杜紅艷 郭志鵬 竇桂珍

（河北省臨西縣人民醫(yī)院，河北 臨西 054900）

原發(fā)性痛經（PD）是青春期少女及未生育青年女性的月經疾病，國內抽樣調查顯示，我國女性痛經發(fā)生率約為33.19%，其中PD約占53.2%，13.55%左右患者因經期疼痛影響工作和生活［1］。中醫(yī)學認為，PD伴胞宮、沖任的周期性生理變化而發(fā)生，與經期前后特殊生理狀態(tài)有關，多為外邪入侵、情志不調及臟腑功能異常所致，其中“寒”與“瘀”為其基本致病環(huán)節(jié)［2］；北方地區(qū)受氣候寒冷和氣溫多變因素影響，為PD（寒凝血瘀證）高發(fā)地區(qū)。中醫(yī)學從整體觀念出發(fā)，以辨證施治為指導原則，主張標本緩急、主次有序地進行調治，在有效止痛的同時達到根治的目的。中藥穴位貼敷療法結合了穴位、經絡和藥物的特點，具有穴位刺激和緩、藥物循經絡直達病所、患者依從性高等優(yōu)點，為較為理想的PD治療方式。本研究采用溫經散寒散穴位貼敷辨證治療PD（寒凝血瘀證），評價其臨床療效?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 所選病例西醫(yī)診斷標準依據《婦產科學》第8版［3］，中醫(yī)診斷及辨證標準依據《中醫(yī)婦科學》［4］。 納入標準：1）同時符合 PD 中西醫(yī)診斷標準，中醫(yī)辨證為寒凝血瘀證；2）15～32歲未婚女性；3）月經周期基本正常（21～35 d），經期 5～7 d；4）治療前 2 周內未服用鎮(zhèn)靜、止痛及激素類藥物；5）視覺模擬疼痛量表（VAS）評分≥50分；6）對研究知情并簽署知情同意書。排除標準：1）由子宮內膜異位、盆腔炎等器質性病變導致的繼發(fā)性痛經者；2）月經周期不規(guī)律者；3）合并重要臟器功能不全及精神疾病者；4）過敏體質或已知對治療藥物成分過敏者；5）治療穴位處存在潰瘍、瘢痕等病變者；6）VAS評分＜50分者。

1.2 臨床資料 選取2015年3月至2016年12月臨西縣人民醫(yī)院婦產科門診100例PD（寒凝血瘀證）患者，采用隨機數字法將其分為治療組和對照組各50例。兩組患者臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。治療組患者2例因皮膚過敏脫落，對照組患者2例因嚴重胃腸道反應、1例因失聰脫落，共95例患者順利完成治療。

表1 兩組一般資料比較（±s）

表1 兩組一般資料比較（±s）

組 別 n 病程（月）初潮年齡（歲）治療組 50 6.4±1.8 13.1±1.3對照組 50 6.6±2.1 13.3±1.5體質量（kg）年齡（歲）54.3±3.3 18.5±2.6 55.1±3.1 18.3±2.4月經周期（d）28.8±2.4 29.1±2.6月經持續(xù)天數（d）VAS評分（分）7.2±1.3 68.4±4.5 7.3±1.2 69.2±4.3

1.3 治療方法 對照組給予布洛芬咀嚼片（中美天津史克制藥有限公司）0.2 g，每日3次口服，于月經來潮前1 d開始服用，至月經來潮第5日停用。治療組給予溫經散寒散穴位貼敷，藥用：當歸2份、川芎2份、生白術2份、紫石英5份、胡蘆巴2份、炒五靈脂2份、川楝子2份、延胡索2份、制香附2份、小茴香1份、艾葉1份。冷痛甚者加吳茱萸1份，肢體酸重不適者加蒼術1份。用中藥超微粉碎機研藥為細粉過400目篩，用甘油調成膏狀裝瓶備用，取穴：三陰交（雙）、子宮（雙）、次髎（雙）、關元、神闕。將上述調制好的藥膏（約5 g）涂抹于穴位貼敷貼片（南通市優(yōu)玖醫(yī)療用品有限公司生產）防滲圈內，涂抹直徑約2 cm，厚約5 mm，依次貼敷于治療穴位處，持續(xù)貼敷10 h，每日更換1次。于月經來潮前7 d開始貼敷，至月經來潮第5日停止治療，兩組患者均治療3個月經周期后觀察療效。

