王國粉，楊肖蓉，任嬋，蘇瑜，王英

（昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，云南昆明 650032）

膿毒休克的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)［1-2］，近年來雖然治療方面取得了較大發(fā)展，但其病死率一直居高不下。紅細(xì)胞分布寬度（RDW）是反映紅細(xì)胞大小差異性的一項(xiàng)參數(shù)，用所測(cè)紅細(xì)胞體積大小的變異系數(shù)來表示，它反映紅細(xì)胞體積的離散程度。近年來的一些研究發(fā)現(xiàn)，膿毒性休克患者RDW可能發(fā)生變化，并與其病情嚴(yán)重程度及預(yù)后具有一定的相關(guān)性，RDW可作為預(yù)后評(píng)估的一個(gè)新型預(yù)測(cè)因子［3］。本研究選擇膿毒癥患者為研究對(duì)象，檢測(cè)RDW水平，以期通過RDW變化來判斷膿毒性休克嚴(yán)重程度和預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2014年3月—2015年9月昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的膿毒癥患者105例，分為膿毒性休克組54例，膿毒癥組51例，膿毒性休克組又按照患者在重癥醫(yī)學(xué)科住院期間的生存情況分為存活組和死亡組，其中存活組34例，死亡組20例。收集2014年3月—2015年9月昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院體檢中心健康體檢者作為健康對(duì)照組50例。本研究得到了昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)?；颊呋蚪H屬均簽署了知情同意書。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 膿毒血癥和膿毒性休克符合《中國嚴(yán)重膿毒癥／膿毒性休克治療指南（2014）》的最新診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］。

1.3 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞18周歲的膿毒癥／膿毒性休克患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有血液系統(tǒng)疾病，或其他引起紅細(xì)胞生成障礙的疾?。ㄈ缛~酸與維生素B12缺乏性所致造血原料缺乏性疾病）；（2）既往有心血管疾病患者（高血壓、冠心病、心肌梗死、心力衰竭等）；（3）既往有慢性肺部疾?。唬?）惡性腫瘤患者；（5）妊娠期或哺乳期婦女；（6）有慢性腎病或慢性腎功能衰竭；（7）合并失血者。

1.4 方法 入院24 h內(nèi)檢測(cè)三組的RDW，在血常規(guī)檢測(cè)同時(shí)測(cè)定 RDW。同時(shí)檢測(cè) C-反應(yīng)蛋白（CRP），降鈣素原（PCT），血乳酸（Lac），并完成對(duì)膿毒性休克患者的急性生理與慢性健康評(píng)分（APACHEⅡ）和序貫器官衰竭估計(jì)評(píng)分（SOFA）；測(cè)定膿毒性休克患者入院1、3、5、7、10 d后的 RDW值；記錄膿毒性休克患者在ICU住院期間的生存情況。RDW、CRP、PCT、Lac均由昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科完成。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用x±s表示，兩組比較采用t檢驗(yàn)，多組比較為單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或發(fā)生率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；用ROC法檢驗(yàn)各預(yù)測(cè)因子在預(yù)測(cè)死亡方面的作用。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 膿毒性休克組54例，男37例，女17例，年齡21～72歲，中位年齡45歲。膿毒性休克組又按照患者在住院期間的生存情況分為存活組和死亡組，存活組34例，其中男24例，女10例，年齡21～69歲，中位年齡（42±15.2）歲；死亡組20例，男13例，女7例，年齡26～72歲，中位年齡（47±17.1）歲。

膿毒癥組51例，男35例，女16例，年齡22～69歲，中位年齡40歲。

昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院體檢中心健康體檢者作為健康對(duì)照組50例，男34例，女16例，年齡20～65歲，中位年齡38歲。

各組性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 各組 RDW、CRP、PCT和Lac值比較 與健康對(duì)照組相比，膿毒癥組和膿毒性休克組入院24 h內(nèi) RDW、CRP、PCT和 Lac升高（P＜0.05）；且與膿毒癥組相比，膿毒性休克組入院24 h內(nèi) RDW、CRP、PCT和 Lac也均升高（P＜0.05）。見表1。

2.3 膿毒性休克患者死亡組和存活組RDW、CRP、PCT、Lac、APACHEⅡ評(píng)分和 SOFA評(píng)分比較 與死亡組相比，存活組RDW、CRP、APACHEⅡ評(píng)分和 SOFA評(píng)分降低（P＜0.05），存活組患者PCT、Lac降低（P＜0.05）。見表2。

2.4 膿毒性休克患者存活組與死亡組患者入院后1、3、5、7、10 d的 RDW 變化 與存活組患者相比，死亡組患者入院后 1、3、5、7、10 d的 RDW 升高（P＜0.05）。見圖1。

2.5 RDW與CRP、PCT、Lac及 APACHEⅡ評(píng)分和SOFA評(píng)分相關(guān)性分析 入院24 h內(nèi)膿毒性休克組RDW與CRP、PCT、APACHEⅡ評(píng)分和SOFA評(píng)分成正相關(guān)性（r＝0.836、0.683、0.589、0.727、0.311，P＜0.05）。見圖2。

