甘建玲，朱長龍，汪文曉，趙小康

（南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)安慶市石化醫(yī)院耳鼻咽喉科，安徽安慶 246002）

快速康復(fù)外科是指在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后應(yīng)用各種已證實(shí)有效的方法，減少手術(shù)應(yīng)激及并發(fā)癥，加速患者術(shù)后康復(fù)［1］，是一系列有效措施的組合而產(chǎn)生的協(xié)同結(jié)果。最早是由丹麥外科醫(yī)師Kehlet于2001年提出并逐漸發(fā)展起來的多學(xué)科合作模式。該理念最初只應(yīng)用于結(jié)直腸手術(shù)，隨后逐步過渡到臨床各科領(lǐng)域，越來越多的報(bào)道證實(shí)，它能有效減少手術(shù)并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，減少住院費(fèi)用，加速患者康復(fù)。聲帶息肉是耳鼻咽喉科的常見疾病，好發(fā)于一側(cè)或雙側(cè)聲帶的前、中1／3交界處邊緣，為半透明、白色或粉紅色表面光滑的腫物，是引起聲音嘶啞的常見疾病之一［2］，治療方法主要為手術(shù)切除。我科自2015年10月將該理念引入聲帶息肉患者的圍手術(shù)期護(hù)理中，收到較好的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2015年10月—2016年5月，南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)安慶市石化醫(yī)院耳鼻咽喉科共收治聲帶息肉患者60例，將60例患者隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組各30例，觀察組男性12例，女性18例，年齡25～58歲，平均年齡（32.3±6.7）歲。對照組男性14例，女性16例，年齡26～55歲，平均年齡（32.9±7.5）歲。兩組患者就診的主要臨床癥狀是反復(fù)聲音嘶啞，發(fā)聲倦怠，聲音嘶啞逐漸加重，呈持續(xù)性，嚴(yán)重者完全失聲。兩組患者在性別、年齡方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者均在全身麻醉下經(jīng)顯微支撐喉鏡行聲帶息肉切除術(shù)，術(shù)后均經(jīng)病理證實(shí)為聲帶黏膜息肉樣病變。見表1。

表1 兩組患者年齡、性別構(gòu)成比較

1.2 護(hù)理方法 對照組采用常規(guī)護(hù)理方法：入院后完善相關(guān)檢查，術(shù)前1 d告知手術(shù)方法，進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前禁食12 h，禁飲6 h，術(shù)后去枕平臥6 h，禁食水6 h，做好相關(guān)病情觀察。

觀察組采用快速康復(fù)外科理念對患者進(jìn)行術(shù)前術(shù)后護(hù)理，具體如下。

1.2.1 術(shù)前護(hù)理 心理護(hù)理：快速康復(fù)護(hù)理理念認(rèn)為，恰當(dāng)?shù)男睦碜o(hù)理對臨床治療能起到重要的輔助與促進(jìn)作用，有利于患者的恢復(fù)。心理護(hù)理貫穿于手術(shù)的整個(gè)過程，它包括以下幾個(gè)方面：（1）快速康復(fù)外科對于患者來說是個(gè)全新的名詞，且在快速康復(fù)外科中，很多圍手術(shù)期的處理措施與傳統(tǒng)的方法出入較大，因此以術(shù)前要向患者詳細(xì)介紹快速康復(fù)外科理念的含義及優(yōu)勢，向其說明此種方法是得到循證醫(yī)學(xué)證明的，消除患者及家屬的顧慮，取得他們的理解、支持與配合；（2）陌生的手術(shù)環(huán)境是導(dǎo)致患者緊張焦慮的重要因素之一，術(shù)前與手術(shù)室護(hù)士合作，將手術(shù)室的環(huán)境拍成照片，以照片的形式向患者一一講解手術(shù)室的環(huán)境與布局，使患者對手術(shù)室的環(huán)境有初步的了解；（3）與手術(shù)室人員聯(lián)系，合理安排患者進(jìn)手術(shù)室的時(shí)間，盡量縮短患者入手術(shù)室后的等待時(shí)間，以減少等候的這段時(shí)間給患者帶來的緊張情緒。

