文／吳宏洛 王克益 鄭慶華

社會(huì)辦獨(dú)立血透中心的緊迫性

新世紀(jì)以來(lái)，全球慢性腎臟疾病的發(fā)病率已達(dá)10%，在我國(guó)為10%—13%，其中終末期腎?。‥SRD）患者大約在200萬(wàn)人—300萬(wàn)人之間，且呈爆發(fā)性增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)。對(duì)于許多ESRD患者，透析是維持生命的有效途徑。通常每周做2—5次透析治療，每年人均不少于120次，能基本保證患者的生存質(zhì)量。若按全國(guó)300萬(wàn)ESRD患者的透析需求匡算，至少需要1.5萬(wàn)家血液透析中心，但目前我國(guó)有血透中心4000余家，基本屬于公立綜合性醫(yī)院的血液透析中心，且主要集中在城市公立二級(jí)以上醫(yī)院，能夠接受服務(wù)的患者僅為44.7萬(wàn)人左右，占應(yīng)治療患者總量的14.9%。全國(guó)尚有600多個(gè)縣未建血液透析中心，透析服務(wù)資源嚴(yán)重不足且分布不均衡。

發(fā)達(dá)國(guó)家透析治療服務(wù)的做法和經(jīng)驗(yàn)是建立兩種類(lèi)別的透析體系：一類(lèi)是隸屬醫(yī)院科室，主要滿足急癥、危癥、住院患者，治療和護(hù)理的重點(diǎn)是“急重病患”；另一類(lèi)是獨(dú)立血透中心，主要接收長(zhǎng)期透析患者，其特點(diǎn)是方便病人就近透析，協(xié)助病患進(jìn)行心理康復(fù)和生活技能培訓(xùn)，提升患者生命質(zhì)量。獨(dú)立血透中心多設(shè)立于社區(qū)和公共場(chǎng)所內(nèi)，采用連鎖集團(tuán)化管理方式。英國(guó)、法國(guó)、加拿大、澳大利亞、日本等國(guó)早在上世紀(jì)80年代初就普遍建立了獨(dú)立血透中心。這些先行國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)表明，社區(qū)獨(dú)立血透中心有利于患者就近獲取高效便捷的透析服務(wù)，減輕患者及家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，增強(qiáng)血透服務(wù)的供給能力，較充分地滿足了晚期慢性腎病患者，特別是老年人和行動(dòng)不便者的透析需求，節(jié)約了醫(yī)療資源并有效控制了治療費(fèi)用。

研究發(fā)現(xiàn)，由于治療費(fèi)用較高，病人的透析率與醫(yī)保支付水平呈正相關(guān)性。一旦提高醫(yī)保支付水平，透析需求將迅速增長(zhǎng)。2012年，我國(guó)將終末期腎病納入大病醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍，住院報(bào)銷(xiāo)比例提升至70%，2014年又將報(bào)銷(xiāo)比例提升至90%，極大地緩解了廣大尿毒癥患者沉重的治療負(fù)擔(dān)，同時(shí)需要透析的患者大幅度增加，為社會(huì)辦獨(dú)立血透中心提供了發(fā)展機(jī)遇。近年，山西、湖北、山東、河北、福建等省相繼出臺(tái)了關(guān)于獨(dú)立設(shè)置血透中心的試點(diǎn)文件，促成了社會(huì)辦獨(dú)立血透中心的出現(xiàn)。但從《2016年民營(yíng)獨(dú)立血透中心行業(yè)報(bào)告》可知，到2016年允許試點(diǎn)的獨(dú)立或連鎖血透機(jī)構(gòu)僅有20家左右，占全部血透中心的0.4%?？傮w而言，我國(guó)發(fā)展獨(dú)立血液透析中心仍存在一定的政策壁壘，主要有兩個(gè)方面的原因：一是國(guó)家在宏觀層面尚未全面放開(kāi)自營(yíng)血液透析中心的限制；二是我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度是以縣級(jí)統(tǒng)籌建立起來(lái)的，醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)是不完全市場(chǎng)，企業(yè)化的血液透析中心和屬地化醫(yī)保管理部門(mén)在管理制度銜接上存在一定的政策難點(diǎn)，需要深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革加以完善。

