賀大智，劉文君，高冠軍，馬建偉

糖尿病足是在下肢血管病變、神經病變與感染的聯(lián)合作用下發(fā)生的感染和潰瘍，是糖尿病最嚴重的慢性并發(fā)癥[1-7]。糖尿病足修復期是足部感染基本控制后創(chuàng)面內新生肉芽組織開始逐漸充填創(chuàng)面，潰瘍創(chuàng)面進入修復階段，也是影響創(chuàng)面愈合的重要階段[8-9]。因此，在修復期進行有效的治療，對促進創(chuàng)面肉芽組織生長、提高愈合率、降低截肢率具有重要意義。中醫(yī)藥在治療糖尿病足修復期方面具有獨特優(yōu)勢，筆者采用自擬疽愈方治療糖尿病足修復期創(chuàng)面60例，取得了一定效果。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取2015年2月—2016年11月空軍總醫(yī)院中醫(yī)科及內分泌科住院的糖尿病足修復期患者60例，按照治療方法分為治療組與對照組，每組30例。治療過程中有3例因失訪而剔除(治療組1例，對照組2例)，自然脫落率為5.00%，在試驗允許范圍內完成規(guī)定療程者共57例，男42例，女15例，年齡43～74(60.97±8.21)歲。兩組性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組糖尿病足修復期患者一般情況比較

注:對照組給予常規(guī)治療，治療組在對照組基礎上內服中藥疽愈方

1.2診斷標準

1.2.1西醫(yī)診斷標準：糖尿病診斷標準參照1999年WHO糖尿病專家委員會制定的診斷標準[10]；糖尿病足診斷標準參照中華醫(yī)學會糖尿病學會第一屆全國糖尿病足學術會議制定的《糖尿病足(肢端壞疽)檢查方法及診斷標準》(草案)[11]，采用Wagner分級法；糖尿病足修復期診斷標準參照慢性創(chuàng)面分期的診斷標準[10]。

1.2.2中醫(yī)診斷標準：消渴病診斷標準參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[12]；脫疽的診斷標準參照《糖尿病中西醫(yī)結合診療規(guī)范(2010版)》[13]。

1.3納入及排除標準 納入標準：①符合糖尿病足中、西醫(yī)診斷標準者；②符合糖尿病足修復期診斷標準者；③年齡18～75歲；④自愿參加臨床試驗，并簽署知情同意書。排除標準：①年齡<18歲或>75歲；②妊娠或哺乳期婦女；③近3個月內有糖尿病急性并發(fā)癥者；④有嚴重心、腦、肝、腎等并發(fā)癥者；⑤合并有其他嚴重的原發(fā)性疾病，如惡性腫瘤；⑥對治療方案中藥物過敏者。

1.4治療方法 對照組予以糖尿病健康教育、心理調節(jié)、飲食和運動干預、控制血糖、控制血壓、調節(jié)血脂、營養(yǎng)神經、改善循環(huán)、控制感染及外科清創(chuàng)等常規(guī)治療；治療組在對照組基礎上予內服中藥疽愈方，組方：生黃芪30 g、太子參30 g、生地10 g、當歸10 g、三七粉4 g、鹿角霜10 g、玄參30 g、紅藤20 g、徐長卿20 g、川牛膝20 g。兩組均治療60 d，記錄治療前后各項觀察指標的變化情況。

1.5觀察指標

1.5.1療效性指標:①創(chuàng)面面積：用專用標尺測量創(chuàng)面內最長距離為長度、創(chuàng)面內最寬距離為寬度，創(chuàng)面長度×創(chuàng)面寬度=創(chuàng)面面積(cm2)；若創(chuàng)面大于1處者，記錄最大創(chuàng)面的面積。②創(chuàng)面深度：將醫(yī)用無菌棉簽垂直放入創(chuàng)面最深處 ，用專用標尺測量創(chuàng)面深度。③創(chuàng)面皮溫：采用非接觸式紅外線測溫儀測量創(chuàng)面中心及邊緣4個不同方向的溫度，測量時保持與創(chuàng)面3 cm測量距離并停頓5 s，計算并記錄5個點的平均溫度。④創(chuàng)面情況評分:參照《Bates-Jensen傷口評分標準》[14],采用貝茨-詹森標準傷口評估工具，評估內容包括邊緣表皮、傷口潛行、壞死組織類型、壞死組織量、滲液類型、滲液量、周圍皮膚顏色、肉芽組織八方面，并按病變程度分為5個評分標準,由輕到重分別記1～5分。⑤踝肱比(ABI值)：采用多普勒糖尿病足診斷箱檢查。將12 cm×40 cm氣袖分別置于踝部及上臂，用多普勒聽診器協(xié)助測量足背動脈收縮壓，踝動脈收縮壓較大值/肱動脈收縮壓較大值即為ABI值。⑥中醫(yī)癥候積分：參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[15]制定中醫(yī)癥候積分表，根據(jù)全身和局部癥狀的嚴重程度進行評分，分別為無癥狀(0分)、輕度(2分)、中度(4分)、重度(6分)。

