李開征　劉林嶓　翟曉梅等

[摘要]目的：探究Proteus綜合征（Proteus syndrome，PS）的臨床表現(xiàn)及病理學(xué)特點。方法：分析1996年-2016年本院收治的以巨型腦回狀組織增生為特征的10例Ps臨床病例的臨床表現(xiàn)及病理學(xué)特征，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)。結(jié)果：患者均出生時起病，隨時間推移逐漸加重，青春期進(jìn)展迅速。主要表現(xiàn)為頭部腦回狀纖維結(jié)締組織增生以及全身多發(fā)散在黑色素痣，伴或不伴四肢骨骼及軟組織不對稱性生長及過度增生肥大，血管畸形，面部異常（上瞼下垂、眼瞼閉合不全）。病理組織學(xué)表現(xiàn)為皮層痣細(xì)胞巢狀或條索狀增生，形態(tài)和普通黑痣細(xì)胞無明顯差異，伴膠原纖維增多、成纖維細(xì)胞減少等特點。結(jié)論：PS是一種罕見的先天性、變形性疾病，具有組織的非對稱生長及過度生長特征，疾病的正確診斷需密切結(jié)合臨床表現(xiàn)。

[關(guān)鍵詞]Proteus綜合征；臨床表現(xiàn)；病理學(xué)；診斷；鑒別診斷

[中圖分類號]R739.91 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A [文章編號]1008-6455（2017）08-0048-03

Proteus綜合征即變形綜合征，是一種罕見的先天性疾病，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，可涉及全身組織器官。本文收集10例以腦回狀纖維結(jié)締組織增生為主的PS，并結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，分析其臨床表現(xiàn)及病理學(xué)特征，以加深對該病的認(rèn)識。

1資料和方法

1.1臨床資料：本組10例均選自1996年2016年鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院整形外科收治的以巨型腦回狀組織增生為特征的Ps患者。男性6例，女性4例，年齡4～50歲。10例患者均表現(xiàn)有頭部腦回狀纖維結(jié)締組織增生及全身散在多發(fā)小面積黑色素痣，查體可見頭部褐色或黑色腫物，多層折疊及凹陷，如溝回狀，折疊層次不一，最多達(dá)23層，最少為6層，每層厚度為1～2.5cm，最大30cm×15cm，最小10cm×8cm，質(zhì)韌，活動度小，其毛發(fā)分布大致正常。其中，1例22歲患者出現(xiàn)左眼瞼閉合不全，左側(cè)鼻唇溝變淺，口角右歪，閉目難立癥陽性；1例50歲患者出現(xiàn)上瞼下垂，伴雙下肢淺靜脈曲張。

1.2手術(shù)方法：患者取俯臥或側(cè)臥位，經(jīng)口氣管插管全麻，沿腫物周緣約0.2cm處依次切開皮膚、皮下組織至帽狀腱膜層，術(shù)中可見枕部及頂部頭皮異常增厚，雖帽狀筋膜與皮層緊密相連，但筋膜下組織無明顯異常，骨膜無外露，均采用游離皮片移植術(shù)。使用電刀完全切除腫物組織，創(chuàng)面給予徹底止血，于背部或大腿外側(cè)用取皮鼓切取中厚皮片移植于創(chuàng)面，抗生素生理鹽水沖洗皮片，打包加壓包扎或留置VSD負(fù)壓裝置。術(shù)后采取側(cè)臥或俯臥位，避免壓迫創(chuàng)面，以利皮片成活。切除病變組織送常規(guī)病理學(xué)檢查。

2結(jié)果

本組10例患者均出生時起病，隨時間推移逐漸加重，青春期進(jìn)展迅速，后進(jìn)入穩(wěn)定期。鏡下觀察：皮層內(nèi)有大量巢狀或條索狀排列的痣細(xì)胞，形態(tài)和普通黑痣細(xì)胞無明顯差異。大部分位于真皮層，亦有部分波及表皮深層，屬于皮內(nèi)痣或復(fù)合痣。10例患者頭部術(shù)區(qū)均10～12d首次更換敷料，12～14d折線，植皮全部成活良好。隨訪最長達(dá)20年，未見復(fù)發(fā)病例。

3典型病例

某女，50歲，以“頭部腫物50年，進(jìn)行性增大3年”為主訴入院，MRI（鄭大一附院，2016.07.21）回示：左側(cè)顳頂枕葉頭皮病變大范圍病變，考慮血管瘤，請結(jié)合臨床。以“頂枕部腫物（惡變）”由神經(jīng)外科轉(zhuǎn)入整形外科。完善檢查，全麻下行頭部巨大腫物切除術(shù)+游離皮片移植術(shù)+VSD置入術(shù)，術(shù)后皮片存活良好。常規(guī)病理學(xué)回示：（頭皮腫物）巨大復(fù)合痣。見圖1～3。

4討論

Proteus綜合征是一種罕見的先天性疾病。1983年德國兒科醫(yī)師Wiedemamm等針對該病臨床表現(xiàn)的復(fù)雜多變性而最終將其命名為Proteus syndrome，迄今已確診并見著于報道的僅百余例，其中以腦回狀組織為特征的PS病例更是少見。腦回狀組織可認(rèn)為是Ps的特征性表現(xiàn)，對PS的診斷具有決定性意義。其最常發(fā)生于頭部、足跖，病理組織學(xué)表現(xiàn)為皮層內(nèi)有大量巢狀或條索狀排列的痣細(xì)胞，形態(tài)和普通黑痣細(xì)胞無明顯差異，大部分位于真皮層，亦有部分波及表皮深層，屬于皮內(nèi)痣或復(fù)合痣，具有膠原纖維增多、成纖維細(xì)胞減少等特點。