術(shù)前準(zhǔn)備：（1）常規(guī)準(zhǔn)備：入院后積極完善術(shù)前準(zhǔn)備；告知避免過度用嗓，使聲帶得到休息；指導(dǎo)患者練習(xí)手術(shù)中體位，即頭后仰平臥位；（2）合理安排術(shù)前禁食、禁飲時(shí)間：術(shù)前禁食、禁飲時(shí)間的改變是快速康復(fù)外科的一項(xiàng)重要內(nèi)容。以往為防止Mendelson綜合征的發(fā)生，將術(shù)前的禁食、禁飲時(shí)間分別定為12 h、4 h［3］。而近年來大量的研究證明，術(shù)前2 h禁飲與術(shù)前嚴(yán)格禁食相比，并沒有增加Mendelson綜合征的發(fā)生，相反，惡心、嘔吐的發(fā)生率較低［3］。美國麻醉醫(yī)師協(xié)會于1999年重新修訂了術(shù)前禁食指南，要求縮短術(shù)前禁食、禁飲時(shí)間，特別是縮短限制透明液體的攝入時(shí)間，避免低血糖、脫水的發(fā)生，讓患者在舒適而不增加誤吸的情況下接受手術(shù)。目前歐洲麻醉協(xié)會推薦的臨床指南是術(shù)前6 h禁固體食物，2 h禁飲水［4］。綜上所述，新的禁食時(shí)間與傳統(tǒng)觀念相比，并沒有給患者帶來不利影響。所以，針對本組患者進(jìn)行飲食指導(dǎo)時(shí)，我們首先與麻醉醫(yī)師進(jìn)行詳細(xì)咨詢，達(dá)到意見統(tǒng)一；其次向患者詳細(xì)介紹飲食種類，使患者能夠正確區(qū)分何為固體食物、半流質(zhì)、流質(zhì)；最后，耐心細(xì)致的給予患者飲食指導(dǎo)，告知患者術(shù)前6 h禁食固體食物，4 h禁流食，術(shù)前2～3 h給患者口服糖水，限制在100 mL以內(nèi)，使患者在非饑餓的狀態(tài)下進(jìn)行手術(shù)。在進(jìn)行術(shù)前禁食準(zhǔn)備的過程中，加強(qiáng)觀察，了解患者的飲食是否符合要求。

1.2.2 術(shù)后護(hù)理 全麻后護(hù)理：（1）根據(jù)患者情況，可將床頭抬高15～30°，使患者肢體處于放松狀態(tài)，同時(shí)可避免去枕平臥位給患者帶來的不適；床頭抬高15～30°有利于增加咽部氣道通氣，減少舌根后墜的發(fā)生；（2）給予氧氣吸入，監(jiān)測生命體征，觀察病情變化；（3）全麻藥物的代謝需要一定的時(shí)間，患者清醒后可能很快又進(jìn)入復(fù)睡狀態(tài)，在此期間要密切注意患者的呼吸道是否通暢、手術(shù)切口及口咽部有無出血等情況，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)通知醫(yī)師處理；（4）全麻患者機(jī)體處于低代謝狀態(tài)，低溫可導(dǎo)致機(jī)體在復(fù)溫過程中產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，降低免疫功能，術(shù)后早期給患者保溫，能降低分解代謝、減少并發(fā)癥的發(fā)生［5］，在冬季尤應(yīng)注意，患者手術(shù)結(jié)束回病房前提前提高室內(nèi)溫度，術(shù)后給患者加蓋被褥，減少不必要的暴露［5］，夏季注意勿將病房溫度降的過低；（5）若病情允許，術(shù)后鼓勵患者早期下床活動。

