曹道明　林博杰　鄒方等

[摘要]目的：探討應(yīng)用改良雙向套管針，以U形皮下埋線高位懸吊術(shù)行面部提升的臨床效果。方法：本組37例面部皮膚軟組織松弛患者，均采用自制的雙向套管針，使用聚對(duì)二氧環(huán)己酮（poly-para-dioxanone，PPDO）鋸齒狀縫線在面部皮下作U形埋置，高位懸吊向上提拉表淺肌肉腱膜系統(tǒng)（superficial muscular aponeurotic system，SMAS）組織，對(duì)患者手術(shù)前、后面部松弛下垂改善程度、術(shù)后愈合情況、有無(wú)并發(fā)癥及患者滿(mǎn)意度進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。結(jié)果：本組37例患者術(shù)后即刻均可見(jiàn)面部松弛明顯改善，術(shù)后平均隨訪12個(gè)月，未見(jiàn)患者有血腫、感染和神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，總有效率為100%，患者滿(mǎn)意率達(dá)86.49%。結(jié)論：雙向套管針U形埋線高位提升術(shù)相較于目前同類(lèi)面部埋線提升術(shù)，具有懸吊位置高、固定點(diǎn)牢固、埋線分布均勻、提升范圍大、提升力強(qiáng)、可靈活調(diào)整等優(yōu)勢(shì)，適宜在臨床中推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]雙向套管針；鋸齒狀縫線；U形埋線；SMAS；面部提升

[中圖分類(lèi)號(hào)]R622 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2017）08-0042-04

面部皮膚、脂肪及軟組織的松弛下垂，肌肉及骨骼的萎縮老化，以及額紋、淚溝、鼻唇紋、木偶紋等皺紋的出現(xiàn)及加深，是人體衰老的重要特征。傳統(tǒng)除皺術(shù)因其切口長(zhǎng)，創(chuàng)傷大，出血多，易損傷面部神經(jīng)，且恢復(fù)期長(zhǎng)，患者難以接受。因此，尋求一種效果好、損傷小、恢復(fù)快、無(wú)后遺癥的微創(chuàng)手術(shù)，是眾多學(xué)者及求美者的關(guān)注熱點(diǎn)。面部埋線提升術(shù)（或稱(chēng)線雕）是近年來(lái)美容界廣泛應(yīng)用的方法之一。筆者在綜合分析面部衰老機(jī)理及各種埋線提升術(shù)式的特點(diǎn)后，嘗試了一種新的手術(shù)方式，即雙向套管針U形埋線高位懸吊術(shù)，并自制了一套手術(shù)針具。2016年1月至2017年3月，筆者對(duì)37例不同年齡和不同面部松垂程度患者以此法進(jìn)行矯治，均獲得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料和方法

1.1臨床資料：本組患者共37例，女35例，男2例；年齡30～62歲；其中，中、下面部皮膚松垂30例，中、下面部松垂伴下頜、頸部松馳3例，中、下面部松弛下垂并額部松馳、眉下垂4例。所有患者均無(wú)既往面部提升術(shù)史。

1.2材料：埋置針：采用一套筆者自制的可用于超長(zhǎng)線體埋置的雙向套管針，該裝置由套管、針芯、手柄組成，套管長(zhǎng)度150mm，外徑1.4mm，尖端有刃口，套管與針芯手柄分體，套管可穿入1號(hào)、0號(hào)、2-0號(hào)線體，針芯長(zhǎng)度155mm，鈍頭。組合狀態(tài)時(shí)，針芯插入套管內(nèi)，針芯鈍頭略長(zhǎng)于套管刃口，形成一套整體的鈍頭套管穿刺針，使其在穿刺過(guò)程中不易損傷組織。分解狀態(tài)時(shí)，可分為針芯手柄、套管二部分。穿通組織后，拔出針芯手柄，套管可從前方拔出，也可從后方退出，具有雙向功能。見(jiàn)圖1。

線材：可吸收PPDO（聚對(duì)二氧環(huán)己酮）雙向螺旋倒刺線[天津東南恒生醫(yī)用科技有限公司，國(guó)食藥監(jiān)械（準(zhǔn)），字2011第3651580號(hào)]。線體粗有1號(hào)、0號(hào)、2-0號(hào)，長(zhǎng)度分別有48cm、72cm，兩端帶縫合針。線體中間點(diǎn)光滑，兩端制成細(xì)微的、向中間點(diǎn)傾斜的倒刺，倒刺可使得該線在組織內(nèi)只能順利地向一個(gè)方向行進(jìn)，反方向行進(jìn)時(shí)，線上的倒刺張開(kāi)勾掛組織，阻止其回退。

