張麗欽

摘要：面對競爭日益激烈的醫(yī)療市場和衛(wèi)生事業(yè)的快速發(fā)展，醫(yī)院作為獨(dú)立的經(jīng)濟(jì)實(shí)體，要生存，求發(fā)展，就要積極參與市場的競爭。醫(yī)院在強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療服務(wù)的同時(shí)，需充分利用包括成本核算在內(nèi)的經(jīng)濟(jì)管理手段，以提高醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益和競爭能力。本文就如何運(yùn)用管理會(huì)計(jì)工具在醫(yī)院內(nèi)部推行全成本核算，努力降低醫(yī)療成本，利用有限的衛(wèi)生資源為社會(huì)和患者提供更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

關(guān)鍵詞：管理會(huì)計(jì)工具 醫(yī)院 全成本核算

一、醫(yī)院全成本核算實(shí)施概況

筆者運(yùn)用管理會(huì)計(jì)工具，采用《醫(yī)院全成本核算系統(tǒng)軟件》，進(jìn)行了其中“科室核算”、“成本分?jǐn)偂?、“成本分析與評(píng)價(jià)”的實(shí)施。將全成本核算的理論與具體核算要求相結(jié)合，將醫(yī)院的所有科室按照其業(yè)務(wù)性質(zhì)及自身管理特點(diǎn)劃分為臨床服務(wù)類、醫(yī)療技術(shù)類、醫(yī)療輔助類、行政后勤類四大類科室，重新確定了核算單元。將原來的48個(gè)核算單元詳細(xì)劃分為132個(gè)核算對象，各核算單元先進(jìn)行醫(yī)療業(yè)務(wù)支出耗費(fèi)歸集，然后劃分直接成本和間接成本。直接成本直接計(jì)入，間接成本分?jǐn)傆?jì)入，歸集形成科室業(yè)務(wù)成本。再按照分項(xiàng)逐級(jí)分步結(jié)轉(zhuǎn)的三級(jí)分?jǐn)偡椒?，依次對行政后勤類、醫(yī)療輔助類、醫(yī)療技術(shù)類科室耗費(fèi)進(jìn)行結(jié)轉(zhuǎn)，將成本歸集到最末級(jí)的臨床服務(wù)類科室上，從而完成了整個(gè)全成本的分?jǐn)偣ぷ鳎瑢?shí)現(xiàn)全成本核算。

（一）科室全成本核算的辦法

1.納入科室貢獻(xiàn)項(xiàng)目

該科室的床位、護(hù)理、處置治療、科內(nèi)檢查、科內(nèi)手術(shù)、輸氧、監(jiān)護(hù)、診查（含門診診查）、接生費(fèi)、80%的手術(shù)費(fèi)、衛(wèi)生材料費(fèi)、其他（除上述項(xiàng)目以外的其他直接收入項(xiàng)目）項(xiàng)目。核算依據(jù)其數(shù)量和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

2.不納入科室貢獻(xiàn)項(xiàng)目

藥品、檢查、化驗(yàn)及救護(hù)車收入，重癥監(jiān)護(hù)病房涉及多科室的收入、支出，采取雙計(jì)法重復(fù)計(jì)入相關(guān)科室。

3.列入科室成本項(xiàng)目

（1）人員支出：工資福利支出、對個(gè)人和家庭補(bǔ)助支出。

（2）衛(wèi)生材料費(fèi)：血費(fèi)、氧氣費(fèi)、衛(wèi)生耗材、化學(xué)試劑。

（3）固定資產(chǎn)折舊費(fèi)：醫(yī)用設(shè)備、家具、家電及房屋的占用費(fèi)，其中科研經(jīng)費(fèi)購置的設(shè)備儀器的折舊費(fèi)尚不進(jìn)入科室成本。

（4）提取醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)金。

（5）醫(yī)療事故及差錯(cuò)造成的損失，按醫(yī)院規(guī)定的科室應(yīng)承擔(dān)的部分。

（6）其他費(fèi)用：辦公費(fèi)、印刷費(fèi)、水電費(fèi)、會(huì)議費(fèi)、培訓(xùn)費(fèi)、專用材料費(fèi)等。

（二）科室成本核算考核辦法

為了促使科室負(fù)責(zé)人和員工自覺加強(qiáng)經(jīng)濟(jì)管理，注重成本效益，開源節(jié)流，減少人為浪費(fèi)，以更好地完成各項(xiàng)工作任務(wù)。按照各科室的成本效益和不同崗位的責(zé)任、技術(shù)、勞動(dòng)復(fù)雜程度、承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的程度、工作量的大小等不同情況綜合考核制訂收入分配方案，作為科室應(yīng)得的服務(wù)報(bào)酬。

