李 娜 甄文劍 文 博

（1.河北省邢臺市第三醫(yī)院，河北 邢臺 054000；2河北省眼科醫(yī)院，河北 邢臺 054000）

吞咽障礙在腦卒中后的發(fā)生率為14%～71%，可引起營養(yǎng)不良、誤吸、吸入性肺炎甚至窒息死亡等并發(fā)癥［1］。出血性卒中起病急，進(jìn)展快，癥狀兇險(xiǎn)，手術(shù)后的治療中醫(yī)師更側(cè)重于生命體征的平穩(wěn)，忽視對吞咽障礙的早期治療，治療多推遲至恢復(fù)期甚至后遺癥期進(jìn)行，可導(dǎo)致患者異常的吞咽模式被長期固定，延長吞咽功能的恢復(fù)時(shí)間甚至導(dǎo)致永久性鼻飼飲食。研究表明，將針刺療法與現(xiàn)代康復(fù)技術(shù)相結(jié)合，可明顯改善腦卒中后吞咽功能，提高治療效果［2］。筆者針對出血性腦卒中術(shù)后存在吞咽障礙患者，在早期（術(shù)后48 h）采取頭針聯(lián)合吞咽肌電刺激的方式進(jìn)行治療，探討介入時(shí)機(jī)并評估治療效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標(biāo)準(zhǔn)：中醫(yī)診斷符合《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中“中風(fēng)”的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］，經(jīng) CT 和/或 MR 證實(shí)為出血性腦卒中；吞咽障礙診斷依據(jù)洼田飲水試驗(yàn)［4］作出，臨床表現(xiàn)為飲水嗆咳、進(jìn)食困難等癥狀。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合出血性腦卒中和吞咽障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)，出血性腦卒中發(fā)病后行微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)；術(shù)后生命體征平穩(wěn)，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀無進(jìn)展持續(xù)24 h以上；洼田飲水試驗(yàn)程度為Ⅲ～Ⅳ級；患者意識清晰，能配合檢查和治療；年齡在45～65歲之間；簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后生命體征不平穩(wěn)，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀進(jìn)行性加重者；存在認(rèn)知功能障礙、精神癥狀、失語，不能配合治療者；存在帕金森病、肌無力等其他原因可能影響吞咽功能者；行氣管切開和植入心臟起搏器者；出血性腦卒中前存在吞咽困難癥狀者；治療部位存在皮膚感染和感覺障礙者。脫落標(biāo)準(zhǔn)：治療周期內(nèi)病情反復(fù)，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀加重者；治療期間出現(xiàn)暈針、皮膚過敏等不良事件者；患者依從性差，不能按要求完成治療及資料統(tǒng)計(jì)者。

