王 珊，劉文君，馬建偉

糖尿病足是糖尿病的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，在許多國家已是截肢的首位原因[1-2]。我國糖尿病足截肢患者具有高齡化、病程長、合并癥多、截肢一期愈合率低、二次或多次截肢發(fā)生率高的特點[3-6]。而中醫(yī)藥治療糖尿病足歷史悠久，在糖尿病足防治中具有巨大優(yōu)勢和潛力[7]。本研究應(yīng)用TCMISS V2.5系統(tǒng)回顧性分析空軍總醫(yī)院中醫(yī)科糖尿病足住院患者組方用藥數(shù)據(jù)，探求其內(nèi)在規(guī)律，以期為糖尿病足的臨床思維、診治特色、用藥經(jīng)驗提供參考。

1 資料與方法

1.1研究對象

1.1.1病例來源：選擇2006年2月—2016年8月在空軍總醫(yī)院中醫(yī)科住院的糖尿病足248例。

1.1.2處方篩選：參照2011年《糖尿病中醫(yī)防治指南糖尿病足》診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，選擇明確診斷為糖尿病足的患者治療處方，且住院期間口服方劑有效者(療效依據(jù)病歷記錄如實判定)。剔除對象:資料不完善者；合并有除足部其他系統(tǒng)嚴(yán)重感染患者；合并嚴(yán)重心力衰竭、腎衰竭、呼吸衰竭患者；合并腫瘤、血液病患者；患者臨床結(jié)局為死亡者。

1.2研究方法

1.2.1收集數(shù)據(jù)：將符合標(biāo)準(zhǔn)的糖尿病足患者住院期間服用中藥處方數(shù)據(jù)通過“臨床采集系統(tǒng)”規(guī)范錄入到TCMISS V2.5中儲存。

1.2.2中藥名稱規(guī)范化：參照《中華人民共和國藥典》(2010年版)及十一五國家級規(guī)劃教材《中藥學(xué)》為標(biāo)準(zhǔn),對存在別名或簡稱的中藥進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化處理。

1.2.3處方錄入與核對：在完成全部錄入工作后，再從TCMISS的“病案管理”系統(tǒng)對錄入的原始數(shù)據(jù)源進(jìn)行審核，以減少錄入過程中可能出現(xiàn)錯錄、少錄等情況。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法 采用TCMISS V2.5軟件對處方進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘分析。方法包括頻次分析、復(fù)雜系統(tǒng)熵聚類，改進(jìn)的互信息法，無監(jiān)督的熵層次聚類等功能。

2 結(jié)果

2.1用藥頻次分析 在586首方劑中，共使用247味中藥，使用頻次>150次的中藥由高至低依次為黃芪468次、當(dāng)歸352次、丹參323次、茯苓299次、牡丹皮270次、生地黃266次、川芎257次、玄參251次、連翹249次、雞血藤225次、赤芍209次、桂枝206次、山茱萸198次、蒲公英197次、山藥190次、黃柏186次、白術(shù)182次、黃連171次、紫花地丁169次、牛膝167次、太子參151次。

2.2基于關(guān)聯(lián)規(guī)則的方劑組方規(guī)律分析 將支持度設(shè)置為147(即25%)，關(guān)聯(lián)得出處方中藥物組合頻率共，包括16味中藥，按藥物組合出現(xiàn)的頻次由高到低排列，見表1。同時將置信度設(shè)置為0.8，對上述所得藥物組合進(jìn)行用藥規(guī)則分析，見表2。若將支持度調(diào)至176(即支持度為30%)時，可得出10味中藥10組藥物組合，較全面展示了組方中的核心藥物組合，即黃芪-生地黃-山茱萸-茯苓-牡丹皮-當(dāng)歸-川芎-丹參-玄參-連翹。

