文／劉崢

近年，在堅持政府主導的前提下，我國城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度有了長足的發(fā)展，但必須警惕一種傾向：泛福利化。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險泛福利化傾向觀點認為，個人繳費越少越好，政府補助越多越好；報銷比例越高越好，報銷范圍越廣越好；群眾就醫(yī)越自由越好，醫(yī)保限制越少越好……這些觀點其實是一個邏輯上相互矛盾的閉環(huán)：由于個人繳費在總籌資額中的比例較低，個人對自身健康責任體現(xiàn)不足，兼之相對寬泛的報銷范圍和過度強調的就醫(yī)自由，共同導致了被大量釋放的醫(yī)療衛(wèi)生服務需求中不合理需求比例較大，醫(yī)療總費用上漲迅速。在持續(xù)走高的報銷比例要求下，醫(yī)療保險基金增長速度如果低于醫(yī)療總費用增長速度，勢必會存在赤字風險，繼而影響醫(yī)療保險制度的可持續(xù)運行。因此，泛福利化的傾向只是“看起來”惠民，實際上危害的是整個制度的科學健康可持續(xù)發(fā)展。

造成泛福利化的主要原因是“基本醫(yī)療保險”運行框架中三方博弈失衡的結果。在基本醫(yī)療保險制度運行框架圖中，三個主要角色是患方、醫(yī)方（醫(yī)療服務提供者）和保方（醫(yī)療保險機構）。和通常產(chǎn)品供需雙方的博弈不同，有了醫(yī)療保險之后，在按服務項目收費的情況下，對于患方的激勵是“不看白不看”；對醫(yī)方的激勵是提供盡可能多、盡可能貴、盡可能復雜的服務，而這些服務不一定是成本效益最高的。供需雙方都有動力來擴大醫(yī)療服務的數(shù)量和成本。因此，要提高醫(yī)?；鸬氖褂眯屎托б?，保方必須采取相應的措施來監(jiān)控供需雙方的行為。但是在患方、醫(yī)方和保方的三方博弈中，醫(yī)方有信息優(yōu)勢和專業(yè)優(yōu)勢，患方作為輿論認可的“弱勢群體”具有“道德優(yōu)勢”。

政治是關于重大利益的權威性分配?；踞t(yī)療保險制度研究的就是醫(yī)療保險基金的分配問題，因此它不僅屬于衛(wèi)生經(jīng)濟學的范疇，也屬于政治學的范疇。政治與人的根本利益相關，不同的利益會有不同的立場，從而形成不同的觀點。關于居民醫(yī)療保險制度的完善，患方基于自身利益考慮，觀點肯定是“個人繳費越少越好，政府補助越多越好；報銷比例越高越好，報銷范圍越廣越好；就醫(yī)越自由越好，限制越少越好”。醫(yī)方觀點則是“群眾就醫(yī)越自由越好，醫(yī)保限制越少越好”。在患方和醫(yī)方的觀點占據(jù)民意大多數(shù)的時候，泛福利化的傾向也就形成了。

防止泛福利化傾向是堅持政府主導的重要內(nèi)容。堅持政府主導有兩個關鍵詞：一是政府,堅持“政府”主導而不是“市場”主導。社會醫(yī)療保險制度作為實行一定福利政策的社會公益事業(yè)，具有行政特征和公益性質，不能完全放給市場來調控，必須堅持政府的主導作用，宏觀調控，幫助弱勢，調節(jié)社會風險和經(jīng)濟負擔，維護社會和諧穩(wěn)定。二是主導，堅持政府“主導”而不是政府“全包”。泛福利化傾向其實走的就是希望“政府全包”的路子，希望政府可以解決所有的問題，報銷所有的費用，擔負所有的風險。這顯然是不符合社會經(jīng)濟發(fā)展現(xiàn)狀的。

首先，強調受益人權利與義務的統(tǒng)一。醫(yī)療保障制度保障對象具有普遍性的特點，在自愿參保的政策環(huán)境下，逆向選擇，即疾病風險低的人群不愿意參加醫(yī)療保險，而疾病風險高的人群更愿意參加醫(yī)療保險。逆向選擇會導致參保人群的發(fā)病率高于普通人群，從而導致基金測算數(shù)據(jù)不準確、基金運行風險加大和道德?lián)p害。醫(yī)療保險制度泛福利化的表現(xiàn)，其實也是逆向選擇和道德?lián)p害發(fā)展到一定程度的結果。因此，必須強調基本醫(yī)療保險制度中受益人權利與義務的統(tǒng)一，強調個人是本人健康的最大責任人，履行繳費的義務和責任。對于困難居民則由醫(yī)療救助來托底。

其次，進一步提升專業(yè)化管理水平，在管理中必須掌握并利用好相關專業(yè)知識和規(guī)律，否則就容易跑偏。

第三，明晰社會醫(yī)療保險制度的邊界和責任。明確社會醫(yī)療保險制度的保障范圍是在強調政府主導的同時防止泛福利化的關鍵。社會醫(yī)療保險制度的保障范圍與基本醫(yī)療衛(wèi)生制度相適應，保障的是基本醫(yī)療衛(wèi)生服務需求。社會基本醫(yī)療保險與大病保險、醫(yī)療救助、商業(yè)健康保險、社會慈善等實現(xiàn)有效的銜接，構建多層次的醫(yī)療保障體系，對應保障多層次的醫(yī)療衛(wèi)生服務需求。只有這樣，才能保證基本醫(yī)療保障范圍的穩(wěn)定性、可持續(xù)性和合理性，也為商業(yè)健康保險留出穩(wěn)定的政策預期和發(fā)展空間。