1.3手術(shù)方法

1.3.1術(shù)前設(shè)計(jì)：患者取立位，視面部皮膚松弛程度作u形設(shè)計(jì)線。進(jìn)行中、下面部懸吊術(shù)時(shí)，固定點(diǎn)在耳上區(qū)顳筋膜層，鋸齒線呈倒U形均勻分布于松弛的面頰部，遠(yuǎn)端達(dá)淚溝、鼻唇溝、木偶紋、下頜緣；額部懸吊時(shí)，固定點(diǎn)在額上發(fā)際內(nèi)帽狀腱膜層，遠(yuǎn)端達(dá)眉區(qū)；下頜、頸部懸吊時(shí)，固定點(diǎn)在耳后乳突骨膜層，U形線均勻分布于兩側(cè)下頜、頸部。見(jiàn)圖2。

1.3.2術(shù)中操作：①常規(guī)消毒鋪巾，在埋線部位SMAS層作輕度腫脹麻醉；②在耳上顳部作縱向小切口4～5個(gè)，切口長(zhǎng)0.2cm，切口間距約1cm，切口深及顳筋膜間隙層（顳淺、深筋膜之間），見(jiàn)圖3；③選擇鄰近的兩個(gè)小切口，夾持雙向螺旋倒刺線一端縫針，從一個(gè)切口勾向另一個(gè)切口出針，深度要勾掛顳深筋膜，見(jiàn)圖4；④拉出縫線，使雙向螺旋倒刺線的中間點(diǎn)埋于顳深筋膜下，剪去兩端縫針；⑤組合套管針?lè)謩e從兩個(gè)切口進(jìn)入，沿顳筋膜間隙層、SMAS層向面頰部方向（按倒U形劃線）潛行推進(jìn)，到達(dá)穿出點(diǎn)皮下后，拔出針芯，針管刃口穿破皮膚露出針尖，針管留在皮下，針尾、針尖兩端露出皮膚外，見(jiàn)圖5；⑥將倒刺線端穿入針管，從針尖引出，拉住針尾部線體，夾持針尖部套管，向針尖方向拔出套管針，整組線體即呈倒U形埋置于SMAS層，見(jiàn)圖6；⑦待兩側(cè)面部U形線埋置完畢，囑患者坐起，一手夾持線體尾端，另一手手指將面部皮膚向上推移，至松垂皮膚提升到理想效果，兩側(cè)面部進(jìn)行交替調(diào)整，使懸吊力量平衡、對(duì)稱(chēng)、美觀，而后剪去多余線體，線頭壓于皮下，小切口無(wú)需縫合。兩側(cè)中、下面部可埋置6～8組U形線（每側(cè)3～4組），額部可埋置4組，頸部可埋置4組。

1.3.3術(shù)后護(hù)理：術(shù)后頭面部戴彈力套或彈力網(wǎng)，輔助壓迫提升埋線部位1周；口服抗生素1周，預(yù)防感染。

1.4術(shù)后滿(mǎn)意度評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：滿(mǎn)意：中下面部松垂皮膚軟組織得到明顯提升，淚溝、鼻唇溝、木偶紋消失或明顯改善，兩側(cè)形態(tài)自然對(duì)稱(chēng)，無(wú)術(shù)后并發(fā)癥，患者自覺(jué)滿(mǎn)意；基本滿(mǎn)意：中下面部松垂皮膚軟組織得到提升，淚溝、鼻唇溝、木偶紋有所改善，形態(tài)自然，無(wú)術(shù)后并發(fā)癥，患者自覺(jué)基本滿(mǎn)意；不滿(mǎn)意：中下面部松垂皮膚軟組織未得到提升，淚溝、鼻唇溝、木偶紋無(wú)明顯改善，兩側(cè)面部不對(duì)稱(chēng)，或存在線體排異反應(yīng)、縫線外露、傷口感染等并發(fā)癥，患者自覺(jué)不滿(mǎn)意。

2結(jié)果

本組共37例，所有患者術(shù)后即刻均獲得明顯的提升效果，中、下面部松垂皮膚提升明顯、緊繃，淚溝、鼻唇溝、木偶紋顯著改善；術(shù)后隨訪6～12個(gè)月提升效果依然明顯，患者自覺(jué)滿(mǎn)意。37例患者均未出現(xiàn)明顯感染、血腫、不對(duì)稱(chēng)、露線等并發(fā)癥；術(shù)后患者偶有兩側(cè)面頰部緊繃感，咀嚼時(shí)顳部有牽扯痛，表情不自然，1周后緩解，1個(gè)月后面部表情及咀嚼功能基本恢復(fù)正常，3～6個(gè)月時(shí)提升效果最佳，6～12個(gè)月時(shí)部分病例可見(jiàn)鼻唇溝有輕度加深，但患者仍自覺(jué)滿(mǎn)意。本組患者總有效率100%，滿(mǎn)意32例（86.49%），基本滿(mǎn)意5例（13.51%），不滿(mǎn)意0例（0%）。典型病例見(jiàn)圖7～12。endprint

