李銳　王玉虎　李曉紅等

[摘要]目的：探討Q開(kāi)關(guān)1064nm激光聯(lián)合左旋維生素C治療黃褐斑的療效及安全性。方法：選取2015年5月-2016年5月筆者科室收治的84例黃褐斑患者，根據(jù)患者住院號(hào)順序分成對(duì)照組及研究組，對(duì)照組應(yīng)用Q開(kāi)關(guān)1064nm激光治療，研究組應(yīng)用Q開(kāi)關(guān)1064nm激光聯(lián)合左旋維生素C，對(duì)比兩組的治療效果及不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果：治療前兩組患者的黑素指數(shù)、紅斑指數(shù)、皺紋指數(shù)以及水分含量對(duì)比無(wú)明顯差異（P>0.05），治療后兩組患者的各項(xiàng)指標(biāo)均有明顯改善，研究組的改善情況優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），同時(shí)研究組的總有效率高于對(duì)照組（P<0.05），不良反應(yīng)少于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：黃褐斑患者應(yīng)用Q開(kāi)關(guān)1 064nm激光聯(lián)合左旋維生素C治療，能夠顯著改善黑素指數(shù)、紅斑指數(shù)、皺紋指數(shù)以及水分含量等指標(biāo)，提高治療總有效率，且降低不良反應(yīng)的發(fā)生，有較理想的療效及安全性。

[關(guān)鍵詞]Q開(kāi)關(guān)1 064nm激光；左旋維生素C；療效；安全性；分析

[中圖分類號(hào)]R758.4⁺2 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2017）08-0097-03

黃褐斑是臨床上比較常見(jiàn)的皮膚病之一，患者主要集中在中青年女性群體，臨床特征為顏面位置大小不同、對(duì)稱分布同時(shí)有著清晰邊緣的褐色斑片，給患者的面部美觀帶來(lái)嚴(yán)重不良影響。黃褐斑的發(fā)病機(jī)制比較復(fù)雜，可能同日光照射、患者的激素水平、血管內(nèi)皮以及血液流變學(xué)等因素相關(guān)。目前，該病還缺乏特異性的治療措施，常規(guī)治療主要包括脫色劑、化學(xué)剝脫以及物理磨削等，療效均不夠理想，如若過(guò)度治療，還有可能導(dǎo)致患者的色斑加重。近年來(lái)激光技術(shù)不斷進(jìn)步，特別是點(diǎn)陣激光的應(yīng)用日益廣泛，為該病的治療提供了新的思路，不過(guò)激光治療該病仍然存在色素加深風(fēng)險(xiǎn)。2015年5月2016年5月，筆者科室應(yīng)用Q開(kāi)關(guān)1064nm激光聯(lián)合左旋維生素C治療黃褐斑患者，臨床觀察療效及安全性均較理想，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料和方法

1.1一般資料：選取2015年5月-2016年5月筆者科室收治的黃褐斑患者84例，均為女性，年齡28～51歲，平均（39.1±3.6）歲，病程6個(gè)月～11年，平均（4.1±0.6）年。所有患者均符合《黃褐斑診斷標(biāo)準(zhǔn)》，面部存在褐色以及界限明確的斑片，主要為對(duì)稱分布，無(wú)嚴(yán)重自覺(jué)癥狀，病情存在季節(jié)性，往往會(huì)在夏季加重、冬季減輕。排除光敏感的患者、妊娠哺乳期的女性患者及合并有其它皮膚疾病者。根據(jù)患者住院號(hào)順序分成對(duì)照組（單號(hào)）以及研究組（雙號(hào)）。對(duì)照組：42例，年齡28～51歲，平均（39.1±3.6）歲，病程6個(gè)月～11年，平均（4.1±0.6）年，Wood燈判斷黃褐斑分型，表皮型15例，混合型27例；研究組：42例，年齡28～51歲，平均（39.1±3.6）歲，病程6個(gè)月～11年，平均（4.1±0.6）年，黃褐斑分型：表皮型14例，混合型28例。兩組患者的一般資料比較，具有可比性（P>0.05）。

