賈合磊 王 娟 任冬冬 陳亞奇 孫書(shū)龍

（河南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000）

急性左心衰竭（ALVF）作為臨床上目前較為常見(jiàn)的急危重癥，其特點(diǎn)為發(fā)病緊急、危重以及進(jìn)展快等。常規(guī)處理如單純機(jī)械通氣聯(lián)合強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等治療效果往往不盡如人意［1］。目前，機(jī)械通氣作為治療重癥急性左心衰竭患者的重要方式廣泛用于一線臨床［2］，并且有創(chuàng)機(jī)械通氣已經(jīng)成為治療急性左心衰患者的重要手段［3-4］。ALVF的中醫(yī)辨證多為陽(yáng)虛水泛，體內(nèi)陽(yáng)氣不足、水液氣化失司運(yùn)行上犯于心［5］。參附注射液的組成包括紅參和附子。紅參作為“補(bǔ)元之要藥”，其主要臨床作用包括，補(bǔ)元固脫、益氣復(fù)脈、補(bǔ)氣攝血等；附子為“回陽(yáng)救逆之要藥”，臨床主要用于亡陽(yáng)所致的急危重癥的搶救，兩藥聯(lián)合使用，具有補(bǔ)元固脫、益氣復(fù)脈、補(bǔ)心陽(yáng)、回陽(yáng)救逆之功效［6］。近年來(lái)將其廣泛用于臨床治療當(dāng)中，其中主要以改善心力衰竭、休克、心律失常等心血管疾病為主?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 西醫(yī)診斷文獻(xiàn)［7］的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且心功能均為Ⅳ級(jí)（NYHA分級(jí)），有明確的基礎(chǔ)心血管疾病史，患者各項(xiàng)臨床資料完整。中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)均參照《中醫(yī)診斷學(xué)》［5］陽(yáng)虛水泛證型。排除昏迷、多臟器功能衰竭、嚴(yán)重心律失常者；外傷及腦血管意外者；肺部腫瘤性疾病者；資料不完整者。

1.2 臨床資料 選取2016年5月至2017年5月筆者所在醫(yī)院收治的重癥急性左心衰竭患者68例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各34例。觀察組男性20 例，女性 14 例；年齡 44～85 歲，平均（62.30±12.60）歲；病程（6.80±4.60）年；原發(fā)性疾病冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病24例，高血壓心臟病6例，風(fēng)濕性心臟瓣膜疾病2例，擴(kuò)張型心肌病2例。對(duì)照組男性23例，女性 11 例；年齡 42～81 歲，平均（60.10±10.50）歲；病程（7.60±4.90）年；原發(fā)性疾病冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病23例，高血壓心臟病7例，風(fēng)濕性心臟瓣膜疾病3例，擴(kuò)張型心肌病1例。兩組臨床資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 P＞0.05）。

1.3 治療方法 對(duì)照組均給予嗎啡、利尿劑、血管擴(kuò)張劑、強(qiáng)心劑治療，觀察組在此治療基礎(chǔ)之上聯(lián)合參附注射液（雅安三九藥業(yè)有限公司，規(guī)格：10 mL/支）20 mL靜脈推入，5 min內(nèi)注完，再以參附注射液50 mL加入5%葡萄糖250 mL，靜脈滴入，6 h內(nèi)滴完。兩組同時(shí)維持其水、電解質(zhì)以及酸堿的平衡，積極預(yù)防和控制感染的發(fā)生、及時(shí)糾正心律失常等，消除心力衰竭的誘發(fā)因素。兩組均給予咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜，抑制咳嗽反射，采用經(jīng)口氣管插管，連接Drager Evita 4呼吸機(jī)。開(kāi)始時(shí)選擇輔助/控制通氣（AC）模式，潮氣量根據(jù)患者體質(zhì)量計(jì)算給入（Vt）為 6～8 mL/kg；呼吸頻率（f）設(shè)置為12～16次/min；呼吸比（I∶E）為 1∶2；吸入氧氣濃度為開(kāi)始30 min內(nèi)為80%～100%，之后以經(jīng)皮氧飽和度（SpO2）＞95%為目標(biāo)值，設(shè)置吸入最低氧濃度（FiO2）；在滿足目標(biāo)值SpO2的前提下，設(shè)置PEEP值，若FiO2＜40%，則將PEEP控制在0.49 kPa范圍內(nèi)，若FiO2為40%～60%時(shí)，將 PEEP 值設(shè)置為 0.49～0.98 kPa；若FiO2＞60%，可將PEEP值設(shè)置大于0.98 kPa。但仍需對(duì)患者的各項(xiàng)生命體征以及動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估后，結(jié)合各項(xiàng)指標(biāo)及時(shí)調(diào)整具體參數(shù)。待患者的氧合指標(biāo)改善后，將通氣指令改為同步間歇指令通氣，即SIMV模式。機(jī)械通氣期間持續(xù)給予患者靜脈滴注丙泊酚0.5～1.0 mg/（kg·h），維持鎮(zhèn)靜狀態(tài)，直到患者病情較前有所改善，人機(jī)配合協(xié)調(diào)時(shí)，再逐漸對(duì)丙泊酚的使用進(jìn)行減量直至停用。患者一般情況較前明顯好轉(zhuǎn)，神志清楚，呼吸功能、排痰能力明顯改善、血?dú)夥治稣?、脫機(jī)觀察2 h，上述指標(biāo)持續(xù)正常，即考慮拔管。