通過此次實(shí)施共產(chǎn)生了12張報(bào)表和20多個(gè)重要經(jīng)營評(píng)價(jià)指標(biāo)，綜合反映了醫(yī)院各科室成本、收益情況，使人、財(cái)、物等各種資源在醫(yī)院合理利用并進(jìn)行綜合的評(píng)價(jià)。同時(shí)為領(lǐng)導(dǎo)及時(shí)準(zhǔn)確了解醫(yī)院各項(xiàng)任務(wù)指標(biāo)的完成情況，評(píng)價(jià)管理人員的經(jīng)營業(yè)績，以便及時(shí)調(diào)整經(jīng)營方向，制定措施改善經(jīng)營管理水平，提高經(jīng)濟(jì)效益，進(jìn)行經(jīng)濟(jì)預(yù)測和決策提供依據(jù)。

二、醫(yī)院全成本核算工作取得的成效

經(jīng)過兩年多的探索實(shí)踐和持續(xù)不斷的努力，全院職工成本意識(shí)的提高、基礎(chǔ)財(cái)務(wù)管理制度的完善、業(yè)務(wù)流程的優(yōu)化、成本費(fèi)用的控制、資源的合理配置以及醫(yī)院的經(jīng)營成果都有了顯著提升。

（1）隨著全成本核算工作的不斷深入，醫(yī)院進(jìn)一步完善了管理體系，并先后制定出臺(tái)了《莆田學(xué)院附屬醫(yī)院成本管理工作制度（試行）》、《醫(yī)院成本控制和工作量技術(shù)績效實(shí)施細(xì)則》、《醫(yī)院科室全成本核算和效益分配辦法》、《醫(yī)院財(cái)務(wù)預(yù)算管理制度（修訂）》等相關(guān)制度。全成本核算使醫(yī)院各項(xiàng)管理制度及成本控制落到實(shí)處，改變了原來只能在會(huì)計(jì)核算后由醫(yī)院高層做事后控制的被動(dòng)局面，形成全面成本管理的新局面。

（2）加強(qiáng)了對物資采購的控制，降低采購成本的同時(shí)也降低了醫(yī)院的藥占比和耗占比。規(guī)范了衛(wèi)生材料、藥品、醫(yī)療器械采購審批程序，完善采購流程，加強(qiáng)對請購、審批、談判、合同訂立及采購實(shí)施、驗(yàn)收、采購記錄和付款等環(huán)節(jié)的控制，做好標(biāo)后管理，做到一切有章可循、有規(guī)可依、避免隨意性。

藥品管理方面，秉著“增強(qiáng)履約意識(shí)，規(guī)范采購行為，強(qiáng)化誠信激勵(lì)和失信懲戒機(jī)制”的宗旨，按照“按需而設(shè)、為用而采、去除灰色、價(jià)格真實(shí)”的采購原則，實(shí)行以醫(yī)保支付價(jià)作為支付結(jié)算價(jià)為基礎(chǔ)的聯(lián)合限價(jià)陽光采購，所有藥品嚴(yán)格通過省級(jí)平臺(tái)進(jìn)行采購，確保藥品供應(yīng)及時(shí)到位、臨床用藥安全有效，提高了藥品價(jià)格的透明度，降低了藥品采購成本，減少了廣大患者的藥品費(fèi)用。

耗材管理方面，盡可能地降低采購成本，筆者所在醫(yī)院在區(qū)域內(nèi)率先在省級(jí)醫(yī)用耗材集中招標(biāo)結(jié)果的基礎(chǔ)上，再次進(jìn)行院內(nèi)議價(jià)，大幅度降低了介入耗材、骨科耗材等高值耗材的價(jià)格。另外，對一次性耗材嚴(yán)格實(shí)施分類管理。對物價(jià)規(guī)定可以單品種收費(fèi)的醫(yī)用耗材確保高、中、低檔次均有供應(yīng)保障，以滿足不同需要；對物價(jià)規(guī)定不能單項(xiàng)收費(fèi)的耗材則加強(qiáng)入出庫管理，強(qiáng)化科級(jí)成本核算，避免浪費(fèi)和損失。通過加強(qiáng)各類醫(yī)用耗材用量計(jì)劃分析，實(shí)施高值耗材條形碼管理，在保障基本庫存的基礎(chǔ)上，努力實(shí)現(xiàn)耗材“低庫存”管控。

