曾瑞峰 賴 芳 張 偉 譚彩霞 李榮滿鐘悅嘉 鄧秋迎 丁邦晗 李 俊 △

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，廣東省中醫(yī)院，廣東 廣州 510120；2.廣東省中醫(yī)急癥研究重點實驗室，廣東 廣州 510120；3.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510405）

2014年，國家衛(wèi)生計生委等 7部門聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見》，表明我國中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（簡稱：規(guī)培）正式進(jìn)入全國開展時期［1］。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)作為醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后教育的主要形式，從制度的正式建立到體系的完善尚需要較長時間［2］。我院一直在畢業(yè)后教育上進(jìn)行探索，目前以醫(yī)教協(xié)同理念下，進(jìn)行畢業(yè)后教育的構(gòu)建、完善、優(yōu)化［3］。臨床基本技能培訓(xùn)是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)中的重點內(nèi)容。但此項目的傳統(tǒng)教學(xué)方式單一，真正的技能大多依靠在臨床示范以及實踐中掌握，存在一定風(fēng)險，尤其是中醫(yī)急救技能的培訓(xùn)在臨床實踐中更難以實施。而模擬教學(xué)的開展可以解決以上問題［4-5］，本研究針對中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中急救技能培訓(xùn)模式中存在的問題，制訂了一系列改進(jìn)優(yōu)化措施?，F(xiàn)報告如下。

1 組建培訓(xùn)團(tuán)隊，搭建培訓(xùn)平臺

2016年初，研究室在醫(yī)院醫(yī)教處牽頭，大急診科配合下，開展了團(tuán)隊構(gòu)建工作。培訓(xùn)導(dǎo)師均在前期由醫(yī)院派往到相關(guān)機(jī)構(gòu)、團(tuán)體進(jìn)行學(xué)習(xí)認(rèn)證，現(xiàn)導(dǎo)師主體由具有相關(guān)資質(zhì)的人員組成。目前導(dǎo)師隊伍中，具有美國心臟協(xié)會 （AHA）認(rèn)證的基礎(chǔ)生命支持及高級心血管生命支持培訓(xùn)導(dǎo)師資質(zhì)8人，具有美國外科醫(yī)師學(xué)會、香港圣約翰救護(hù)機(jī)構(gòu)共同認(rèn)證的院前創(chuàng)傷生命支持培訓(xùn)導(dǎo)師資質(zhì)1人，廣州市醫(yī)師協(xié)會院前急救技能培訓(xùn)師21人，廣州市紅十字會救護(hù)培訓(xùn)師7人。急救技能培訓(xùn)地點設(shè)立在臨床技能培訓(xùn)中心，該中心占地約1200 m2，涵蓋基本技能訓(xùn)練、?？萍寄苡?xùn)練、急救技能訓(xùn)練、模擬ICU、模擬病房等多個功能區(qū)域。培訓(xùn)日常工作有專職人員全面負(fù)責(zé)管理以及監(jiān)督，按國家中醫(yī)藥管理局《管理大綱》［6］要求擬定培訓(xùn)計劃，統(tǒng)籌安排全院規(guī)培醫(yī)生的培訓(xùn)。

2 學(xué)習(xí)優(yōu)秀經(jīng)驗，總結(jié)培訓(xùn)現(xiàn)狀

急救技能培訓(xùn)的傳統(tǒng)授課方式是以講授為主。此方式是課堂教學(xué)與普及化培訓(xùn)最常采取的方式。優(yōu)點是可以在短時間內(nèi)實現(xiàn)一對多的教學(xué)，節(jié)約教師人力成本，達(dá)到重點明確。但是講授法忽視了學(xué)員的自主參與性和個體差異，故對培養(yǎng)學(xué)員的臨床操作技能不利，無法保證每一位學(xué)員都有充足的練習(xí)時間［7］。本研究室導(dǎo)師團(tuán)隊通過總結(jié)多年的培訓(xùn)情況，比較、學(xué)習(xí)國內(nèi)外的優(yōu)秀教學(xué)經(jīng)驗，總結(jié)了以下急救技能培訓(xùn)的問題。2.1 教學(xué)形式單一 板書化的講授無法調(diào)動學(xué)員的學(xué)習(xí)興趣。用于理論授課的時間長，實際操作時間短，老師雖然可以把知識點講解清楚，但學(xué)員能吸收并能舉一反三加以遷移應(yīng)用不多，從而不能促進(jìn)能力的發(fā)展。同時講授法容易使學(xué)員產(chǎn)生依賴和期待心理，從而抑制了學(xué)員學(xué)習(xí)的獨立性、主動性和創(chuàng)造性，尤其不利于技能學(xué)習(xí)。

