王璐

【摘要】我國慢性腎臟病發(fā)病率約為8%～9%，其中1%的患者可能發(fā)展為尿毒癥，隨著腎臟替代療法的普及和發(fā)展，慢性維持性血液透析患者的壽命明顯延長，而心臟血管疾病是其主要并發(fā)癥。有資料顯示，維持性血液透析患者因心臟病的死亡率為一般人群的35倍。

【關鍵詞】維持性血液透析；心臟??；常見病因；心功能；預防措施

【中圖分類號】R473.5 【文獻標識碼】A 【文章編號】ISSN.2095-6681.2017.31..01

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次選取2011年9月到2017年6月收治的患者15例作為本次的臨床研究對象。女10例，男5例，其中65到70歲的患者10例，70到80歲的患者5例，13例患者為糖尿病腎病伴輕度心肌肥大患者，2例為多囊腎伴冠心病患者。

1.2 對發(fā)病機制的分析

1.2.1 維持性血液透析患者心臟病常見病因

多種尿毒癥毒素可影響心臟的收縮功能，包括肌酐、尿素、胍乙酸、甲基胍及其他一些已知和未知的尿毒癥毒素。血液透析雖然能改善尿毒癥患者的心功能，但同樣也會對心臟造成各種不利影響。在尿毒癥患者中，即使透析前無明顯的心血管疾病，由于尿毒癥毒素、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，脂代謝異常，肉毒堿缺乏，鈣磷代謝紊亂，繼發(fā)性甲旁亢，血液透析時血流動力學的影響等，透析不充分造成的低蛋白血癥臨床上也會出現(xiàn)心力衰竭，心律失常，心肌缺血等癥狀。

1.2.2 血液透析對心臟的影響因素

血液透析時動靜脈內(nèi)瘺血液分流造成的間歇性的不穩(wěn)定血流動力學狀態(tài)，使血管阻力下降，靜脈回心血量增加，心臟無效循環(huán)血量增多，內(nèi)瘺流量過大加速心力衰竭的發(fā)展和左心室擴張。血液透析對甲狀旁腺激素及各種大中分子，尿毒癥毒素的清除較差。長期血液透析患者通過透析膜丟失必須的營養(yǎng)物質(zhì)，因貧血易造成充血性心力衰竭。

1.3 臨床分析

選取的15例患者中，有13例為糖尿病腎病患者。與本科無糖尿病透析的患者進行對比發(fā)現(xiàn)：糖尿病腎病患者透析過程中更易發(fā)生低血壓并伴有不同程度的缺血性心臟病。

糖尿病的并發(fā)癥包括大血管病變，微血管病變及心臟病變，是心衰和冠脈疾病的危險因素。心血管疾病是終末期腎臟病主要的死亡原因，而糖尿病腎病心血管發(fā)病率更高，冠心病和腦出血罹患率高于非糖尿病透析患者。

2 透析中血流量對心功能的影響

血液透析患者所用的血管通路能滿足血液透析時的血流量，才能達到充分透析的目的。本科室均使用東麗TR-8000透析機，旭化成15UC透析器，血流量通?？刂圃?00～280 ml/min，為患者干體重的五倍，并根據(jù)患者個體差異進行適當調(diào)整。該組患者平均年齡在72歲，體重相差在3公斤左右，上機前血壓均正常，心率在60～80次/分，根據(jù)患者體重及耐受情況，上機血流量維持在200～240 ml/min間。通過長期對比發(fā)現(xiàn)，糖尿病腎衰患者在適當降低血流量，低于240 ml/min高于220 ml/min時，透析約1小時30分鐘，即會發(fā)生低血壓，且心率高于110次/分，普遍感覺心悸氣促，出汗等癥狀，需立即靜脈注射50%葡萄糖40 ml或生理鹽水100 ml并停止超濾才能緩解，而血流量高于210 ml/min低于230 ml/min時，透析約2小時至2小時30分鐘會發(fā)生低血壓伴心動過速，從上機開始給予2 L/min氧氣持續(xù)吸入，低血流量200 ml/min進行透析治療，低血壓及心悸的癥狀在透析三小時以后才會出現(xiàn)，甚至有患者透至結(jié)束。盡管血管通路流量不是導致心臟病的常見原因，內(nèi)瘺成熟后有輕度容量負荷，心臟基礎狀態(tài)正常，內(nèi)瘺不影響心功能，但心臟有基礎病變時，血流量對心功能有影響。由于超濾使血容量下降，超過心血管自身調(diào)節(jié)能力，易加重心臟負荷。

3 預防措施

維持性血液透析患者心臟病并發(fā)癥的病因多種多樣，目前尚缺乏單一的特效治療方法，需采取綜合治療措施。首先要保持充分合理的透析治療，只有充分透析，才能改善尿毒癥患者的全身癥狀和營養(yǎng)狀況，同時選用生物相容性好的高通量透析器，可增加中大分子毒素的清除，有助于改善心肌病變。心血管功能不穩(wěn)定，不能耐受透析脫水的患者可選擇先透析后單超，低溫高鈉透析液，血液濾過或床旁等特殊治療方式。高?；颊邞{(diào)整透析液配方，避免高鉀血癥和高鈣血癥，制定個體化的透析方案。嚴格控制體重，血液透析患者應正確評估干體重，在透析間期限制飲水量，體重增加過多的患者，嚴禁過度快速超濾，避免透析中低血壓。糾正貧血，血紅蛋白處于正常時，有助于改善冠脈缺血癥狀，增加心肌對缺血的耐受性。定時測量血壓，維持血壓在正常范圍內(nèi)，戒煙戒酒，合理飲食，規(guī)范實驗室檢查，遵醫(yī)囑合理用藥。

針對透析患者的心臟并發(fā)癥，除對癥治療，低磷限鉀飲食外，透析過程 中由于個體差異，應制定個體化透析方案。減少心臟相關疾病的發(fā)生，提高患者的生存質(zhì)量。

參考文獻

[1] 王質(zhì)剛，丁小強，于仲元，等.血液透析血管通路與心功能的關系[J].血液透析學第二版，2003，9（2）：117-120.

本文編輯：吳宏艷endprint