1.4 觀察指標 觀察兩組臨床療效，觀察痛經疼痛程度變化，采用VAS評分［5］評估痛經時疼痛程度；采用COX痛經癥狀評估量表（CMSS）［6］評估臨床癥狀持續(xù)時間和嚴重程度；于治療前、后月經周期月經來潮48 h內抽取靜脈血測定前列腺素PGF2α和PGE2水平，采用酶聯免疫吸附法，試劑盒購自上海森雄科技實業(yè)有限公司。

1.5 療效標準 療效標準參考《中藥新藥臨床研究指導原則》［7］結合CMSS評分進行評價。治愈：腹痛及其他癥狀基本消失，CMSS評分減少≥90%，隨訪3個月經周期癥狀未復發(fā)。顯效：腹痛及其他癥狀明顯減輕，CMSS評分減少≥70%，且＜90%，無需止痛藥能堅持工作。有效：腹痛及其他癥狀有所改善，CMSS評分減少≥30%，且＜70%，服用止痛藥后能堅持工作。無效：痛經癥狀無明顯改善或加重，CMSS評分減少＜30%。

1.6 統(tǒng)計學處理 應用SPSS18.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，計數資料采用χ2檢驗，各組內治療前后比較用配對t檢驗，組間樣本比較用獨立t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組臨床療效比較 見表2。治療組治療總有效率高于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組治療前后VAS評分、CMSS評分比較 見表3。治療3個月經周期后，兩組患者VAS和CMSS評分均較治療前明顯改善（P＜0.01）；而治療組改善程度優(yōu)于對照組（P＜0.01）。

表3 兩組治療前后VAS評分、CMSS評分比較（分，±s）

表3 兩組治療前后VAS評分、CMSS評分比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.01；與對照組治療后比較，△P＜0.01。下同。

組 別 時 間 VAS評分 CMSS評分治療組 治療前 68.25±9.48 49.52±6.24（n=48） 治療后 29.67±7.16*△ 13.53±2.45*△對照組 治療前 67.98±9.82 48.86±6.53（n=47） 治療后 45.43±8.34* 26.28±3.26*

2.3 兩組治療前后血清前列腺素水平比較 見表4。治療3個月經周期后，治療組患者前列腺素PGF2α和PGE2水平較治療前明顯改善（P＜0.01）；兩組比較，治療組與對照組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表4 兩組治療前后血清前列腺素水平比較（ng/L，±s）

表4 兩組治療前后血清前列腺素水平比較（ng/L，±s）

組 別 時 間 PGE2 PGF2α治療組 治療前 25.24±3.56 39.26±3.63（n=48） 治療后 31.47±3.82* 28.27±3.08*對照組 治療前 25.39±3.28 38.92±3.54（n=47） 治療后 26.26±3.15 37.65±3.16

3 討 論

3.1 PD的中西醫(yī)病機和治療原則 PD在中醫(yī)學中稱“經行腹痛”，認為月經與臟腑、沖任氣血密切相關，如臟腑功能協(xié)調，胞宮安和，氣血充盈流暢，則月經的期、量、質、色均正常，無疼痛之患。如外感六淫、起居不慎等因素導致沖任氣血運行失暢，胞宮經血流通不利，產生“不通則痛”；或氣血生化不足，不能濡養(yǎng)胞宮沖任，產生“不榮則痛”，其病位在胞宮、沖任，與肝、脾、腎密切相關，寒凝血瘀為其常見證型［8］，女性因久居陰濕之地保暖不足，經期飲食不忌生冷，感受寒邪，寒邪凝結傷及下焦，客于胞宮，阻礙沖任氣血運行，陰寒凝滯血為寒凝，經血瘀積胞宮行而不暢，故小腹冷痛，寒得熱化則瘀滯暫通表現為得熱痛減。PD（寒凝血瘀證）治療應以溫經散寒、化瘀止痛為則。

現代醫(yī)學對PD發(fā)病機制目前尚無統(tǒng)一意見，多數學者認為與前列腺素、生殖激素等升高導致子宮平滑肌和螺旋動脈收縮產生缺血缺氧有關。其中PGF2α和PGE2是目前研究較多的前列腺素，PGF2α可促進子宮平滑肌和螺旋動脈收縮，PGE2則減緩子宮平滑的自發(fā)活動從而抑制子宮收縮，子宮內膜PGF2α/PGE2比值異常引起子宮平滑肌痙攣性收縮是PD發(fā)生的主要病理生理機制［9］。西醫(yī)治療多采用非甾體類抗炎藥、鈣離子拮抗劑、口服避孕藥等，短期療效肯定但存在不同程度的副作用，停藥后易復發(fā)。

