，隨著計(jì)算機(jī)測量和分析技術(shù)的發(fā)展，能夠精確地將口頜功能信息轉(zhuǎn)化為數(shù)字信息，然后與掃描后的口頜數(shù)字信息相整合，重建動(dòng)態(tài)的口頜三維模型，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行顳下頜關(guān)節(jié)髁突位置、下頜骨位置、咬合平面、前牙切道的設(shè)計(jì)，重建咬合從而真正達(dá)到形態(tài)與功能的統(tǒng)一。那時(shí)，不僅可以優(yōu)化正畸治療，避免了潛在的醫(yī)源性關(guān)節(jié)病的發(fā)生，還可以簡化顳下頜關(guān)節(jié)治療流程，甚至達(dá)到顳下頜關(guān)節(jié)治療和正畸治療共同完成。endprint