1.2方法：對(duì)照組采用Q開(kāi)光1064nm激光治療儀（蘇州光谷光電公司生產(chǎn)）治療，治療前患者需要徹底清潔面部皮膚，并且做好防護(hù)工作。激光光纖需要垂直對(duì)準(zhǔn)需要治療的位置，波長(zhǎng)1 064nm，9×9光斑模式，脈寬1ms，距離患者面部1.0cm左右，其中光斑重疊為10%，反復(fù)照射3次，能量250～350J/cm²，距離4～5cm。后2次照射時(shí)需增加能量0.3J/cm²，以患者的色斑表皮輕微發(fā)紅為限度，術(shù)后需要冷敷30min，每2周治療1次，共治療8周；研究組在激光治療基礎(chǔ)上聯(lián)合使用左旋維生素C，通過(guò)超聲皮膚美容儀用藥，清潔患者面部皮膚后，使用離子噴霧器熱噴面部約3min，把3ml的左旋維生素C滴入到超聲治療儀上，均勻進(jìn)行移動(dòng)，確保針劑得到徹底吸收，然后冷噴3min，30min/次，1次/周，治療4次為1個(gè)療程。兩組患者在治療期間都需要做好防曬措施。

1.3療效判定及標(biāo)準(zhǔn)：在兩組患者治療前后各個(gè)時(shí)間點(diǎn)應(yīng)用皮膚測(cè)試儀檢測(cè)皮膚的黑素、紅斑、皺紋還有含水量，同時(shí)觀察患者出現(xiàn)的不良反應(yīng)。治療效果的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，皮損面積評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)如下：0分：患者無(wú)皮損，1分：患者的皮損面積低于2cm²，2分：患者的皮損面積為2～4cm²，3分：患者的皮損面積超過(guò)4cm²。皮損顏色的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，0分：患者的膚色正常，1分：患者的膚色為淡褐色，2分：患者的膚色為褐色，3分：患者的膚色為深褐色；總分=顏色評(píng)分+面積評(píng)分。評(píng)分減少計(jì)算公式如下：下降指數(shù)=（治療前積分-治療后積分）/治療后積分。

痊愈：患者色斑面積減少≥90%，同時(shí)色斑顏色基本消失，評(píng)分下降指數(shù)超過(guò)0.8；顯效：患者色斑面積消退60%～90%，色斑顏色顯著變淡，評(píng)分下降指數(shù)0.5～0.8；有效：患者色斑面積減少30%～60%，同時(shí)顏色變淡，評(píng)分下降指數(shù)0.3～0.5；無(wú)效：患者色斑面積減少不足30%，色斑顏色無(wú)明顯改變，評(píng)分下降指數(shù)不足0.3?？傆行室匀?顯效+有效統(tǒng)計(jì)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：檢測(cè)數(shù)據(jù)用SPSS18.0分析，用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P<0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1治療前后黑素指數(shù)及紅斑指數(shù)比較：治療前兩組患者黑素指數(shù)及紅斑指數(shù)無(wú)明顯區(qū)別（P>0.05），治療后兩組患者的黑素指數(shù)及紅斑指數(shù)均有明顯改善，研究組的改善情況優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2治療前后皺紋指數(shù)及水分含量比較：兩組皺紋指數(shù)以及水分含量無(wú)明顯區(qū)別（P>0.05），治療后兩組患者的皺紋指數(shù)及水分含量均有明顯改善，研究組的改善情況優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3療效比較：3個(gè)療程之后研究組有效率為95.2%，顯著高于對(duì)照組的59.5%（P<0.05），同時(shí)研究組不良反應(yīng)發(fā)生率為4.8%，顯著低于對(duì)照組的19.0%（P<0.05），見(jiàn)表3。典型病例照片見(jiàn)圖1～2。endprint

