樓 屹 吳 力 馮楊榮 朱之青 吳 燕

（浙江省寧波市中醫(yī)院，浙江 寧波 315010）

重癥患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）已成為重要的治療手段，能夠明顯改善患者預(yù)后。但EN過程中常并發(fā)不同程度腹瀉，在ICU病房更高達(dá)60%［1］。而老年重癥患者由于腸道菌群失調(diào)、腸黏膜萎縮及疾病原因，其EN相關(guān)性腹瀉發(fā)生率可能更高，目前治療主要包括應(yīng)用腸道益生菌及保護(hù)胃腸黏膜的抗腹瀉藥，但治療周期長，療效欠佳，嚴(yán)重者需要減少甚至停用EN支持。而中醫(yī)無論是方藥還是針刺治療腹瀉已有較多臨床實(shí)踐。筆者采用參苓白術(shù)散加減組方聯(lián)合電針穴位刺激治療老年重癥患者EN相關(guān)性腹瀉取得較好療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡60歲；行EN支持，無EN禁忌證；符合EN相關(guān)性腹瀉診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］；中醫(yī)辨證為脾虛濕盛腹瀉［3］；預(yù)計(jì)住ICU時(shí)間超過1周。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有腹瀉相關(guān)腸道疾病和手術(shù)史者；不能糾正的低血壓狀態(tài)（應(yīng)用血管活性藥物，收縮壓仍90 mmHg）者；細(xì)菌性腸道感染者；難以糾正的高血糖者；白蛋白30 g/L者。

1.2 臨床資料 回顧性分析本院ICU自2014年6月至2016年12月收治的EN過程中發(fā)生腹瀉的老年重癥患者53例，男性28例，女性25例；年齡67～89歲。疾病類型：呼吸系統(tǒng)疾病7例，顱腦外傷及腦血管疾病42例，心血管疾病3例，腎病1例。根據(jù)治療方法不同分為對照組25例與觀察組28例。兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量、入院APACHEⅡ評分、疾病類型等臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見表1。

表1 兩組臨床資料比較

1.3 治療方法 1）營養(yǎng)方案。兩組患者均給予對癥治療原發(fā)病，并留置鼻胃管，胃腸減壓。入院24～48 h內(nèi)，胃腸減壓150 mL開始EN支持。腸內(nèi)營養(yǎng)液采用瑞代（華瑞制藥有限公司），使用腸內(nèi)營養(yǎng)泵勻速滴喂，床頭抬高30°，恒溫加熱器控制溫度，營養(yǎng)液溫度一般為38～40℃，初始從小劑量低速度開始 （每日500 mL，30～50 mL/h），根據(jù)患者胃腸道耐受逐漸增加滴速及劑量，目標(biāo)熱量 30 kcal/（kg·d）。患者出現(xiàn)腹瀉癥狀后，對照組予雙歧三聯(lián)活菌膠囊加蒙脫石散治療，觀察組予參苓白術(shù)散加針刺治療。治療無效患者EN降低至初始劑量，并根據(jù)患者腹瀉癥狀控制情況逐漸調(diào)整滴速及劑量至合理量，EN熱量不足部分加用腸外營養(yǎng)（PN）補(bǔ)充。 2）參苓白術(shù)散組方：黨參 15 g，茯苓 15 g，白扁豆 12 g，山藥 15 g，砂仁 6 g，白術(shù) 20 g，蓮子 10 g，薏苡仁9 g，桔梗6 g，大棗9 g，甘草9 g。隨證加減：腹瀉甚者加木香10 g，山楂15 g；伴腹脹者加厚樸10 g，神曲12 g，伴腹痛者加白芍20 g，延胡索15 g。濃煎100 mL，每日1劑，分2次鼻飼，療程1周。3）針刺方法。 參照石學(xué)敏主編的《針灸學(xué)》［4］，取天樞、足三里、陰陵泉、三陰交。操作：常規(guī)皮膚消毒，采用直徑0.30 mm，長度40 mm的佳健牌一次性使用無菌針灸針（無錫佳健醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)），小幅度提插捻轉(zhuǎn)后，接韓氏穴位暨神經(jīng)刺激儀（北京華衛(wèi)產(chǎn)業(yè)開發(fā)公司），外科膠布固定，電針刺激參數(shù)：疏密波，頻率2/100 Hz，強(qiáng)度為5 mA，每日1次，連續(xù)治療1周。治療過程中，密切觀察，以防出現(xiàn)意外。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者大便性狀、次數(shù)和腹瀉持續(xù)時(shí)間。并記錄兩組患者抗腹瀉治療后第5日、第7日EN熱量達(dá)標(biāo)情況。治療后第5日EN熱量達(dá)到目標(biāo)熱量的50%以上，第7日EN熱量達(dá)到80%以上視為EN熱量達(dá)標(biāo)。如第5日EN熱量在目標(biāo)熱量的30%以下，第7日EN熱量在60%以下，則加用PN補(bǔ)充剩余熱量。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)1998年全國腹瀉病防治學(xué)術(shù)研究會(huì)制定的標(biāo)準(zhǔn)評定療效。顯效：治療72 h內(nèi)，糞便形狀及次數(shù)恢復(fù)正常，全身癥狀消失。有效：治療72 h內(nèi)，糞便形狀及次數(shù)明顯好轉(zhuǎn)，全身癥狀明顯改善。無效：治療72 h內(nèi)，糞便形狀及次數(shù)，全身癥狀無好轉(zhuǎn)甚至惡化。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，組間差異使用t檢驗(yàn)，有序多分類分析采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)、百分比表示，組間差異用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者抗腹瀉療效比較 見表2。觀察組總有效率高于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組患者抗腹瀉療效比較（n）