3.2 溫經散寒散的作用機理 溫經散寒散是根據宋·許叔微所著《普濟本事方》中紫石英丸化裁而來，具有溫經化瘀、散寒止痛之功效。方中紫石英性溫味甘，入血分、溫營血，可益血暖宮、引血下行，胡蘆巴性溫味苦，可溫腎壯陽、散寒祛濕，二藥可直達下焦，散寒鎮(zhèn)痛；當歸、川芎可活血化瘀、調經止痛；白術可溫運化濕、健脾益氣；五靈脂、川楝子、延胡索、香附、小茴香、艾葉等可理氣止痛、疏肝散寒。冷痛甚者加吳茱萸暖肝溫經，肢體酸重不適者加蒼術散寒除濕。諸藥合用則寒瘀祛除、沖任暢通，痛經自愈。謝錦等采用溫經散寒湯治療PD（寒凝血瘀證）3個月經周期后總有效率達94%，治療效果較佳［10］。

PD以青年未婚女性多發(fā)，學生所占比例較大，治療所需周期較長，中藥湯劑熬制及服用不便，導致治療的依從性較差。中藥成藥等現代制劑則缺乏辨證施治、組方變化的特點導致療效較差。利用中草藥制劑通過皮膚、孔竅、俞穴貼敷而發(fā)揮治療作用的中醫(yī)外治法受到患者歡迎。吳婷婷研究表明中藥外敷治療PD有效率、疼痛改善狀況和復發(fā)率均優(yōu)于服用非甾體類抗炎藥［11］。

3.3 穴位貼敷療法的特點 穴位貼敷療法是以經絡學說為理論依據，將中草藥研成細末，用醋、蜂蜜等糊狀直接貼敷于穴位治療疾病的療法［12］。其作用機理包括以下幾個方面。1）藥物的藥效作用：藥物經皮膚吸收避免了消化道的首過效應，與現代醫(yī)學透皮給藥技術相類似。2）穴位的作用：藥物多為辛香走竄之品，可刺激穴位，改善經絡氣血運行，糾正臟腑陰陽盛衰。3）協(xié)同作用：穴位對藥物具有外敏感性和放大效應，藥物可以較小劑量循經絡直達病所，產生較強的治療作用和較長的作用時間，二者相互協(xié)同迭加，較單純藥物或針灸具有優(yōu)勢。

藥物的吸收量是穴位貼敷給藥的瓶頸問題，本研究通過將藥物研成400目顆粒，增加藥物體表面積，加速藥物中有效成分的溶解析出；將治療時間提前至月經來潮前1周，有利于月經期達到穩(wěn)定的血液濃度；采用專用穴位貼敷貼片，以甘油作為調合劑，增加藥物與皮膚的結合度，增加藥物的吸收量。

3.4 穴位選取的依據 整理臨床治療PD的穴位使用頻率，發(fā)現三陰交、關元、神闕等均為常用穴位［13］。三陰交為足三陰經交會之處，脾可化生氣血，肝主藏血調血，腎可藏精化血，刺激后可調補沖任、溫經散寒［14］；神闕為元神之門戶，下焦之樞紐，連通十二經脈，可調和氣血、溫經通絡［15］，以上二穴依“循經遠部取穴”的原則，在經絡上與胞宮相聯，藥物可循經絡直達胞宮，從整體角度調節(jié)胞宮氣血；關元為機體元陰元陽交會之所，可溫腎培元，腎陽足則寒無從生；子宮為胞宮體表投影處，刺激可調理胞宮氣機、溫暖下焦；次髎與腎和督脈關系密切，刺激可調補沖任、散瘀止痛，以上三穴依“循經近部取穴”的原則，對胞宮形成包圍之勢，亦為藥物抵達胞宮的快捷通道。諸穴在溫經散寒散的刺激下，調整胞宮內環(huán)境，使腎-天癸-沖任-胞宮生殖軸建立自穩(wěn)狀態(tài)，達到氣血暢、沖任通、疼痛自消之效果。本研究顯示患者治療3個月經周期后，以VAS、CMSS為代表的痛經癥狀評分和以PGF2α、PGE2為代表的血清前列腺素水平改善均優(yōu)于對照組。

3.5 存在不足之處 中藥組方較為復雜，有效成分尚未明確，中藥穴位貼敷與現代透皮制劑尚存在明顯差距，研究未能觀察有效血藥濃度，未能分析氣候因素對結果的影響，有待進一步深入研究。

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