表1 使用頻次由高到低的糖尿病足處方藥物組合

注：支持度個數(shù)是指藥物組合在所有處方中出現(xiàn)頻次

表2 糖尿病足處方藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則

注：置信度：A→B，指當(dāng)A出現(xiàn)時，B出現(xiàn)的概率，本參數(shù)越接近1，B出現(xiàn)的概率越高

2.3基于改進(jìn)的互信息法藥物間關(guān)聯(lián)度分析 根據(jù)治療糖尿病足的處方數(shù)量，結(jié)合不同參數(shù)提取出數(shù)據(jù)的預(yù)讀，將相關(guān)系數(shù)設(shè)置為8，懲罰系數(shù)為2進(jìn)行約束，基于復(fù)雜系統(tǒng)熵方法進(jìn)行層次聚類分析，將關(guān)聯(lián)度系數(shù)>0.0233的藥對組合按從高到低排列提取出來，共計61對，見表3。

表3 糖尿病足組方藥物關(guān)聯(lián)度分析表

3 討論

3.1藥物頻次分析 在586首方劑中，共使用247味中藥，這些藥物中用藥頻次前15位中藥組成了治療糖尿病足組方的主要藥物，具有益氣養(yǎng)陰、補腎健脾、活血補血、溫陽通絡(luò)、清熱解毒的作用，以方測證，表明糖尿病足多存在氣陰虧虛、脾腎不足、淤血阻絡(luò)、熱毒蘊結(jié)之證。其中使用率最高的前三位藥物黃芪、當(dāng)歸、丹參又是組方中的核心藥物，三者氣血兼顧，在治療糖尿病足氣血虧虛、淤血阻滯之癥尤為適宜。馬建偉等[9]認(rèn)為糖尿病足乃本虛標(biāo)實之證，本虛為氣血陰陽俱虛，因虛致瘀，標(biāo)實為濕、熱、瘀、痰、毒病理產(chǎn)物壅滯脈絡(luò)，故強(qiáng)調(diào)辨證論治應(yīng)樹立整體觀，重視調(diào)補氣血，氣血暢通，則其他藥力方可直達(dá)病所，即使急性感染期也需注意行氣活血。另外，上述主要藥物與多位學(xué)者研究的糖尿病主要用藥有相致之處[10-11]。糖尿病足是由糖尿病發(fā)展而來，故在治療方面存在相近之處，但糖尿病足的治療除補虛外，還注重化瘀、清熱、解毒，強(qiáng)調(diào)整體與局部、本證與標(biāo)證的轉(zhuǎn)化及治療的協(xié)同一致。

3.2基于關(guān)聯(lián)規(guī)則的方劑組方規(guī)律分析 本研究糖尿病足組方藥物關(guān)聯(lián)度分析，展現(xiàn)了治療糖尿病足的主要藥物間的相互關(guān)系，體現(xiàn)出糖尿病足相關(guān)組方配伍特點：①氣血配伍：這類藥對主要針對糖尿病足氣血俱病這一癥候，包括氣血兩虛、氣虛血熱、氣滯血瘀等，治當(dāng)以益氣補血、甘溫除熱、行氣活血。常見配伍諸如“黃芪、當(dāng)歸”“黃芪、丹參”“牡丹皮、丹參”等。②寒溫配伍：寒涼藥與溫?zé)崴幭辔?，以苦寒之品，清熱利濕，兼以燥濕養(yǎng)陰；伍以甘溫之品，一可溫通經(jīng)絡(luò)，二可制約寒涼藥凝滯經(jīng)絡(luò)之弊，寒溫并用，一取其性，寒溫互制，相反相成；一取其用，燥濕兼養(yǎng)陰，祛邪不傷正，相輔相成，以治糖尿病足寒熱錯雜之證。如“黃芪、連翹”“黃芪、玄參”等。③補瀉配伍：一補一瀉，補益而不過于壅膩，滋生熱邪濕邪，瀉可滲濕利濁，為佐藥，二者相互協(xié)調(diào)，使藥性緩和，如“黃芪、茯苓”“生地黃、茯苓”等。④辛甘配伍：辛甘化陽，辛以消以散，甘以緩以補，辛甘五味合化，可溫補腎陽，散寒通絡(luò)，組方中配伍如“黃芪、桂枝”。⑤酸甘配伍：酸甘化陰，生津潤燥，可治糖尿病足陰虛燥熱之證，如“黃芪、山茱萸”。當(dāng)支持度調(diào)至30%時，得出10味藥為組方中的核心藥物組合，即黃芪-生地黃-山茱萸-茯苓-牡丹皮-當(dāng)歸-川芎-丹參-玄參-連翹，藥物組成方面具有滋陰益腎、行氣活血、清熱解毒之效，總體以清補為主，該核心組合源于參芪地黃湯加減，參芪地黃湯出自《沈氏尊生書》，被中醫(yī)防治指南收錄作為治療糖尿病腎病氣陰兩虛證的推薦方劑[12]。在此經(jīng)加減用于治療糖尿病足，不僅體現(xiàn)了中醫(yī)異病同治的思想，也體現(xiàn)了“人是有機(jī)整體”的主導(dǎo)觀念。糖尿病足多見于糖尿病病程較長者，患者常合并出現(xiàn)糖尿病腎病，故此核心組合以參芪地黃湯為基礎(chǔ)補益脾腎復(fù)其本，不僅可針對糖尿病腎病，更是切中糖尿病足氣血陰陽虧虛之本，體現(xiàn)了中醫(yī)辨證的整體觀，加當(dāng)歸、川芎、丹參化濁行瘀以通其痹，加玄參、連翹解毒消腫以奪其標(biāo)，可見全方雖藥味精簡，但配伍精妙，補虛瀉實，通補結(jié)合，以扶正祛邪，標(biāo)本兼治。