3討論

黃褐斑的特點(diǎn)是患者的表皮黑素顯著增加，真皮上部存在黑素顆粒。治療過(guò)程中采用剝脫性激光及非剝脫性激光都有其自身的優(yōu)缺點(diǎn)。其中剝脫性激光能夠破壞患者的黑素細(xì)胞及黑素顆粒，但因?yàn)樾枰獡p傷表皮及真皮，治療后患者的愈合時(shí)間比較長(zhǎng)，容易發(fā)生色素沉著及瘢痕等問(wèn)題。非剝脫性激光能夠避免損傷患者的表皮，從而有效降低不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。Q開(kāi)關(guān)1064nm激光的原理是將連續(xù)性激光分成不連續(xù)的聚焦點(diǎn)陣，其中不同點(diǎn)的直徑在80～100μm之間，并且不同點(diǎn)的間隔要超過(guò)點(diǎn)的直徑。這些激光點(diǎn)的能量密度非常高，確保激光可以穿過(guò)表皮以及真皮，引發(fā)相應(yīng)的生化反應(yīng)，從而徹底破壞黑素。Q開(kāi)關(guān)1064nm激光能夠通過(guò)數(shù)次治療達(dá)到理想效果，同時(shí)激光點(diǎn)非常微小，非熱損傷位置的表皮能夠爬行覆蓋，所以治療后患者的愈合時(shí)間比較短，色素沉著等問(wèn)題出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)較低。

本研究應(yīng)用Q開(kāi)關(guān)1 064nm激光進(jìn)行治療，發(fā)現(xiàn)治療后患者局部出現(xiàn)表皮壞死碎片，其中含有黑素顆粒，在擠壓之后能夠從表皮排出，從而減少皮損部位的黑素細(xì)胞和附近角質(zhì)當(dāng)中的黑素顆粒。隨著顯微表皮碎片的持續(xù)排出，患者的黑素細(xì)胞也越來(lái)越少。在治療過(guò)程中盡可能降低對(duì)患者黑素細(xì)胞帶來(lái)的刺激，應(yīng)當(dāng)從低能量開(kāi)始，并逐漸增加能量密度。本研究初始劑量為1.5J/cm²，正常條件下患者在治療后會(huì)出現(xiàn)一定程度的皮膚發(fā)紅以及燒灼感，通常會(huì)在1h左右消失。若患者的紅斑或燒灼感嚴(yán)重，需要及時(shí)停止治療，立即進(jìn)行冰敷并且加大冰敷時(shí)間。治療后還需囑患者嚴(yán)格做好防曬措施，外出之前注意補(bǔ)水并使用遮陽(yáng)傘。

有研究人員發(fā)現(xiàn)應(yīng)用Q開(kāi)關(guān)1 064nm激光治療，不少患者會(huì)出現(xiàn)痤瘡等不良反應(yīng)，推測(cè)同患者的黑素細(xì)胞活動(dòng)異常有關(guān)。鑒于此，本研究在研究組患者的治療過(guò)程中聯(lián)合使用左旋維生素C針對(duì)性解決黑素問(wèn)題。酪氨酸酶是黑素形成的催化劑，其中銅離子是酪氨酸酶主要的輔基。研究組患者通過(guò)應(yīng)用左旋維生素C，可以顯著減少腸道吸收銅離子，控制血清中銅氧化酶活性程度。除此之外，左旋維生素C還可以將深顏色的氧化型色素轉(zhuǎn)淺，有效抑制黑素生成。左旋維生素C分子量比較小，同時(shí)可以被人體的肌膚直接吸收，一方面能夠有效抑制黑素合成，另一方面還可以刺激膠原的增生，從而緊致患者肌膚、減輕細(xì)紋以及皺紋問(wèn)題、抑制自由基給患者皮膚帶來(lái)的損傷。不過(guò)左旋維生素C的半衰期比較短，容易氧化，外擦用藥無(wú)法有效吸收。所以本研究在治療過(guò)程中應(yīng)用超聲皮膚美容儀給藥，使得左旋維生素C同患者皮膚當(dāng)中的油水界面有效融合，進(jìn)一步改進(jìn)滲透性，確保左旋維生素C可以在短時(shí)間內(nèi)滲透到患者的真皮層。超聲皮膚美容儀用藥使得左旋維生素C能夠保持穩(wěn)定狀態(tài)，無(wú)需聯(lián)合使用酒精或者是防腐劑等，從而有效降低左旋維生素C帶來(lái)的不良刺激。通過(guò)超聲波導(dǎo)入發(fā)揮熱效應(yīng)以及空化效應(yīng)等，刺激藥物的滲透，確保藥物分子在不損害緩和皮膚結(jié)構(gòu)的前提下滲透到皮膚的深層，從而在局部達(dá)到有效濃度。超聲波具備致熱作用，有利于刺激患者血液循環(huán)系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)還有細(xì)胞功能，發(fā)揮加速色素細(xì)胞新陳代謝從而淡化黑素的效果。