獨(dú)立血透中心納入醫(yī)保的定價(jià)與支付標(biāo)準(zhǔn)

獨(dú)立血液透析中心是全球成熟的運(yùn)營(yíng)模式，既能夠較好地為患者提供更便捷的服務(wù)，同時(shí)也是實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療、滿足患者透析治療可及性的重要步驟。但在我國(guó)多地試點(diǎn)運(yùn)營(yíng)過(guò)程中，仍然遭遇政策壁壘，其中最主要的問(wèn)題是國(guó)家及地方層面均未出臺(tái)針對(duì)獨(dú)立血透中心這類(lèi)新型醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。由于獨(dú)立血透中心在實(shí)際運(yùn)營(yíng)中成本高于公立醫(yī)院，在試點(diǎn)階段可考慮針對(duì)獨(dú)立血透中心的收費(fèi)和醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)作兩種方案選擇。

方案一：由醫(yī)保部門(mén)制定收費(fèi)價(jià)格并制定支付標(biāo)準(zhǔn)。

對(duì)于收費(fèi)價(jià)格，一是建立獨(dú)立血透中心價(jià)格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，采用分級(jí)定價(jià)或統(tǒng)一定價(jià)兩種方式；二是考慮成本、規(guī)模和服務(wù)等因素，制定城市和縣級(jí)不同的收費(fèi)價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)，也可不考慮成本因素，統(tǒng)一制定價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，為推動(dòng)分級(jí)診療政策落地，鼓勵(lì)獨(dú)立血透中心承擔(dān)更多的基層診療量，應(yīng)允許獨(dú)立血透中心采用區(qū)別于區(qū)域內(nèi)公立醫(yī)院的報(bào)銷(xiāo)比例，按照患者參保類(lèi)型給予分級(jí)分類(lèi)報(bào)銷(xiāo)。

方案二：放開(kāi)收費(fèi)價(jià)格，只制定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。

一方面，依據(jù)《關(guān)于非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)實(shí)行市場(chǎng)調(diào)節(jié)價(jià)有關(guān)問(wèn)題的通知》（發(fā)改價(jià)格[2014]503號(hào)）的規(guī)定，由獨(dú)立血透中心自行制定血透收費(fèi)價(jià)格。另一方面，由于各地醫(yī)保基金運(yùn)行情況不同，允許獨(dú)立血透中心在自行定價(jià)基礎(chǔ)上，醫(yī)保部門(mén)參照公立醫(yī)院的報(bào)銷(xiāo)比例進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)。

社會(huì)辦獨(dú)立血透中心需要多方助力

從國(guó)際經(jīng)驗(yàn)看，由于費(fèi)用巨大，各國(guó)的透析費(fèi)用主要由醫(yī)保承擔(dān)。即便是醫(yī)療保險(xiǎn)高度商業(yè)化的美國(guó)，透析費(fèi)用也由政府兜底。在美國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)體系（Medicare）中，僅有ESRD患者可以不受年齡和收入限制。借鑒各國(guó)經(jīng)驗(yàn)，筆者提出以下思考和建議：

加強(qiáng)對(duì)市場(chǎng)化透析服務(wù)的引導(dǎo)和管理。透析治療是一種價(jià)格昂貴的維持性治療，將獨(dú)立血透中心納入醫(yī)保定點(diǎn)協(xié)議管理，可借鑒的國(guó)際經(jīng)驗(yàn)包括：政府或政府委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)透析醫(yī)療保障；支付方式由后付制轉(zhuǎn)向預(yù)付制；通過(guò)質(zhì)量控制政策提高透析質(zhì)量和患者的生存質(zhì)量，強(qiáng)調(diào)費(fèi)盡其用。具體到我國(guó)，可在以下幾個(gè)方面加強(qiáng)管理：