1.2 臨床資料 選取2014年5月至2016年7月邢臺市第三醫(yī)院神經(jīng)外科就診的出血性腦卒中術(shù)后吞咽障礙患者90例，采用隨機(jī)數(shù)字法分為治療組和對照組各45例（治療組2例患者退出，對照組3例患者退出，實(shí)際85例完成觀察）。治療組43例，男性24例，女性19 例；平均年齡（61.20±3.10）歲；平均出血體積（40.3±2.3）cm3；洼田飲水試驗(yàn)分級Ⅲ級25例，Ⅳ級13例，Ⅴ級5例。對照組42例，男性22例，女性20例；平均年齡（60.90±3.40）歲；平均出血體積（41.2±2.1） cm3；洼田飲水試驗(yàn)分級Ⅲ級24例，Ⅳ級14例，Ⅴ級4例。兩組年齡、性別、出血體積、洼田飲水試驗(yàn)分級等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.3 治療方法 兩組出血性腦卒中患者均于發(fā)病后6～10 h局麻下行微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)，術(shù)后給予神經(jīng)外科常規(guī)治療。術(shù)后48 h開始進(jìn)行吞咽障礙治療，對照組給予吞咽康復(fù)訓(xùn)練和進(jìn)食訓(xùn)練，康復(fù)訓(xùn)練包括面部肌肉訓(xùn)練、舌肌訓(xùn)練、聲帶訓(xùn)練和冷刺激訓(xùn)練等，進(jìn)食訓(xùn)練包括食物質(zhì)地由糊狀至固體，進(jìn)食量由少至多。治療組在此基礎(chǔ)上給予1）頭穴針刺：依據(jù)《頭皮針穴名國際標(biāo)準(zhǔn)化方案》［5］取頂顳前斜線和頂顳后斜線（腦出血部位對側(cè)），操作方法：患者取側(cè)臥位，酒精消毒頭皮，選取0.35 mm×25 mm一次性不銹鋼毫針，沿治療線自上而下三針排刺，單手快速進(jìn)針，針體與頭皮呈15°左右夾角，針尖抵達(dá)帽狀腱膜下層（進(jìn)針阻力減少）時(shí)，針體改為與頭皮平行推進(jìn)0.5寸左右，待出現(xiàn)熱、麻、脹等針感后留針30 min，不行針；2）吞咽肌電刺激：采用低頻電刺激治療儀（日本伊藤超短波株式會社，ES-420型），沿頸部正中線平行排列2對電極，第1對電極沿舌骨左右對稱放置，第2對電極在環(huán)狀軟骨上左右對稱放置，電極相距約2.5 cm，治療模式為肌肉電刺激模式，頻率為80 Hz，脈沖寬度200 μs，刺激時(shí)間10 s，休止時(shí)間20 s，逐步提高治療強(qiáng)度，以患者感覺咽喉部被揉捏感為宜，刺激強(qiáng)度為6～10 mA，囑患者電刺激時(shí)同步行吞咽動作。兩組患者均每次治療30 min，每日治療2次，每周治療5次，治療3周后評估治療效果。

1.4 觀察指標(biāo) 1）吞咽功能評估：采用標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評估（SSA）量表（該量表分值17～46分，得分越高表示吞咽功能越差）［6］和功能性經(jīng)口攝食（FOIS）量表（量表分為1～7級，級數(shù)越高表示對食物形態(tài)和營養(yǎng)攝取途徑的依賴性越小）［7］評估治療前后吞咽功能情況。2）生活質(zhì)量評估：采用吞咽障礙特異性生活質(zhì)量（SWALQOL）量表評估治療前后吞咽障礙對患者生活質(zhì)量的影響，該量表由44個(gè)條目組成，每個(gè)條目分值1～5分，得分越高提示生活質(zhì)量越好［8］。3）綜合療效參考文獻(xiàn)［9］結(jié)合SSA量表和減分率（尼莫地平法）制定?；救和萄收系K癥狀基本消失，SSA評分減少≥90%。顯效：吞咽障礙癥狀明顯改善，90%＞SSA評分≥67%。有效：吞咽障礙癥狀有所好轉(zhuǎn)，67%＞SSA評分≥33%。無效：吞咽障礙癥狀改善不明顯，SSA評分＜33%。減分率計(jì)算公式：減分率=［（治療前評分-治療后評分）÷治療前評分］×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

治療組2例退出 （1例皮膚過敏，1例病情加重），對照組3例退出（2例病情加重，1例依從性差），余85例完成治療。

2.1 兩組綜合療效比較 見表1。治療3周后，治療組治療總有效率高于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組綜合療效比較（n）

2.2 兩組吞咽功能評估比較 見表2。治療3周后，兩組患者SSA量表評分和FOIS量表評分與治療前比較改善（P＜0.01），且治療組改善優(yōu)于對照組（P＜0.01）。

表2 兩組吞咽功能評估比較（分，±s）

表2 兩組吞咽功能評估比較（分，±s）

與本組治療前比較，**P＜0.01；與對照組治療后比較，△△P＜0.01。下同。

組 別 時(shí) 間 SSA量表評分 FOIS量表評分治療組 治療前 36.62±5.32 3.24±1.12（n＝43） 治療后 21.32±3.24**△△ 5.84±1.41**△△對照組 治療前 37.27±5.33 3.18±1.24（n＝42） 治療后 28.12±3.16** 4.43±1.35**

2.3 兩組生活質(zhì)量評估比較 見表3。治療前兩組SWAL-QOL量表評分差別不大 （P＞0.05）。治療3周后，兩組SWAL-QOL量表評分與治療前比較改善（P＜0.01），且治療組改善優(yōu)于對照組（P＜0.01）。