2.2 練習(xí)時間少 傳統(tǒng)的急救技能教學(xué)往往安排在講授后給予1～2個課時的一對多的模擬練習(xí)時間，但此模式下老師對學(xué)員監(jiān)管不力，不能提供有效的反饋，往往只能讓練習(xí)流于形式。急救技能大部分對體能要求較高，若學(xué)員在練習(xí)過程中質(zhì)量不能達(dá)到要求，又缺乏正面反饋，很容易放棄甚至減少練習(xí)機(jī)會。最終難以達(dá)到技能訓(xùn)練的培訓(xùn)要求。

2.3 教學(xué)目標(biāo)不明確 國外優(yōu)秀的培訓(xùn)機(jī)構(gòu)在設(shè)置課程前，往往是根據(jù)教學(xué)人群設(shè)定明確的教學(xué)目標(biāo)。而教學(xué)目標(biāo)往往使用KSA模式進(jìn)行定義，分別是知識（Knowledge）、技能（Skill）、態(tài)度（Attitude）［8］。 急救技能培訓(xùn)應(yīng)該更多立足于技能的培訓(xùn)，而非知識的學(xué)習(xí)［9］。傳統(tǒng)的急救技能教學(xué)，要求學(xué)員同時學(xué)習(xí)急救技能的理論以及操作技術(shù)，以學(xué)習(xí)理論為主、技能操作為輔。在教學(xué)目標(biāo)的構(gòu)建上存在技能與知識疊加，導(dǎo)致教學(xué)的目標(biāo)不明確。

3 優(yōu)化培訓(xùn)模式，提出改革措施

本研究室導(dǎo)師團(tuán)隊通過學(xué)習(xí)國內(nèi)外的教學(xué)模式，結(jié)合自身中醫(yī)院規(guī)培人員的特點，對中醫(yī)急救技能的培訓(xùn)模式進(jìn)行了探索，發(fā)現(xiàn)簡化講授內(nèi)容、小班制上課、教—練結(jié)合、增加培訓(xùn)頻次更能提高中醫(yī)急救技能的培訓(xùn)效果。

3.1 明確教學(xué)目標(biāo)，細(xì)化培訓(xùn)內(nèi)容 按《管理大綱》［6］的要求，教學(xué)目標(biāo)由本研究室導(dǎo)師團(tuán)隊反復(fù)商議并根據(jù)實際運行中的反饋進(jìn)行修改，主要針對技能的培訓(xùn)，減少知識點的講解?，F(xiàn)行方案的中醫(yī)急救技能培訓(xùn)的內(nèi)容，分別為心肺復(fù)蘇術(shù)（含簡易呼吸囊、除顫儀）、創(chuàng)傷生命救援術(shù)、洗胃術(shù)、中醫(yī)特色療法、氣道管理術(shù)（?？齐A段內(nèi)容）四大項目。內(nèi)容設(shè)置參考《2015 AHA心肺復(fù)蘇及心血管急救指南更新》（簡稱《指南更新》）［10-11］、以及相關(guān)國內(nèi)外專著［12-15］，由本導(dǎo)師團(tuán)隊進(jìn)行修正確定。

3.2 優(yōu)化培訓(xùn)模式：教-練結(jié)合培訓(xùn)模式 教-練結(jié)合培訓(xùn)模式包括集中式理論授課、演示（30 min）和分組練習(xí)（120 min）。首先由培訓(xùn)師介紹急救技能的基礎(chǔ)知識，著重演示技能操作并解答學(xué)員的當(dāng)場提問；隨后學(xué)員在培訓(xùn)師的指導(dǎo)下進(jìn)行急救技能的練習(xí)。學(xué)員∶模型∶培訓(xùn)師比例不高于8∶1∶1。培訓(xùn)內(nèi)容上著眼于臨床實際情況，去繁從簡，保留急救技能的核心內(nèi)容，簡化講授，培訓(xùn)強調(diào)急救技能的實際質(zhì)量 （如CPR中的深度、頻率、回彈、胸外按壓比例，氣道管理中的有效通氣，創(chuàng)傷救援中的止血效果、骨折固定效果等），使學(xué)員更容易達(dá)到教學(xué)目標(biāo)。在實際練習(xí)時，強調(diào)培訓(xùn)師采取正面反饋，鼓勵學(xué)員更多的投入練習(xí)，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣。

3.3 培訓(xùn)頻次、規(guī)模以及課后練習(xí) 每周均舉行1次全院性的中醫(yī)急救技能的培訓(xùn)班；每班培訓(xùn)人數(shù)不多于32人，培訓(xùn)師4～5人。對于每位參加培訓(xùn)的學(xué)員，在培訓(xùn)后，臨床技能中心每周開放2次供學(xué)員練習(xí)，考核前1月要求每周至少練習(xí)1次，本實驗室不定期派培訓(xùn)師現(xiàn)場指導(dǎo)。