1.5.2糖代謝控制指標:入院后于清晨抽取空腹靜脈血測定空腹血糖(FPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)，進餐2 h后抽取靜脈血，測定餐后2 h血糖(2 h PG)。

1.6療效判定標準

1.6.1創(chuàng)面療效評定標準：根據(jù)《糖尿病足與相關并發(fā)癥的診治》[16]判定。治愈：創(chuàng)面完全愈合；顯效：創(chuàng)面面積縮小>50%；有效：創(chuàng)面面積縮小25%～50%；無效(包括惡化)：創(chuàng)面面積縮小<25%甚至擴大。

1.6.2中醫(yī)癥候療效評定標準：根據(jù)《中藥新藥臨床指導原則》制定的中醫(yī)癥候積分表進行療效評定。治愈：治療后中醫(yī)癥候積分下降≥90%；顯效：治療后中醫(yī)癥候積分下降90%～70%；有效：治療后中醫(yī)癥候積分下降70%～30%；無效：治療后中醫(yī)癥候積分下降<30%。

2 結果

2.1療效性指標 兩組治療后創(chuàng)面面積、創(chuàng)面深度、創(chuàng)面情況評分、中醫(yī)癥候積分小于或低于治療前，創(chuàng)面皮溫、ABI較治療前增高，且觀察組改善情況優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組糖尿病足修復期治療前后療效性指標改善情況比較

注：對照組給予常規(guī)治療，治療組在對照組基礎上內服中藥疽愈方；與治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，cP<0.05

2.2糖代謝控制指標 兩組治療后糖代謝控制指標均低于治療前(P<0.05)，但治療后兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組糖尿病足修復期治療前后糖代謝控制指標改善情況比較

注:對照組給予常規(guī)治療，治療組在對照組基礎上內服中藥疽愈方；與治療前比較，aP<0.05

2.3臨床療效 兩組治療后創(chuàng)面療效和中醫(yī)癥候療效均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組糖尿病足修復期臨床療效比較(例)

注:對照組給予常規(guī)治療，治療組在對照組基礎上內服中藥疽愈方；與對照組比較，aP<0.05

3 討論

糖尿病足屬中醫(yī)學“消渴”“脫疽”范疇，由消渴病久，氣陰兩虛所致，其發(fā)病過程體現(xiàn)了本虛標實、虛實夾雜的特點。在感染期血液凝滯，瘀阻經脈，氣陰兩虛，灼傷脈絡，熱盛肉腐，破潰成膿，故足趾潰爛，膿液黃稠。當感染期向修復期過渡時，余熱未盡，氣虛毒陷，燥熱傷陰，氣陰兩傷，脈絡瘀阻，筋骨肌肉失養(yǎng)導致創(chuàng)面遷延不愈。因此，修復期的基本病機以氣陰兩虛為本，熱毒瘀阻為標。故治療方面要以益氣養(yǎng)陰為主，兼以清熱解毒、活血通絡，以促進筋骨肌肉生長[17]。糖尿病足修復期是影響肉芽生長、創(chuàng)面愈合的重要時期。針對該期的治療西醫(yī)以對癥治療為主，多采用局部清創(chuàng)換藥配合改善循環(huán)的藥物，往往不能從根本上改善氣陰兩虛的癥狀，而中醫(yī)藥治療則能根據(jù)其病機特點來調整陰陽，標本兼治，縮短了創(chuàng)面愈合的時間。

疽愈方將中醫(yī)辨證分型與西醫(yī)分期分級相聯(lián)系，予以分期辨證施治。馬建偉[18]認為修復期患者絕大多數(shù)屬于氣虛毒陷、脈絡瘀阻證，采用益氣托毒、和血通脈法往往能取得良好的療效。因此，選擇具有益氣養(yǎng)陰、清熱解毒、活血化瘀、行氣止痛作用的藥物能促進修復期創(chuàng)面愈合。針對修復期創(chuàng)面處于肉芽增生、生肌長皮階段的特點，以黃芪為君藥統(tǒng)領全方，不但能益氣托毒，亦能活血生肌。氣陰兩虛、瘀血阻滯是糖尿病足修復期主要的病機特點。因此，本方選用益氣養(yǎng)陰之太子參與生地相須為用，益氣健脾、養(yǎng)陰生津，可改善修復期氣陰兩虛、燥熱傷津的癥狀；活血化瘀之當歸配合活血止血、消腫定痛之三七粉，則改善修復期創(chuàng)面的血管情況，并減輕患者因長期缺血而產生的諸多癥狀。鹿角霜為臣藥中唯一的補陽藥，伍太子參、生地等滋陰之品體現(xiàn)了寒熱并用、陰中求陽、水火共濟、陰陽平衡的配伍特點。同時，鹿角霜能溫腎助陽、行血消腫，可增強當歸、三七的活血之效，促進創(chuàng)面肉芽組織的生長。余熱未盡、氣虛毒陷是糖尿病足修復期的另一重要病機特點，也是造成創(chuàng)面遷延不愈的重要原因。針對這一病機特點，本方選用清熱瀉火、敗毒消痛之玄參、紅藤、徐長卿共為佐藥以清余熱、散腫毒。其中，玄參味苦，質潤性寒，善清解火毒、消腫散結。一藥兩用，既可助君臣藥之力以涼血滋陰，又能瀉火解毒以散腫毒。紅藤“攻血，治氣塊”，有敗毒消痛、活血通絡之功；徐長卿解毒生肌、利水消腫；與紅藤配伍，可增強通絡止痛之功。三藥共用，降低了修復期創(chuàng)面感染復發(fā)的風險。該病病位在下肢，而瘀血在修復期的致病過程中具有重要作用，選引藥下行之川牛膝為引經藥，可使藥力直達病所，有針對性地調整經絡和臟腑，達到迅速起效的目的。全方選藥組方皆針對糖尿病足修復期氣虛毒陷、脈絡瘀阻的病機特點，使熱清毒解、瘀消疽愈。本研究結果顯示，治療組療效性指標和糖代謝控制指標改善程度均優(yōu)于對照組，臨床總有效率高于對照組，提示在常規(guī)治療基礎上內服中藥疽愈方對改善下肢循環(huán)、促進新鮮肉芽組織生長和創(chuàng)面愈合有著良好的效果。