表3 兩組SWAL-QOL量表評分比較（分，±s）

表3 兩組SWAL-QOL量表評分比較（分，±s）

組 別 n 治療前 治療后治療組 43 92.25±10.52 193.12±12.24**△△對照組 42 91.63±11.45 132.38±11.21**

3 討 論

3.1 出血性腦卒中術(shù)后吞咽障礙的特點(diǎn) 出血性腦卒中術(shù)后吞咽障礙表現(xiàn)為吞咽啟動延遲、舌喉復(fù)合體上提不充分、喉關(guān)閉不良、食物滯留咽部等癥狀，其中舌喉復(fù)合體上提為關(guān)鍵因素［10］。其特點(diǎn)表現(xiàn)為神經(jīng)源性的口腔期和咽期的功能性吞咽障礙。中醫(yī)理論中出血性腦卒中患者因血離脈道，溢于脈外成為離經(jīng)之血，擾亂神明，阻閉清竅，在本為髓海失養(yǎng)無以濡養(yǎng)舌咽，在標(biāo)為舌咽經(jīng)絡(luò)閉阻致咽喉失用。

3.2 頭針和低頻電刺激在吞咽障礙康復(fù)中的作用針刺尤其是頭針通過刺激周圍神經(jīng)系統(tǒng)，促進(jìn)腦血腫周圍側(cè)支循環(huán)的建立，消除出血造成的腦組織水腫從而對神經(jīng)功能的恢復(fù)發(fā)揮積極的作用［11］。李雪巖等［12］采用百會透刺懸厘的方式治療腦出血模型大鼠，發(fā)現(xiàn)能夠降低腦含水量，控制腦水腫。本研究選取的頂顳前、后斜線相當(dāng)于大腦皮質(zhì)中央前、后回平面在頭皮的投影區(qū)，針刺可改善因肌肉運(yùn)動和感覺遲鈍造成的功能障礙。在操作手法上采用短針，減少針體在帽狀腱膜下行進(jìn)帶來的不適，不捻轉(zhuǎn)行針，防止過強(qiáng)刺激引發(fā)生命體征變化。低頻電刺激主要通過強(qiáng)化舌骨上肌群的肌力，幫助喉部提升，增加咽肌的收縮力量與速度，增加吞咽感覺反饋和時(shí)序性達(dá)到改善吞咽功能的目的［13］。本研究以甲狀軟骨為中心，通路1和2的電極片沿中線兩側(cè)排列，主要刺激甲狀軟骨上下的肌肉組織，可促進(jìn)舌喉復(fù)合體上提。在電刺激的同時(shí)進(jìn)行吞咽動作，形成有效的抗阻訓(xùn)練模式。

3.3 頭針同步吞咽肌電刺激和治療時(shí)間窗選取的意義 在出血性腦卒中術(shù)后吞咽障礙的治療中，頭針可以調(diào)理髓海、醒腦開竅達(dá)到治療本的目的，吞咽肌電刺激則可增加吞咽肌的靈活性和協(xié)調(diào)性達(dá)到治療標(biāo)的目的，二者在時(shí)間上同步進(jìn)行，能夠最大限度的發(fā)揮頭針和低頻電刺激的特點(diǎn)。早期治療可逆轉(zhuǎn)出血性腦卒中后神經(jīng)元凋亡，減輕繼發(fā)性腦損傷的發(fā)生，防止吞咽肌群的廢用性萎縮［14］。 兌振華等［15］對高血壓腦出血患者選取2 d、7 d、1 4 d 3個(gè)時(shí)間點(diǎn)作為針刺介入時(shí)機(jī)，研究表明針刺介入時(shí)間越早療效越好。

3.4 存在不足 受條件所限本研究量本偏小，觀察期短，治療介入時(shí)間較早可能帶來結(jié)果偏頗，未能引入電視熒光吞咽功能檢查評定治療效果，尚需進(jìn)一步臨床研究。

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［4］ 張國棟，肖飛，呂昕．急性缺血性腦卒中后吞咽功能障礙發(fā)生率及危險(xiǎn)因素的分析［J］．中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2016，14（4）：910-912.

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