術(shù)后飲食：快速康復(fù)外科理念提倡早期經(jīng)口進(jìn)食，以減少手術(shù)帶來的應(yīng)激反應(yīng)，減輕胰島素抵抗［6］。術(shù)后，若患者手術(shù)切口無出血情況，神志清楚、吞咽功能恢復(fù)，指導(dǎo)患者術(shù)后2 h試飲水，若無惡心、嘔吐不適，囑患者隨后可少量多次飲水，術(shù)后4 h即可進(jìn)溫涼流食，次日進(jìn)半流質(zhì)，以后逐步過渡到普食。進(jìn)行健康教育時(shí)，要告知患者早期經(jīng)口進(jìn)食的目的及重要性，以增加患者的依從性。告知患者禁食辛辣刺激、過硬食物，戒煙酒，以減少對聲帶的刺激。

術(shù)后疼痛護(hù)理：聲帶息肉手術(shù)后，一般不感到或僅感到輕微疼痛。在麻醉復(fù)蘇期，部分患者會感到咽喉部切口疼痛，疼痛會使患者的情緒不穩(wěn)，生命體征波動［7］，產(chǎn)生焦慮、恐懼，增加機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)。所以，術(shù)后若患者主訴疼痛，評分＞3分，即遵醫(yī)囑及時(shí)充分止痛，同時(shí)給予患者安慰、鼓勵，使其樹立信心，積極配合治療護(hù)理。

術(shù)后發(fā)聲指導(dǎo)：術(shù)后不強(qiáng)求絕對禁聲，囑患者少語，指導(dǎo)行深呼吸、屏氣等動作，訓(xùn)練喉內(nèi)外肌功能，預(yù)防粘連［8］，指導(dǎo)患者勿過大放聲，說話時(shí)降低音調(diào)，病房內(nèi)設(shè)警示標(biāo)語，提醒患者正確發(fā)聲。特別是行雙聲帶息肉切除的患者，要鼓勵患者發(fā)聲，但要讓患者掌握正確的發(fā)聲方式、方法，消除其因?yàn)楹ε掳l(fā)聲影響手術(shù)效果而嚴(yán)格禁聲的觀念，向患者交待聲帶休息的必要性和重要性，取得配合。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者術(shù)后焦慮水平、疼痛評分、治療依從性、住院天數(shù)、住院費(fèi)用、術(shù)后惡心嘔吐等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。其中，焦慮評分采用焦慮自評量表（SAS）為依據(jù)，其中50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，70分以上為重度焦慮。疼痛評分采用視覺模擬評分法（VAS）評分，采用0～10共11個(gè)數(shù)字表示疼痛程度，0表示無痛，10表示最痛。治療依從性以患者積極配合治療護(hù)理的狀態(tài)為好，表現(xiàn)出抵觸不配合為差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件對所有資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。根據(jù)數(shù)據(jù)的分布類型決定統(tǒng)計(jì)方法。呈正態(tài)分布的計(jì)量資料用x±s表示，兩組均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料總體率的比較采用Pearsonχ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。所有統(tǒng)計(jì)分析均以α＝0.05（雙側(cè)）為檢驗(yàn)水準(zhǔn)，P＜0.05表明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后焦慮水平、疼痛評分比較 觀察組焦慮評分及疼痛評分均低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)后焦慮水平、疼痛評分比較／（分，x±s）

2.2 兩組患者術(shù)后惡心、嘔吐等相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組術(shù)后惡心嘔吐、寒戰(zhàn)發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組低體溫發(fā)生率低于對照組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

2.3 兩組患者術(shù)后住院天數(shù)、住院總費(fèi)用比較觀察組術(shù)后住院天數(shù)及住院總費(fèi)用明顯低于對照組（P＜0.05），見表4。

表3 兩組患者術(shù)后惡心、嘔吐等相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況比較／例（%）