一是在醫(yī)保支付方面，門(mén)診支付方式應(yīng)從按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)為主逐步轉(zhuǎn)向總額預(yù)付制與按病種統(tǒng)一付費(fèi)，以實(shí)現(xiàn)成本和質(zhì)量的雙控制。對(duì)獨(dú)立血透中心的醫(yī)保支付應(yīng)通過(guò)歷史成本數(shù)據(jù)測(cè)算基本費(fèi)率，依照患者病情、透析機(jī)構(gòu)容量以及質(zhì)量因素確定應(yīng)付費(fèi)用總額，特殊項(xiàng)目可以按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)方式進(jìn)行額外補(bǔ)償。針對(duì)困難群體，允許支付額度在醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上適當(dāng)增加，以避免因病致貧。

二是在醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)方面，推行醫(yī)保支付同一受益標(biāo)準(zhǔn)，逐步提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)保患者的透析報(bào)銷(xiāo)額度，待條件成熟后逐步過(guò)渡到與職工醫(yī)保同一受益標(biāo)準(zhǔn)。建議根據(jù)不同地區(qū)、不同收入水平制定透析患者的醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例。鼓勵(lì)利用基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金購(gòu)買(mǎi)大病保險(xiǎn)，把基本醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)結(jié)合起來(lái)，對(duì)ESRD等大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用，給予更大范圍和更高比例的報(bào)銷(xiāo)。推廣打包付費(fèi)制，定額包干，多不退，少不補(bǔ)，這樣，獨(dú)立血透機(jī)構(gòu)為了獲取最大收益，會(huì)通過(guò)購(gòu)買(mǎi)質(zhì)優(yōu)價(jià)廉藥，更多采用常規(guī)項(xiàng)目檢查，而非高、精、尖項(xiàng)目檢查，有利于最大化節(jié)約醫(yī)保資金。

三是在透析服務(wù)分類(lèi)管理方面，可考慮按兩種類(lèi)型建立管理體系。一類(lèi)是醫(yī)院式，主要滿足急癥、危癥、住院患者，治療護(hù)理重點(diǎn)在于“急重”。另一類(lèi)為社區(qū)式，鼓勵(lì)和支持獨(dú)立血透中心在城鄉(xiāng)社區(qū)開(kāi)設(shè)方便患者就近透析的治療室，主要接收長(zhǎng)期慢性患者，治療護(hù)理重點(diǎn)在于提升患者生活質(zhì)量延長(zhǎng)生存期，控制并發(fā)癥。在執(zhí)行國(guó)家頒發(fā)的獨(dú)立血透中心設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)，并納入醫(yī)保協(xié)議管理系統(tǒng)的前提下，允許企業(yè)化獨(dú)立血透中心按照市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)原則自主定價(jià)，合理確定透析服務(wù)項(xiàng)目、服務(wù)定價(jià)和支付包內(nèi)容，但必須有嚴(yán)格的質(zhì)量控制和行業(yè)監(jiān)督措施，嚴(yán)防包外項(xiàng)目過(guò)度提供，影響治療質(zhì)量。

四是在醫(yī)保支付監(jiān)控透析質(zhì)量方面，應(yīng)對(duì)市場(chǎng)化透析機(jī)構(gòu)的透析質(zhì)量進(jìn)行嚴(yán)格規(guī)范和控制，輔以財(cái)政獎(jiǎng)懲措施?？山梃b美國(guó)經(jīng)驗(yàn)，為避免打包制度導(dǎo)致減員縮支、以護(hù)代醫(yī)、惡意降低透析質(zhì)量等問(wèn)題，醫(yī)保部門(mén)可根據(jù)透析機(jī)構(gòu)質(zhì)量控制指標(biāo)不及程度削減支付比例?；蛘咭葬t(yī)保支付手段建立患者自我教育和激勵(lì)機(jī)制，主要通過(guò)發(fā)放補(bǔ)貼措施來(lái)實(shí)現(xiàn)?？山梃b澳大利亞、新西蘭和香港地區(qū)的經(jīng)驗(yàn)，所有在社區(qū)透析的患者必須接受合規(guī)透析宣教，守約者將獲得一定比例的透析費(fèi)用獎(jiǎng)勵(lì)補(bǔ)貼。