2.2 兩組患者腹瀉癥狀控制時(shí)間比較 觀察組腹瀉控制時(shí)間為（3.75±1.05） h，短于對照組的（5.83±1.11） h（P＜0.05）。

2.3 兩組EN熱量達(dá)標(biāo)情況比較 見表3。與對照組比較，觀察組治療第5日、第7日腸內(nèi)營養(yǎng)熱量達(dá)標(biāo)率明顯提高，第5日、第7日加用腸外比例下降（P＜0.05）。

表3 兩組EN熱量達(dá)標(biāo)及加用PN情況比較［n（%）］

3 討 論

研究發(fā)現(xiàn)，ICU患者EN相關(guān)性腹瀉的發(fā)生與年齡及疾病嚴(yán)重程度密切相關(guān)［5］。腹瀉成為老年重癥患者EN過程中最常見的并發(fā)癥，是困擾EN實(shí)施的主要問題。由于腹瀉，機(jī)體不能獲得充足的EN支持，腸道不能獲得足夠的營養(yǎng)底物，使機(jī)體免疫力及營養(yǎng)狀況更加低下，腸道黏膜屏障功能破壞，腸道細(xì)菌移位，組織器官功能進(jìn)一步惡化，嚴(yán)重影響患者預(yù)后［6-7］。目前認(rèn)為，老年重癥患者發(fā)生腹瀉除了可避免的不當(dāng)EN方式外，其根本原因是腸黏膜萎縮和腸道菌群失調(diào)［8］。針對上述原因，西醫(yī)治療主要包括：采用腸道益生菌，如雙歧三聯(lián)活菌膠囊等維護(hù)腸道正常菌群，保護(hù)胃腸黏膜的抗腹瀉藥，如蒙脫石散等以增加腸道黏膜的吸收功能。但這些治療只能暫時(shí)在一定程度上緩解癥狀，且治療周期長，易反復(fù)發(fā)作，探尋新的治療老年重癥患者EN相關(guān)性腹瀉的有效手段具有重要意義。