1.4 觀察指標(biāo) 所有患者均給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，記錄治療前后進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)夥治?。比較兩組治療前后2 h的生命體征指標(biāo)［呼吸頻率（RR）、心率（HR）、血氧飽和度（SaO2）］以及動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)［pH值、動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）、動(dòng)脈血二氧化碳分壓 （PaCO2）］及腦鈉前肽（BNP）水平。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 中醫(yī)證候改善情況依據(jù) 《中醫(yī)診斷學(xué)》［5］。 顯效：呼吸困難、心悸、肢冷、大汗、脈象等較前明顯緩解。有效：呼吸困難、心悸、脈象等臨床癥狀較前有所改善。無(wú)效：患者癥狀較前無(wú)明顯改變或加重。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，采用 t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率（%）進(jìn)行描述，組間比較采用檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后RR、HR、SaO2、動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)及BNP水平比較 見(jiàn)表1～2。兩組治療前（0 h）RR、HR、SaO2、pH 值、PaO2、PaCO2、BNP 水平指標(biāo)差別均不大（均 P＞0.05）。 治療后 2 h 兩組 RR、HR、SaO2、pH 值、PaO2、PaCO2、BNP指標(biāo)較本組治療前好轉(zhuǎn) （均 P＜0.05），且觀察組經(jīng)好轉(zhuǎn)效果均優(yōu)于對(duì)照組 （均P＜0.05）。

表1 兩組治療前后RR、HR、SaO2及血?dú)庵笜?biāo)比較（±s）

表1 兩組治療前后RR、HR、SaO2及血?dú)庵笜?biāo)比較（±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。下同。

組 別 時(shí) 間RR（次/min）HR（次/min）SaO2（%）pH值PaO2（mmHg） PaCO2（mmHg）觀察組 0 h（n＝34） 2 h對(duì)照組 0 h 37.3±6.2 140.2±25.9 76.4±4.2 19.6±5.1*△ 86.4±15.3*△ 98.1±1.4*△37.4±6.1 139.8±25.4 77.2±4.1 7.16±0.17 7.38±0.07*△7.18±0.18 42.3±6.9 60.4±5.0 85.6±4.8*△ 40.1±2.6*△41.9±7.0 59.7±5.4（n＝34） 2 h 25.3±5.4* 96.6±21.1* 91.6±2.8*7.31±0.12*76.1±6.0* 45.2±4.8*

表2 兩組治療 2 h后 BNP比較（pg/mL，±s）

表2 兩組治療 2 h后 BNP比較（pg/mL，±s）

組 別 n 治療前 治療后觀察組 34 1808.8±149.9 1432.9±115.7*△對(duì)照組 34 1796.9±146.3 1586.3±129.5*

2.2 兩組治療6 h后中醫(yī)證候療效比較 見(jiàn)表3。治療6 h后觀察組治療總有效率高于對(duì)照組 （P＜0.05）。對(duì)照組經(jīng)過(guò)治療1 h后，12例治療無(wú)效，隨后對(duì)治療無(wú)效的患者進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣繼續(xù)治療。

表3 兩組治療6 h后中醫(yī)證候療效比較（n）

3 討 論

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)ALVF病理機(jī)制的深入研究，發(fā)現(xiàn)ALVF患者左心室心肌順應(yīng)性降低，繼而發(fā)生肺瘀血［8］，臨床癥狀表現(xiàn)主要以突發(fā)的呼吸困難、發(fā)紺以及粉紅色泡沫樣痰［9］，有創(chuàng)機(jī)械通氣報(bào)警設(shè)置完善，人機(jī)配合較好［10］，可快速改善患者血流動(dòng)力學(xué)［11］，適用于重度呼吸衰竭患者［12］。有研究顯示，有創(chuàng)機(jī)械通氣有助于提高ALVF患者的救治成功率［13-14］，雖然機(jī)械通氣治療方式在急性重癥左心衰竭患者搶救中的價(jià)值得到了證實(shí)，但如何選擇機(jī)械通氣時(shí)機(jī)以及選用有創(chuàng)還是無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣方式的問(wèn)題上還未取得一致意見(jiàn)［15］，故需要進(jìn)一步的臨床對(duì)照試驗(yàn)來(lái)給予標(biāo)準(zhǔn)的治療方式。

參附注射液源自《校注婦人良方·卷九》，為峻補(bǔ)陽(yáng)氣、急救暴脫之方?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，參附注射液能顯著增加血管灌流量、改善微循環(huán)、保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞、改善心肌能量代謝，從而發(fā)揮抗休克、抗心力衰竭、抗心律失常、改善心肌缺血等作用［6］，其中附子、紅參能增強(qiáng)心肌收縮能力，從而增加心排血量，改善心衰癥狀［16］。當(dāng)然，盡管參附注射液只有紅參、附子組成，但其有效成分極其復(fù)雜，尚需進(jìn)一步深入研究，充分發(fā)揮其良好的臨床效果。

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