表1 三組RDW、CRP、PCT和Lac值比較／x±s

表2 膿毒性休克患者死亡組和存活組RDW、CRP、PCT、Lac、APACHEⅡ評(píng)分和SOFA評(píng)分比較／x±s

圖1 存活組與死亡組患者入院后1、3、5、7、10 d的RDW變化

2.6 ROC分析 應(yīng)用ROC曲線評(píng)價(jià)各個(gè)指標(biāo)對(duì)膿毒性休克患者的預(yù)測(cè)效能，曲線下面積（AUC）表示預(yù)測(cè)死亡能力。結(jié)果顯示：預(yù)測(cè)能力依次為：APACHEⅡ評(píng)分＞RDW＞SOFA＞CRP＞Lac＞PCT。再將RDW分別與以上指標(biāo)聯(lián)合，結(jié)果顯示：RDW與APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分聯(lián)合后預(yù)測(cè)效能明顯增加，且其敏感性與特異性都有一定程度增加。見表3。

3 討論

膿毒性休克是機(jī)體全身炎性反應(yīng)的嚴(yán)重階段，由于病原微生物或（和）其產(chǎn)物激活了機(jī)體內(nèi)的各種細(xì)胞應(yīng)答和體液應(yīng)答，使患者體內(nèi)釋放出大量炎性物質(zhì)和內(nèi)源性介質(zhì)，并最終作用于機(jī)體各種組織、器官和系統(tǒng)，影響其灌注，導(dǎo)致組織或者細(xì)胞缺血缺氧、功能障礙、代謝紊亂和多器官功能衰竭［5-6］。RDW是反映紅細(xì)胞體積異質(zhì)性的參數(shù)，最常用于貧血的診斷和分析，但是研究發(fā)現(xiàn)RDW可能與重癥醫(yī)學(xué)科患者預(yù)后相關(guān)［7］。Hunziker等［8］等對(duì)74 784例患者入院RDW指標(biāo)進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)RDW水平的升高與住院患者死亡率呈現(xiàn)一定程度的正相關(guān)性，出現(xiàn)這種現(xiàn)象的原因可能是與重癥感染相關(guān)。Sadaka等［9］對(duì)進(jìn)一步對(duì)RDW與膿毒性休克預(yù)后關(guān)系進(jìn)行研究的結(jié)果證實(shí)RDW的高水平與膿毒性休克患者的住院病死率呈正相關(guān)，其對(duì)膿毒性休克患者的死亡預(yù)測(cè)效能甚至好于傳統(tǒng)的APACHEⅡ評(píng)分和SOFA評(píng)分。

表3 膿毒性休克患者死亡預(yù)測(cè)分析

圖2 RDW與CRP、PCT、Lac及 APACHEⅡ評(píng)分和SOFA評(píng)分相關(guān)性

研究結(jié)果顯示RDW在膿毒癥患者有顯著升高，這可能膿毒癥患者體內(nèi)大量炎癥因子抑制促紅細(xì)胞生成素介導(dǎo)的紅細(xì)胞成熟、降低鐵利用率及干預(yù)骨髓中紅細(xì)胞前體成熟有關(guān)［10-11］。

本研究進(jìn)行了組間比較，結(jié)果顯示與膿毒癥組和健康對(duì)照組相比，膿毒性休克組入院24 h內(nèi)RDW、CRP、PCT和 Lac升高（P＜0.05），提示 RDW可能與膿毒性休克常用指標(biāo)CRP、PCT和Lac類似，是膿毒性休克的指標(biāo)性物質(zhì)。在膿毒性休克患者中，與存活組相比，死亡組入院后 1、3、5、7、10 d與存活組相比RDW升高（P＜0.05），提示RDW水平升高可能預(yù)示膿毒性休克患者預(yù)后不良。在膿毒性休克患者 RDW與 CRP、PCT、Lac、APACHEⅡ評(píng)分和SOFA評(píng)分的相關(guān)性分析中，入院24 h內(nèi)膿毒性休克組RDW與上述指標(biāo)均成正相關(guān)性，（P＜0.05），提示RDW變化程度可能與膿毒性休克相關(guān)，具有預(yù)測(cè)膿毒性休克患者病情嚴(yán)重程度的能力。Kim等［12］對(duì)膿毒血癥或膿毒性休克病人的臨床資料也同樣證實(shí)RDW對(duì)患者死亡的顯著性預(yù)測(cè)作用。

本研究還應(yīng)用ROC曲線評(píng)價(jià)各個(gè)指標(biāo)對(duì)膿毒性休克患者的預(yù)測(cè)效能，結(jié)果顯示：預(yù)測(cè)能力依次為：APACHEⅡ評(píng)分 ＞RDW＞SOFA＞CRP＞Lac＞PCT。再將RDW分別與以上指標(biāo)聯(lián)合，結(jié)果顯示：RDW與APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分聯(lián)合后預(yù)測(cè)效能明顯增加，且其敏感性與特異性都有一定程度增加。這一結(jié)果同樣與陳子唏等［13］的研究相符合，其研究結(jié)果認(rèn)為在膿毒性休克患者中APACHEⅡ評(píng)分聯(lián)合RDW能帶來更大的預(yù)測(cè)作用。

總之，RDW水平升高可能提示膿毒癥和膿毒性休克患者預(yù)后不良，對(duì)預(yù)測(cè)膿毒癥和膿毒性休克病情與預(yù)后有一定的價(jià)值。但是本研究樣本量偏少，對(duì)病例未進(jìn)行長期追蹤觀察，對(duì)膿毒癥和膿毒性休克發(fā)生后RDW升高變化的機(jī)制未進(jìn)行深入研究，所以下一步還需要多中心合作、增加樣本量，完善相關(guān)基礎(chǔ)研究，以深入研究RDW和膿毒癥及膿毒性休克的關(guān)系。

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