PS常伴其他臨床表現(xiàn)，現(xiàn)結(jié)合文獻(xiàn)總結(jié)如下：①表皮痣：其分布不對稱，通常多發(fā)，可見于頸部、腹部或肢端，呈黃褐色、褐色或褐黑色，界限清楚；②非對稱性過度生長：主要表現(xiàn)為出生后不規(guī)則、扭曲的過度生長，可累及其他組織、器官，且生長速度快，大多數(shù)患者出生時無顯著不對稱，6～18月齡開始出現(xiàn)不對稱過度生長，不規(guī)則生長是其與其他不對稱生長性疾病的顯著區(qū)別，四肢最常受累，骨骼和軟組織的過度生長一般在青春期后達(dá)到高峰；③血管畸形：PS中皮膚毛細(xì)血管畸形常見，一些患者可產(chǎn)生靜脈畸形，動脈血管畸形在PS中不常見。

Turner等人于2004年確定了PS診斷標(biāo)準(zhǔn)，主要包括強(qiáng)制標(biāo)準(zhǔn)和特殊標(biāo)準(zhǔn)。強(qiáng)制標(biāo)準(zhǔn)：①病變甓嵌合性分布；②病程呈進(jìn)展性；③人群中呈散發(fā)。特殊標(biāo)準(zhǔn)：A類：脯回狀結(jié)締組織痣。B類：①線性表皮痣；②不對稱、不成比例的過度生長累及四肢或指趾末端、或顱骨肥厚、外耳道骨肥厚、巨大的脊椎、脾或胸腺；③特異性腫瘤發(fā)生于20歲以前，如雙側(cè)卵巢囊腺瘤、腮腺腺瘤。C類：①脂肪組織不規(guī)則分布：脂肪瘤/局部脂肪缺失；②脈管畸形：毛細(xì)血管/靜脈/淋巴管畸形；③肺囊腫；④面部表型如長頭、長的面部、瞼裂下斜、低鼻梁、前傾的寬鼻孔、休息時張口。PS診斷必須具備三條主要標(biāo)準(zhǔn)和一項A類特異性標(biāo)準(zhǔn)或兩項B類特異性標(biāo)準(zhǔn)或三項C類特異性標(biāo)準(zhǔn)。本文10例患者均符合三條主要標(biāo)準(zhǔn)及A類特殊標(biāo)準(zhǔn)。

PS的鑒別診斷：①腦回狀顱皮：均有頭皮的折疊與凹陷，外觀上不易區(qū)別，但腦回狀顱皮只發(fā)生于男性，可伴有小頭性白癡，隨生長發(fā)育增大，無突然增大現(xiàn)象，局部較硬，溝回一般較淺；②神經(jīng)纖維瘤：PS發(fā)病區(qū)域質(zhì)地堅實，組織學(xué)特征為結(jié)締組織高度膠原化：神經(jīng)纖維瘤柔軟、可移動，組織學(xué)特征為纖細(xì)的結(jié)締組織；③Maffucci綜合征：多為指/趾內(nèi)生性軟骨瘤，多發(fā)靜脈畸形和血管瘤，但無偏側(cè)增生過度生長。

若PS患者的畸形表現(xiàn)影響到了機(jī)體功能，可即時行外科手術(shù)治療。本文所收集病例術(shù)后常規(guī)病理學(xué)分析，增生的腦回狀組織均為良性病變，無發(fā)生惡變者，故手術(shù)切除范圍達(dá)病變外緣0.2cm即可，術(shù)后隨訪極少出現(xiàn)復(fù)發(fā)情況。術(shù)中注意事項：①術(shù)中可見病變侵犯深度僅至皮層，但帽狀腱膜與皮膚粘連緊密，分離不易，可以選擇從帽狀腱膜下切除，優(yōu)點為出血少，易于分離，皮片易成活；②病變部位血運(yùn)豐富，術(shù)中出血較多，可沿病變周邊縫扎及皮下注射腎上腺素生理鹽水減少出血；③移植皮片以背部取皮為宜，將皮片上的黑色素痣去除，以防種植復(fù)發(fā)，切除后用抗生素鹽水沖洗創(chuàng)面，預(yù)防感染；④術(shù)中嚴(yán)密止血，術(shù)后避免壓迫創(chuàng)面，以利于皮片成活。

本組病例均于全麻下行頭部巨大腫物切除，采用游離皮片移植術(shù)修復(fù)缺損部位。頭皮軟組織擴(kuò)張術(shù)也是治療PS的一種可選術(shù)式，但需兩期手術(shù)，患者住院時間較長，且本組病變面積巨大，故未采用，對面積較小且局部無明顯感染者，可考慮。一般外科治療后畸形外觀均可得到較大改善，若有復(fù)發(fā)可在病情穩(wěn)定或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥前再次手術(shù)。Proteus綜合征患者常死于深靜脈血栓和肺栓塞、術(shù)后并發(fā)癥、肺炎等，扁桃體肥大和肺囊腫相對高發(fā)，故術(shù)前都應(yīng)全面評估患者呼吸道和肺功能。對于巨趾（指）畸形的患者，為終止快速過度增長的趾（指）生長，外科專家推薦優(yōu)先使用骺骨干固定術(shù)。Proteus綜合征病變通?？缮婕叭斫M織器官，需要多學(xué)科聯(lián)合治療。endprint