本研究結(jié)果顯示，研究組患者聯(lián)合應(yīng)用左旋維生素c，治療后各個(gè)時(shí)間點(diǎn)患者的黑素指數(shù)、紅斑指數(shù)、皺紋指數(shù)以及水分含量等指標(biāo)顯著優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），同時(shí)有效率95.2%也顯著高于對(duì)照組59.5%（P<0.05）。

Q開(kāi)關(guān)1064nm激光治療該病的療效確切，不過(guò)加重色斑的風(fēng)險(xiǎn)比較高，而超聲導(dǎo)入左旋維生素C的起效慢，兩者聯(lián)合使用一方面能夠發(fā)揮Q開(kāi)關(guān)1064nm激光療效的同時(shí)降低色斑加重的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，意味著聯(lián)合使用兩種治療措施可以實(shí)現(xiàn)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，一方面改進(jìn)治療效果，另一方面降低不良反應(yīng)的發(fā)生情況。本研究當(dāng)中，研究組患者不良反應(yīng)的發(fā)生率是4.8%，顯著低于對(duì)照組的19.0%（P<0.05）。雖然聯(lián)合使用左旋維生素C能夠提高治療的安全性，不過(guò)用藥時(shí)需要注意以下幾點(diǎn)：①左旋維生素C在遇水之后容易分解而變成酸性，從而給患者的皮膚帶來(lái)刺激，需要在患者徹底清潔面部同時(shí)干燥完全后給藥；②治療前應(yīng)當(dāng)冰敷10min左右，降低治療過(guò)程當(dāng)中因?yàn)檫^(guò)熱問(wèn)題引發(fā)的皮膚損傷；③控制超聲波的強(qiáng)度在20kHz，防止過(guò)高的強(qiáng)度給皮膚造成損傷；④觀察患者的皮膚感受，出現(xiàn)嚴(yán)重不適需要及時(shí)治療。需要注意的是，黃褐斑的復(fù)發(fā)是臨床上的難題，推測(cè)與該病病因復(fù)雜同時(shí)難以糾正相關(guān)。這就要求醫(yī)務(wù)人員在治療之前需要向患者介紹黃褐斑容易復(fù)發(fā)的特點(diǎn)，在治療中以及治療后需要做好防曬工作，治療之后每隔一段時(shí)間需要進(jìn)行鞏固治療，或者是外用藥物及口服中藥來(lái)維持治療效果。

綜上所述，黃褐斑患者應(yīng)用Q開(kāi)關(guān)1064nm激光聯(lián)合左旋維生素C治療，能夠顯著改善黑素指數(shù)、紅斑指數(shù)、皺紋指數(shù)以及水分含量等指標(biāo)，提高有效率，并且降低不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，有比較理想的療效及安全性。endprint