（3）加強(qiáng)了醫(yī)療設(shè)備的管理。醫(yī)院成立了設(shè)備維修工程部，對個(gè)別科室按要求配置而利用率不高的設(shè)備，又可供多個(gè)科室共用的醫(yī)用設(shè)備，如監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)和床邊心電圖機(jī)等，進(jìn)行統(tǒng)一管理和保養(yǎng)，這在很大程度上避免了醫(yī)療衛(wèi)生資源重復(fù)配置、使用率較低、資金占用的現(xiàn)象。另外，醫(yī)院還充分利用全成本核算的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，對醫(yī)院醫(yī)用設(shè)備的更新、添置成本進(jìn)行分析比較，為投資決策提供可靠的依據(jù)。如超聲科添置心臟彩超儀項(xiàng)目投資充分利用成本分析表進(jìn)行可行性論證、效益預(yù)測分析及預(yù)計(jì)償還投資時(shí)間，心臟彩超投入使用后與預(yù)期目標(biāo)相吻合，同時(shí)也有效地解決了病人就診檢查的時(shí)間，病人得到及時(shí)治療。endprint

（4）指導(dǎo)科室經(jīng)營決策，以達(dá)到控制成本的目的。針對個(gè)別科室成本控制的薄弱環(huán)節(jié)，指導(dǎo)科室進(jìn)行細(xì)節(jié)規(guī)范。如口腔科規(guī)范和指定治療耗材和義齒加工廠家，經(jīng)過醫(yī)院招標(biāo)形式保證其具備所有資質(zhì)和達(dá)標(biāo)能力，確立了較好的性價(jià)比和可信度，各耗材進(jìn)貨由專人負(fù)責(zé)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，按需采購，降低了醫(yī)療成本。同時(shí)，規(guī)范了常規(guī)門診一次性防護(hù)用品的使用，由原來的隨機(jī)領(lǐng)取改為按月由專人負(fù)責(zé)定人定數(shù)發(fā)放，避免浪費(fèi)，明顯降低了消耗。胃腸外一科還專門成立了科室成本核算小組，由主任親自任組長，每月到財(cái)務(wù)科打印收入與支出分析表，并與經(jīng)辦人員一起分析，尋找成本可控點(diǎn)，減少不合理的支出。

（5）全院勞動(dòng)效率和經(jīng)營成果的提高。

由表1可知，首先，從工作效率指標(biāo)來看，2016年與2015年相比，醫(yī)院業(yè)務(wù)方面門急診人次增加14.81%，年出院人次增加12.47%；病床使用率提高了0.58個(gè)百分點(diǎn)。其次，從經(jīng)濟(jì)運(yùn)行指標(biāo)來看，2016年與2015年相比，醫(yī)院業(yè)務(wù)收入增長10732萬元，增幅11.40%，成本增長8589萬元，增幅9.82%，成本增長率明顯低于收入增長率。收益增長2143萬元，成本收益率指標(biāo)增加1.55個(gè)百分點(diǎn)，收益能力明顯提高。百元固定資產(chǎn)醫(yī)療收入增長19.08元，增幅15.12%，固定資產(chǎn)的運(yùn)營效能增強(qiáng)。醫(yī)院資產(chǎn)總值增長了1.33億元，增幅14.74%。再次，從資源的配置來看，直接成本率同比提高了4.52個(gè)百分點(diǎn)，反映醫(yī)院更多的資源投入到醫(yī)療服務(wù)當(dāng)中，用于管理和后勤的成本比例得到了下降，整體資源配置得到了優(yōu)化。

由表2可知，從醫(yī)院醫(yī)療、藥品收入及構(gòu)成看，藥品收入所占比重有逐年下降的趨勢。2016年、2015年、2014年相比同比分別下降6.12、3.6個(gè)百分點(diǎn)。

由表3可知，從醫(yī)院門診和住院病人的費(fèi)用負(fù)擔(dān)情況看，在整體物價(jià)水平上漲的情況下，每門診人次收費(fèi)水平和每出院病人平均收費(fèi)水平逐年下降，說明醫(yī)院在不降低病人診療質(zhì)量的情況下竭盡全力地減輕病人負(fù)擔(dān)。

總之，面對日益激烈競爭的醫(yī)療環(huán)境，醫(yī)院必須加強(qiáng)內(nèi)部控制，以最低的消耗取得最大的收益，才能使醫(yī)院在激烈的競爭中立于不敗之地。為此，筆者所屬醫(yī)院由筆者牽頭通過運(yùn)用管理會(huì)計(jì)工具開展全成本核算，降低費(fèi)用支出，減輕病人負(fù)擔(dān)，從而降低門診人均費(fèi)用、住院人均費(fèi)、藥占比和耗占比，社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益取得了雙豐收。

（作者單位：福建省莆田學(xué)院附屬醫(yī)院）endprint