此外，本研究中治療組尚未發(fā)現(xiàn)明顯藥物不良反應，從糖尿病足修復期患者長期治療來看，疽愈方是相對安全的，當然隨著樣本量的擴大和使用時間的延長其不良反應可能會逐漸顯現(xiàn)。因此，有待進一步擴大樣本量、延長觀察時間，為糖尿病足修復期患者提供可靠、有效的中西醫(yī)結合治療方法。

[1] Apelqvist J， Bakker K， van Houtum W H,etal. International consensus and practical guidelines on the management and the prevention of the diabetic foot. international working group on the diabetic foot[J].Diabetes Metab Res Rev, 2000,16(Suppl 1):S84-92.

[2] 楊少玲，朱旅云，胡麗葉，等.創(chuàng)面負壓治療對糖尿病足不同缺血創(chuàng)面肉芽組織 EDA+ FN 的影響[J].臨床誤診誤治，2017，30(6)：92-96.

[3] 孫蕾蕾，楊少玲，李曉玲，等.負壓創(chuàng)面治療技術對糖尿病足創(chuàng)面肉芽組織生長及VEGF 表達的影響[J].臨床誤診誤治，2016，29(4)：71-75.

[4] 童奧，王振宇，朱慧娟，等.糖尿病足破潰262例誘因分析[J].空軍醫(yī)學雜志，2015，31(2)：122-123，128.

[5] 劉麗楠，王素莉，程晨.膠原負載神經生長因子治療糖尿病足潰瘍臨床觀察[J].武警后勤學院學報:醫(yī)學版,2017,26(5):421-423.

[6] 耿坡.鹽酸川芎嗪注射液對糖尿病足患者神經運動傳導速度和感覺傳導速度的影響[J].中華保健醫(yī)學雜志，2016，18(3):245-246.

[7] 李穎,趙禹,劉桂華.胰激肽原酶聯(lián)合重組牛堿性成纖維細胞生長因子治療糖尿病足的臨床效果分析[J].中國醫(yī)藥,2015,10(4):514-516.

[8] Singer A J, Clark R A. Cutaneous wound healing[J].N Engl J Med, 1999,341(10):738-746.

[9] 姚旻，李紅濤，趙愛源，等.利奈唑胺治療糖尿病足合并耐藥革蘭陽性球菌感染臨床分析[J].武警后勤學院學報：醫(yī)學版，2013，22(5):438-439.

[10] 葛均波,徐永健.內科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：316.

[11] 李仕明.糖尿病足(肢端壞疽)檢查方法及診斷標準(草案)[J].中國糖尿病雜志，1996，4(2)：138.

[12] 國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標準[S].南京:南京大學出版社，1994：135.

[13] 林蘭.糖尿病中西醫(yī)結合診療規(guī)范[M].北京：軍事醫(yī)學科學出版社，2010：93.

[14] Tallis A, Motley T A, Wunderlich R P,etal. Clinical and economic assessment of diabetic foot ulcer debridement with collagenase: results of a randomized controlled study[J].Clin Ther, 2013,35(11):1805-1820.

[15] 鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導原則[S].北京:中國醫(yī)藥科技出版社，2002：233-237.

[16] 李仕明.糖尿病足與相關并發(fā)癥的診治[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社，2002:168-169.

[17] 陳均，楊恵.糖寧通絡膠囊治療糖尿病足的臨床經驗[J].中國醫(yī)藥導報，2016，13(34)：89-92，104.

[18] 馬建偉.代謝病中醫(yī)特色診療[S].北京：人民軍醫(yī)出版社，2014：103-105.