3.3基于改進(jìn)的互信息法的藥物間關(guān)聯(lián)度分析 在基于復(fù)雜系統(tǒng)熵方法進(jìn)行層次聚類分析所得藥對組合體現(xiàn)了治療糖尿病足時裁剪用藥特點。

3.3.1注重糖尿病足整體與局部之證：有研究認(rèn)為糖尿病足全身癥狀總體以陰虛證為主兼氣虛證，局部癥狀看，表現(xiàn)為邪實為標(biāo)，以燥熱、血瘀為主[13]。臨床治療時，注重全身調(diào)理，治病必求于本，全身辨證與局部辨證相結(jié)合，選用“知母、天花粉”“麥冬、知母”“蒼術(shù)、石斛”“蒼術(shù)、黃連”“連翹、瓜蔞”“蟬蛻、丹參”等滋陰潤燥、燥濕消腫、活血化瘀。

3.3.2注重蟲類藥物應(yīng)用：邪毒凝聚則變生頑疾，蟲類藥物為血肉有情之品，性喜攻逐走竄，通經(jīng)達(dá)絡(luò)，搜剔疏利，無處不至，具有破積消癥、活血祛瘀、搜風(fēng)剔絡(luò)、消癰散腫、生肌收斂、行氣和血、補益培本等獨特的功效和治療作用，有草木、礦石之類所不能比擬的作用[14]。本研究中多用地龍、蟬蛻、僵蠶、蜈蚣、穿山甲等蟲類藥物互相配伍或與他藥配伍。

3.3.3注重糖尿病足局部為瘍的病態(tài)：糖尿病足濕性壞疽者局部熱毒壅盛，燔血腐肉，局部具有瘡瘍癰腫紅、腫、熱、痛的特性，配伍予清熱解毒、消腫止痛之品而成藥對，如“連翹、紫花地丁”“土茯苓、王不留行”“黃柏、苦參”“大黃、穿山甲”等。

3.3.4注重兼夾癥用藥：糖尿病足常因病程長，出現(xiàn)其他多種糖尿病常見并發(fā)癥，如糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變。在治療糖尿病腎病時固利相輔、留精瀉濁，常用藥對“澤瀉、石葦”“萆薢、茯苓”“山茱萸、芡實”“澤蘭、牛蒡子”等；治療糖尿病視網(wǎng)膜病變時清潤同施、肝腎同治，以明目除翳，常用藥對為“知母、密蒙花”“續(xù)斷、枸杞子”“續(xù)斷、野菊花”。

綜上所述，通過TCMISS V2.5系統(tǒng)在一定程度探索出空軍總醫(yī)院中醫(yī)科治療糖尿病足組方用藥規(guī)律的臨床經(jīng)驗、學(xué)術(shù)思想，為臨床治療糖尿病足用藥進(jìn)行了有益的探索，在理論上有一定的指導(dǎo)意義，并為進(jìn)一步研究糖尿病足常見證型的用藥規(guī)律及新藥研究提供了有益的線索和啟示。

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