中醫(yī)學(xué)對胃腸道疾病，無論是方藥還是針刺均有較多的醫(yī)療記載及經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。有鑒于此，本研究對一部分EN相關(guān)性腹瀉患者借助中醫(yī)理論給予針?biāo)幝?lián)合治療。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組抗腹瀉療效較對照組明顯提高，腹瀉控制時(shí)間明顯縮短，由于EN相關(guān)性腹瀉有效控制，使這部分患者的EN支持得以順利實(shí)施，觀察組在抗腹瀉治療的第5日、第7日EN熱量達(dá)標(biāo)率較對照組明顯提高，需加用PN比例也有下降。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，“脾胃者，倉廩之官，五味出焉”，說明脾胃有如糧食倉庫，胃主受納水谷，脾主運(yùn)化水谷精微，以供應(yīng)人體所需的各種營養(yǎng)物質(zhì)。而ICU老年重癥患者，年老體衰，素體脾胃虛弱，脾胃氣機(jī)升降失常，運(yùn)化無權(quán)，水谷不歸正化，水失健運(yùn)，清濁相雜而為腹瀉。多辨證為脾虛濕盛之腹瀉。因此，在EN過程中加用益氣健脾，滲濕止瀉之中藥能改善脾胃功能，促進(jìn)營養(yǎng)物質(zhì)吸收。參苓白術(shù)散選方于《太平惠民和劑局方》，是治療脾虛濕盛泄瀉之經(jīng)典名方［9］。方中黨參補(bǔ)益脾胃之氣，白術(shù)、茯苓健脾滲濕，共為君藥。山藥補(bǔ)脾益肺，蓮子健脾澀腸，白扁豆、薏苡仁健脾滲濕，共為臣藥。佐以砂仁芳香醒脾，行氣和胃，化濕止瀉；桔梗宣利肺氣，載藥上行。炙甘草、大棗補(bǔ)脾和中，調(diào)和藥性，而為佐使。諸藥相合，補(bǔ)中氣，滲濕濁，行氣滯，益氣健脾滲濕而止瀉。現(xiàn)代研究證實(shí)，本方不僅抑制胃腸道蠕動(dòng)，增加腸對水及電解質(zhì)的吸收，而且全面提升腸道正常菌群，改善腸黏膜屏障功能［10-11］。但老年重癥患者病情危重，單一方藥治療往往起效較慢，本研究對這部分患者在方藥基礎(chǔ)上加用電針穴位刺激以提高療效。天樞穴是治療消化系統(tǒng)疾病的主穴，具有健脾和胃、通調(diào)腸腑之功，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)針刺天樞穴能調(diào)節(jié)腸道局部免疫功能，提高腸道吸收功能而止瀉［12］。足三里是足陽明胃經(jīng)之合穴，胃腑的下合穴，調(diào)理胃腸功能作用顯著，是治療胃腸腑病必取之穴，配合天樞穴共奏健脾和胃、通腑止瀉之功。陰陵泉、三陰交為足太陰脾經(jīng)的腧穴，皆為健脾祛濕要穴。諸穴配合共同調(diào)整經(jīng)絡(luò)與臟腑之間的失衡狀態(tài)，使胃氣強(qiáng)，脾氣健，水濕化，氣機(jī)順，從而起到陰陽平衡而止瀉的作用。

目前，單一運(yùn)用方藥或者單一針刺治療腹瀉均有較多臨床報(bào)導(dǎo)［13-16］，而針?biāo)幝?lián)合治療腹瀉研究較少。王巨慶采用針?biāo)幝?lián)合有效治療中風(fēng)后腹瀉，并改善腸黏膜通透性［17］。而ICU老年重癥患者病情復(fù)雜，EN相關(guān)性腹瀉發(fā)生率高，快速有效地止瀉促進(jìn)EN的有效實(shí)施與預(yù)后密切相關(guān)。故本研究對一部分老年重癥EN相關(guān)性腹瀉患者根據(jù)中醫(yī)辨證采用參苓白術(shù)散加減聯(lián)合電針穴位刺激，證實(shí)針?biāo)幘哂袇f(xié)同作用，共奏益氣健脾、祛濕止瀉之功，相比傳統(tǒng)西醫(yī)抗腹瀉療效更加顯著，促進(jìn)了EN的有效實(shí)施，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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