3討論

3.1面部衰老機(jī)制及抗衰術(shù)式：目前公認(rèn)的觀點(diǎn)認(rèn)為，面部衰老松垂與重力作用及表情肌頻繁牽拉，骨容量萎縮，支持韌帶松弛，SMAS力量減弱致使頰脂肪墊膨出，膠原蛋白流失，面部腺體萎縮等因素有關(guān)，可導(dǎo)致皮膚松弛、皺紋出現(xiàn)，淚溝、鼻唇溝、木偶紋加深、面頰部組織下垂等特征性的衰老面容。對(duì)于面部年輕化及抗衰老的治療，較為有效的方法有傳統(tǒng)手術(shù)切開(kāi)除皺術(shù)、自體脂肪移植、透明質(zhì)酸填充、肉毒素注射以及埋線懸吊提升等，各種方法都有其優(yōu)點(diǎn)和不足。傳統(tǒng)切開(kāi)除皺術(shù)提升效果雖顯著，但有切口長(zhǎng)、創(chuàng)傷大、瘢痕明顯、術(shù)后缺乏自然美感等弊端，令患者難以接受，而手術(shù)難度大，普及開(kāi)展困難。自體脂肪移植、透明質(zhì)酸填充可使萎縮凹陷部位得到支撐補(bǔ)充，但其缺乏提升力量，并且二者都存在栓塞風(fēng)險(xiǎn)。肉毒素面部注射則通過(guò)阻斷神經(jīng)肌肉傳遞介質(zhì)，一方面可使面部下垂的應(yīng)力減弱，另一方面使面部輪廓以外的區(qū)域力量相對(duì)增強(qiáng)，最終使面部松弛下垂、皺紋等衰老征象得到改善。但是注射肉毒素并沒(méi)有對(duì)松垂組織產(chǎn)生直接的提升作用，并且療效短（約6個(gè)月），注射劑量和注射部位不易掌握，可能造成鄰近肌肉、器官功能障礙等毒副反應(yīng)。

3.2面部埋線提升術(shù)的原理：自1998年Sulamanidze首次報(bào)道應(yīng)用鋸齒線矯正面部軟組織松弛下垂以來(lái)，面部埋線提升已經(jīng)歷了二十幾年的發(fā)展。近年來(lái)主要采用的是特制的有細(xì)微鋸齒的可吸收PPDO（聚對(duì)二氧環(huán)己酮）線。PPDO為高分子材料，其線材張力強(qiáng)，韌性好，降解吸收時(shí)間長(zhǎng)，可在體內(nèi)水解完全吸收，不引起抗原反應(yīng)，也無(wú)異物殘留。這種線是通過(guò)特殊工藝制作成表面帶有無(wú)數(shù)鋸齒狀的單絲線，當(dāng)埋入組織內(nèi)，這些鋸齒便能張開(kāi)勾掛鎖定組織，牽拉線體時(shí)，使被勾掛組織隨著線體向牽拉方向移動(dòng)。根據(jù)這一原理，醫(yī)學(xué)上在面部埋線時(shí)應(yīng)用PPDO線提升松弛下垂的面部皮膚及軟組織。當(dāng)面部埋入眾多粗大的線體時(shí)，早期（3個(gè)月內(nèi)）是通過(guò)線體鋸齒勾掛組織，產(chǎn)生物理力學(xué)提升懸吊效果；后期（3個(gè)月后）線體在降解過(guò)程中刺激局部纖維增生形成條索狀膠原蛋白韌帶，形成生物力學(xué)提升固定效果。此外，還有大量的平滑細(xì)線成網(wǎng)狀密織于面部皮下，刺激局部膠原纖維增生，使面部衰老細(xì)胞煥發(fā)生機(jī)，實(shí)現(xiàn)面部年輕化。