五是在引導(dǎo)患者選擇合理治療方案方面，醫(yī)?？梢酝ㄟ^(guò)支付杠桿引導(dǎo)患者在社區(qū)就近治療。ESRD的疾病性質(zhì)決定了只有常年維持性透析治療，患者的生存期才有所保證。這對(duì)于患者、患者家庭和醫(yī)?；饋?lái)說(shuō)，都是沉重的負(fù)擔(dān)。應(yīng)通過(guò)分級(jí)診療的醫(yī)保政策，引導(dǎo)和鼓勵(lì)ESRD患者就近治療，減輕患者及其家庭直接和間接的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

加強(qiáng)對(duì)獨(dú)立血透中心運(yùn)營(yíng)的監(jiān)督與管理。血液透析過(guò)程使用的各種醫(yī)用耗材，有些被禁止重復(fù)使用，有些是和一名患者“對(duì)號(hào)”允許多次重復(fù)使用，耗材可操作的空間比較大。譬如，常規(guī)的透析器和管路，按規(guī)定只能一次性使用的可能被重復(fù)使用，規(guī)定使用5次的可能被使用10次，這意味著透析機(jī)構(gòu)在降低耗材成本的同時(shí)，增加了利潤(rùn)，但病人的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)卻同比增大了。此外，患者在接受透析時(shí)，要使用一些糾正貧血、低血蛋白癥的藥物，包括其他輔助性用藥。輔助性藥品和透析過(guò)程中的監(jiān)護(hù)服務(wù)，屬于收費(fèi)性項(xiàng)目，收費(fèi)環(huán)節(jié)越多，亂收費(fèi)的機(jī)會(huì)也越大，因此，必須從每一個(gè)環(huán)節(jié)制度化地加強(qiáng)對(duì)獨(dú)立血透中心運(yùn)營(yíng)的監(jiān)督與管理。

首先，必須建立起整體行業(yè)的規(guī)范體系。透析技術(shù)的發(fā)展是醫(yī)療護(hù)理技術(shù)和設(shè)備科學(xué)管理、設(shè)備生產(chǎn)企業(yè)以及相關(guān)透析產(chǎn)品生產(chǎn)企業(yè)技術(shù)促進(jìn)共同發(fā)展的結(jié)果。獨(dú)立血透中心的建立，必須依照國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)量要求，建立科學(xué)的整體規(guī)范發(fā)展體系。

其次，必須建立質(zhì)量管理體系。嚴(yán)格按照國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)，制訂血透中心國(guó)際化質(zhì)量評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)以及血液透析診療指引，加強(qiáng)對(duì)獨(dú)立血透中心的規(guī)范化管理，保證透析中心服務(wù)質(zhì)量不受地區(qū)及規(guī)模影響。嚴(yán)格控制透析感染，樹(shù)立透析用液系統(tǒng)衛(wèi)生鏈概念，注重每個(gè)衛(wèi)生環(huán)節(jié)的保養(yǎng)和微生物控制，采用規(guī)范化的定期消毒保養(yǎng)，確?；颊咄肝霭踩巴肝鲑|(zhì)量。

最后，加強(qiáng)相關(guān)部門(mén)協(xié)作，提高透析服務(wù)監(jiān)管水平。醫(yī)保、衛(wèi)健等相關(guān)部門(mén)應(yīng)建立部門(mén)聯(lián)動(dòng)機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)話。醫(yī)保管理部門(mén)在協(xié)議管理中，可根據(jù)透析機(jī)構(gòu)質(zhì)量控制指標(biāo)不及程度扣減支付比例。醫(yī)療管理部門(mén)應(yīng)建立嚴(yán)格的監(jiān)管制度，定期對(duì)所屬透析機(jī)構(gòu)進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)督檢查等。