表4 兩組患者術(shù)后住院天數(shù)、住院總費(fèi)用比較／x±s

2.4 兩組患者治療依從性比較 兩組患者護(hù)理前治療依從性比較無差別（P＞0.05），治療后觀察組治療依從性較對照組高，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者治療依從性比較／例

3 討論

快速康復(fù)外科自2001年提出以來，近年發(fā)展迅速，最初僅應(yīng)用于結(jié)直腸手術(shù)，現(xiàn)逐步過渡到臨床各科領(lǐng)域。聲帶息肉是耳鼻咽喉科常見疾病，治療方法主要為全身麻醉下手術(shù)切除，以往自患者入院、檢查、手術(shù)、出院需要3～5 d的時(shí)間，運(yùn)用快速康復(fù)外科理念為指導(dǎo)，對該類患者進(jìn)行圍手術(shù)期護(hù)理，安全可靠，較傳統(tǒng)的常規(guī)護(hù)理方法能有效緩解患者的焦慮情緒，縮短住院時(shí)間、降低住院費(fèi)用，提高患者治療依從性，加快患者康復(fù)進(jìn)程。目前借助于該理念的指導(dǎo)，我科針對聲帶息肉患者開展的日間手術(shù)也越來越多，以往，針對該類患者手術(shù)麻醉前的禁食時(shí)間一直存在爭議，為防止Mendelson綜合征的發(fā)生，要求術(shù)前嚴(yán)格禁食12 h，禁飲4 h，而近年來大量的研究證明，術(shù)前2 h禁飲與術(shù)前嚴(yán)格禁食相比，并沒有增加Mendelson綜合征的發(fā)生。術(shù)前禁食、禁飲時(shí)間的改變是快速康復(fù)外科的一項(xiàng)重要內(nèi)容，本文中針對觀察組30例患者進(jìn)行禁食水指導(dǎo)時(shí)，依據(jù)目前歐洲麻醉協(xié)會推薦的術(shù)前6 h禁固體食物、2 h禁飲水的要求，并未增加術(shù)中術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生率，相反，惡心、嘔吐的發(fā)生率較對照組低。同時(shí)，術(shù)后鼓勵早期下床活動，緩解了傳統(tǒng)的去枕平臥的被迫體位給患者帶來的不適；鼓勵早期經(jīng)口進(jìn)食，降低了饑餓等不適，保證術(shù)后能量的及時(shí)補(bǔ)充，促進(jìn)體力的及時(shí)恢復(fù)，加快康復(fù)。

筆者所在科室運(yùn)用快速康復(fù)外科理念對患者實(shí)施手術(shù)前后護(hù)理，即配合麻醉醫(yī)師縮短術(shù)前禁食時(shí)間，術(shù)后給予保溫、指導(dǎo)早期經(jīng)口進(jìn)食、術(shù)后采取合適體位，加強(qiáng)術(shù)后止痛等，能有效縮短住院時(shí)間、降低住院費(fèi)用，提高患者治療依從性，相對傳統(tǒng)護(hù)理措施，能明顯加快患者康復(fù)進(jìn)程。隨著快速康復(fù)外科的發(fā)展，它將會整合到越來越多的患者當(dāng)中，普遍應(yīng)用于多個(gè)學(xué)科，護(hù)理人員要堅(jiān)持以患者為中心，以循證為依據(jù)，依據(jù)快速康復(fù)外科理念，針對不同疾病形成個(gè)性化護(hù)理方案，以促進(jìn)患者康復(fù)。但由于它的多項(xiàng)圍手術(shù)期措施顛覆了上百年來傳統(tǒng)外科的習(xí)慣做法，甚至違背了醫(yī)療護(hù)理常規(guī)，特別是在術(shù)前禁食、禁飲時(shí)間上的改變，由于國內(nèi)尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，在進(jìn)行健康指導(dǎo)時(shí)，讓臨床醫(yī)護(hù)人員感到棘手，研究制定相應(yīng)操作規(guī)范，對指導(dǎo)醫(yī)護(hù)行為具有重要的意義。

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