3.3雙向套管針U形埋線高位提升術(shù)的技術(shù)優(yōu)勢(shì)：PPDO鋸齒線面部埋線方法眾多，各有特色，其共性是：?jiǎn)尉€埋置（事先已經(jīng)裝入一次性針管內(nèi)），短線（長(zhǎng)度一般在6cm以?xún)?nèi)），固定點(diǎn)在發(fā)際以下（深層筋膜不夠牢固），線體鋸齒倒順交錯(cuò)（在組織內(nèi)相互咬緊，不符合提升懸吊的力學(xué)原理）。盡管有些術(shù)式采用U形埋線，但其固定點(diǎn)幾乎都在發(fā)際以下的較低位點(diǎn)，隨著時(shí)間推移該固定點(diǎn)也會(huì)受到下垂組織的牽拉而一并下移。針對(duì)這些問(wèn)題，筆者在術(shù)式上作了相應(yīng)改良：①選擇牢靠的高位固定點(diǎn)：即選擇耳上顳筋膜層、額上發(fā)際內(nèi)帽狀腱膜層、耳后乳突骨膜層為固定點(diǎn)，這些固定點(diǎn)不但牢固，而且都在松垂的區(qū)域之上（外），埋置長(zhǎng)線可對(duì)整片松弛下垂組織進(jìn)行廣泛的牽拉提升；②多切口直線牽拉：即在耳上的顳區(qū)作4～5個(gè)縱向小切口，每側(cè)埋置3～4組U形線，線體直行到達(dá)淚溝、鼻唇溝、木偶紋、下頜緣，直線勾掛牽拉力量最強(qiáng)，不會(huì)偏斜移位，經(jīng)多點(diǎn)固定可分?jǐn)偺嵘龖业趿α?，不?huì)使固定點(diǎn)下移；③U形均勻布線：鋸齒狀縫線以中間點(diǎn)為界，各1/2線體的鋸齒方向均朝向中間點(diǎn)，作U形埋置后，線體中間點(diǎn)固定于顳筋膜層，線體兩端分布于面部SMAS層，兩端線體懸掛力量都均衡一致的向著固定點(diǎn)方向，兩側(cè)面部每側(cè)均勻埋置3～4組U形線，可對(duì)兩側(cè)面部起到廣泛均衡的提升效果，不會(huì)形成左右不對(duì)稱(chēng)、贅余、凹陷等現(xiàn)象，從而避免了短線鋸齒倒順交錯(cuò)的缺點(diǎn)；④超長(zhǎng)線體可掛靠組織量大：因?yàn)楣潭c(diǎn)高，必需使用超長(zhǎng)線體，因此筆者使用自制的超長(zhǎng)雙向穿刺套管針，將48cm長(zhǎng)（每半截相同齒向長(zhǎng)度為24cm）的線體穿行組織內(nèi)，埋入SMAS筋膜層的線體可達(dá)12cm以上，是普通埋線法的一倍以上，因而掛靠組織增多，提升懸吊效果更佳；⑤靈活調(diào)整提升懸吊效果：兩側(cè)面部U形線埋置完畢后，囑患者坐起，一手夾持線體尾端，另一手手指將面部皮膚向上推移，兩側(cè)交替進(jìn)行，至兩側(cè)面部調(diào)整到理想效果，這一點(diǎn)是普通埋線法無(wú)法做到的；⑥埋線層次準(zhǔn)確：事先進(jìn)行適量腫脹麻醉，使疏松的SMAS筋膜層次空間擴(kuò)大，便于雙向套管針穿行埋線，使其能夠輕松準(zhǔn)確穿行于該層次，不易損傷神經(jīng)、血管、肌肉，也不會(huì)損傷真皮層出現(xiàn)埋線過(guò)淺現(xiàn)象，本次研究中37例患者均未出現(xiàn)血腫、露線（過(guò)淺）等不良反應(yīng)；⑦微創(chuàng)手術(shù)易于掌握：該術(shù)式雖然作了大范圍長(zhǎng)距離埋線，但其固定點(diǎn)切口區(qū)域無(wú)無(wú)粗大血管、神經(jīng)，腫脹麻醉后出血少、損傷小，術(shù)中容易找到SMAS層次，同時(shí)，鈍頭套管穿刺針安全便于操作，可將帶針?shù)忼X狀縫線直接勾入固定點(diǎn)筋膜層，還可靈活調(diào)整提升效果，因此對(duì)于初學(xué)者而言容易掌握且安全性較高。

綜上，雙向套管針U形埋線高位提升術(shù)符合面部抗衰老力學(xué)原理，具有高位固定點(diǎn)牢固、提升范圍大、提升力強(qiáng)、布線均衡、層次分明、易于操作、效果理想等優(yōu)點(diǎn)，值得在臨床中推廣應(yīng)用。endprint