孔冬云+顧文競+季衛(wèi)東+孫開平

【關(guān)鍵詞】高血壓病；治療；實踐

【中圖分類號】R544.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】ISSN.2095-6681.2017.31..02

隨著高血壓治療理念的不斷更新，高血壓治療從以血壓達(dá)標(biāo)為目的轉(zhuǎn)向血管擴(kuò)張，保護(hù)靶器官到現(xiàn)在的減少靶器官損害和心血管終末事件的發(fā)生為目的轉(zhuǎn)換[1-2]。臨床實踐中怎樣才能完成對高血壓患者治療這一理念的轉(zhuǎn)換，我們試從以下幾個方面開始[3]。

1 老年高血壓病的治療

老年人因高血壓發(fā)病較久，大多伴有靶器官的損害，并發(fā)癥也就較多。因此，對就診的老年高血壓患者應(yīng)判別是否具有靶器官的損害。一般常作如下檢查中的一、二項：微量蛋白尿、脈搏波傳導(dǎo)速度、左心室肥厚、頸動脈有無斑塊。但實際工作中存在著各種制約因素。2013年后我們以脈壓差增大≥60 mmHg作為高血壓靶器官的受損指標(biāo)。這是一種經(jīng)濟(jì)實用易行的靶器官受損指標(biāo)。

雖然診室血壓測定一直是高血壓診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但近年來對清晨高血壓、夜間低血壓等異常越來越引起關(guān)注。所以，我們?nèi)匀魂P(guān)注診室外血壓的測定和24小時的血壓監(jiān)測，以便作出適宜的治療策略。

①目前老年高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)仍然是≤140/90 mmHg，對于Ⅱ、Ⅲ級高血壓的老年患者，無論危險分級如何都應(yīng)給予藥物治療。在臨床工作中，對絕經(jīng)期婦女高血壓治療應(yīng)給予足夠的重視。因為絕經(jīng)期后的女性高血壓的發(fā)病率明顯高于絕經(jīng)期前，甚至可達(dá)絕經(jīng)期前的兩倍。因為雌激素對血管緊張素轉(zhuǎn)換酶產(chǎn)生抑制作用，故絕經(jīng)期后雌激素水平下降而血壓增高。

②80歲以下收縮壓>160 mmHg應(yīng)降至140～150 mmHg；若收縮壓≥140 mmHg的老年人一般情況良好，如能耐受藥物治療，也應(yīng)降至140 mmHg以下。

③若老年人一般情況差，較為衰弱，降壓標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)以能夠耐受為準(zhǔn)，不強求。

④若老年患者雖已80歲以上，既往長期降壓治療，且耐受性也好，也應(yīng)該繼續(xù)藥物治療。

老年高血壓的藥物治療措施：

老年高血壓并發(fā)癥非常普遍，所以大多采用聯(lián)合治療方案，以減少血管終末事件的發(fā)生。

①利尿劑氫氯噻嗪是最常用的基礎(chǔ)降壓藥。老年人對利尿劑的降壓反應(yīng)良好，也有利于降壓達(dá)標(biāo)。

②對已患心血管疾病的老人應(yīng)用ACEI，其中卡托普利常用有利于心臟結(jié)構(gòu)的重塑，有利于糾正慢性心衰，與β受體阻斷劑和利尿劑合用效果更佳。若有不能耐受的咳嗽則可改用CCB。

對更年期后的女性高血壓可應(yīng)用ACEI或ARB，若為單純性高血壓則應(yīng)用CCB作為首選。

③CCB最常用的有硝苯地平和氨氯地平。老年人大多收縮壓增高為主，有人主張55歲以上的高血壓患者首選CCB，但有些老人應(yīng)用硝苯地平后心悸，心率加速、面紅、下肢浮腫等。不適應(yīng)者可改為氨氯地平5 mgqd或bid，視血壓高低而定。

氨氯地平是天然的緩釋片，它的半衰期為35～50 h，較硝苯地平的副作用要小，更因為半衰期長能有效控制清晨高血壓，有效保護(hù)血管內(nèi)皮的完整性，減少心血管終末事件。CCB+利尿劑是常用的聯(lián)合治療方案。若一些血壓較高的老人以上方法難以達(dá)標(biāo)而對藥物耐受較好的老人，我們采用ACEI、CCB、β受體阻斷劑、利尿劑的聯(lián)合運用。有時抗焦慮藥亦有助于血壓的達(dá)標(biāo)。

老年高血壓的治療是綜合治療。不僅是降壓治療，對并發(fā)癥的處理應(yīng)給予高度重視。降壓標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)以老年人能否耐受和適應(yīng)為主。

2 中青年高血壓病的治療

中青年高血壓與老年高血壓患者有很多不同。首先，中青年高血壓患病率的增加幅度遠(yuǎn)高于老年人，還有中青年患者高血壓增高大多以舒張壓增高為主，相對來說并發(fā)癥較少。其次，中青年患者雖然高血壓病的并發(fā)癥較少，但癥狀性高血壓較多。比如，感染所致應(yīng)激狀態(tài)的高血壓、甲亢高血液動力所致高血壓等等。因而，中青年患者的治療實踐中，應(yīng)注意以下幾點。

①首先對高血壓患者必須堅持全面體格檢查和詳盡的病史詢問，基本上排除癥狀性高血壓。若能明確癥狀性高血壓，則在降壓的同時必須抓緊對原發(fā)病的治療。若系嚴(yán)重的不良生活方式所致，則首先強調(diào)對不良生活習(xí)慣的糾正，再輔以降壓治療。

②藥物治療原則上講五大類降壓藥都可以運用作高血壓的初始和維持治療。但結(jié)合臨床實踐和各種指南的推薦，ACEI+CCB為優(yōu)選的降壓方案。理由如下：各種循證研究均證實，此組合能有效降壓和降低心血管事件的發(fā)生率，且機(jī)制互補和降低副作用。

對難治性的高血壓，若采用培哚普利+氨氯地平及阿司匹林和辛伐他汀降脂藥，可降低難治性高血壓的發(fā)生風(fēng)險，若ACEI+CCB治療降壓效果仍不滿意，可針對中青年高血壓患者交感神經(jīng)過度興奮的病因加用β受體阻斷劑及螺內(nèi)酯利尿劑及抗焦慮藥物，可望獲得滿意療效。

妊娠期女性高血壓患者降壓藥使用要慎重：妊娠12周內(nèi)血壓持續(xù)在160/100 mmHg以上建議終止妊娠。持續(xù)妊娠會加劇心臟負(fù)擔(dān)，對母體及胎兒均不利，并能導(dǎo)致自然流產(chǎn)。妊娠3個月內(nèi)應(yīng)盡可能不服用任何降壓藥，孕5～7個月，可選用β受體阻斷劑和CCB治療。

總之高血壓的治療必須是綜合治療，因人而異，不以達(dá)標(biāo)為唯一目的，而必須患者能耐受適應(yīng)逐步達(dá)標(biāo)。遇有難治性高血壓必須放寬視野，排除癥狀性高血壓和加緊對原發(fā)病的處理，以減少高血壓對靶器官的損害和心血管終末事件的發(fā)生率。

參考文獻(xiàn)

[1] 《2013歐洲心臟病學(xué)會高血壓防治指南》

[2] 王繼光，培哚普利與氨氯地平聯(lián)合治療的優(yōu)勢，上海高血壓研究所《中國醫(yī)學(xué)論壇報17-5-11C8》

[3] 馬來酸氨氯地平（LEADER）發(fā)布會《中醫(yī)學(xué)論壇報》2017， 6（15）：11.

本文編輯：李 豆endprint