4 完善考核制度，注重考練結(jié)合

本研究室在醫(yī)院醫(yī)教處帶領(lǐng)下，結(jié)合我院中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考核制度，配合相關(guān)部門做好規(guī)培人員的出科考核，同時按照《管理大綱》［6］掌握內(nèi)容，擬定規(guī)培人員的通科輪訓(xùn)中的季度考核方式。醫(yī)院醫(yī)教處將每季度末的第4周定為 “臨床實踐技能考核周”，規(guī)培人員自愿選擇考試時間以及內(nèi)容。在日常培訓(xùn)的同時，本研究室根據(jù)季度考核人員的需要，在考核當(dāng)月組織1次全院規(guī)培的技能培訓(xùn)，以及提供場地、模型供考核人員練習(xí)。

5 成 效

5.1 問卷調(diào)查 研究室對參加更新的中醫(yī)急救技能培訓(xùn)課程的規(guī)培人員進(jìn)行問卷調(diào)查，培訓(xùn)總體滿意度較高。調(diào)查對象共220人，滿意度調(diào)查結(jié)果見表1。另外，認(rèn)為教—練結(jié)合培訓(xùn)模式合理的為99.09%，無所謂的0.91%，不合理的為0%。教學(xué)效果方面，認(rèn)為自己能掌握培訓(xùn)的全部內(nèi)容的為74.09%，不能的為25.91%；有信心將培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)用于臨床的為86.36%，沒有信心的為13.64%。

5.2 考核成績 回顧2016年第2季度至2017年第1季度，共4個季度考核的心肺復(fù)蘇術(shù)（含電除顫、球囊通氣）、止血包扎術(shù)、洗胃術(shù)、中醫(yī)操作的季度考核成績（因我院規(guī)培起步較晚，急診科?？埔?guī)培仍在通科輪訓(xùn)階段，故氣道管理項目未進(jìn)行考試。因季度考核為自愿選擇考試時間以及內(nèi)容，故并未完全覆蓋所有規(guī)培生）。按培訓(xùn)模式作為自然分組（參加更新后的中醫(yī)急救技能培訓(xùn)為A組，參加傳統(tǒng)急救技能培訓(xùn)為B組），考核成績見表2。兩組比較差異顯著，提示參加了更新后的中醫(yī)急救技能培訓(xùn)以及訓(xùn)練與傳統(tǒng)的培訓(xùn)模式比較，規(guī)培生的總體技能掌握度有明顯提高。

表1 規(guī)培人員的滿意度調(diào)查［n（%）］

表2 中醫(yī)急救技能季度考核成績

6 展 望

在醫(yī)院的大力支持下，通過研究室的建設(shè)，目前我院中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的中醫(yī)急救技能培訓(xùn)已成雛形，并已獲得一定的成效。但是，改革后的中醫(yī)急救技能培訓(xùn)模式，需要更多的臨床教學(xué)人才以及資源的投入。作為全國大型綜合性中醫(yī)院的急診科及重點研究室，下一步的工作重點是：1）充分發(fā)揮學(xué)科人才優(yōu)勢，大力推動臨床工作與教學(xué)活動的有機(jī)融合，進(jìn)一步規(guī)范臨床帶教、教學(xué)查房等制度，督促落實；2）繼續(xù)引入國外優(yōu)秀帶教經(jīng)驗以及教學(xué)法，繼續(xù)外派人員外出進(jìn)修學(xué)習(xí)；3）完善教師團(tuán)隊的培訓(xùn)制度以及激勵機(jī)制；4）做好教師的培訓(xùn)計劃以及績效考核，將規(guī)培培訓(xùn)任務(wù)與職稱晉升、年度考核等掛鉤，在政策上對承擔(dān)相應(yīng)教學(xué)任務(wù)的人員做傾斜；5）完善配套設(shè)施，臨床技能培訓(xùn)中心繼續(xù)加大投入硬件設(shè)施建設(shè)，現(xiàn)已掛牌成為AHA心血管急救培訓(xùn)中心，同時力爭成為災(zāi)難醫(yī)學(xué)、院前創(chuàng)傷等國際認(rèn)證的培訓(xùn)中心。

希望在研究室的努力下，將醫(yī)院中醫(yī)規(guī)培人員的中醫(yī)急救技能培訓(xùn)繼續(xù)優(yōu)化。冀望規(guī)培人員通過培訓(xùn)，能快速成長，在規(guī)定時間內(nèi)，具備可應(yīng)對急診科快速多變特點的臨床能力，較好的服務(wù)于臨床一線。

利益沖突：無。

作者貢獻(xiàn)聲明：曾瑞峰負(fù)責(zé)提出該研究命題，研究設(shè)計與論文撰寫；張偉，譚彩霞，李榮滿，鐘悅嘉負(fù)責(zé)實施、資料分析與部分內(nèi)容的撰寫；賴芳，鄧秋迎負(fù)責(zé)文獻(xiàn)查閱、資料收集與分析；丁邦晗，李俊負(fù)責(zé)總體研究思路設(shè)計、論文撰寫指導(dǎo)。

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