李京哲 邵占強(qiáng) 楊廣偉

（北京市第一中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，北京 100018）

帶狀皰疹是好發(fā)于春秋兩季，成人多見(jiàn)的，由水痘-帶狀皰疹病毒感染引起的急性炎性皮膚病，臨床多表現(xiàn)為沿周?chē)窠?jīng)分布，排列帶狀的丘皰疹、水皰，通常伴有強(qiáng)烈的神經(jīng)痛［1］。免疫力下降的高齡人群感染帶狀皰疹后，不但病情較為嚴(yán)重、病程較長(zhǎng)，而且治愈后多遺留后遺神經(jīng)痛［2］。當(dāng)前帶狀皰疹西醫(yī)藥物治療以止痛、抗病毒、縮短病程等對(duì)癥治療為主，也可通過(guò)局部物理治療來(lái)輔助緩解病情，但西醫(yī)治療方案相對(duì)昂貴，且副作用較多，同時(shí)在提升患者免疫功能、預(yù)防患者后遺神經(jīng)痛、改善臨床結(jié)局指標(biāo)等方面有所欠缺，因此探索單純中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合方案成為老年帶狀皰疹臨床研究中的熱點(diǎn)［3-4］。鑒于此，筆者以近期本院收治老年帶狀皰疹患者為研究對(duì)象，觀察中醫(yī)清膽利肝療法結(jié)合西醫(yī)常規(guī)治療方案在老年帶狀皰疹治療中的臨床療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中醫(yī)病證診療標(biāo)準(zhǔn)與方劑選用》［5］中的帶狀皰疹（蛇串瘡）診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡60～80歲，性別不限；近3周未使用抗病毒及免疫調(diào)節(jié)藥物；均簽署研究知情同意書(shū)；無(wú)全身慢性疼痛性疾病。

1.2 臨床資料 選擇2016年2月至2017年3月期間我院收治的72例老年帶狀皰疹患者為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字法將入選72例老年帶狀皰疹患者分為對(duì)照組和觀察組各36例。對(duì)照組男性19例，女性17例；平均年齡（71.22±3.81）歲；平均病程（5.13±1.11） d。 觀察組男性 20例，女性16例；平均年齡（70.81±3.89）歲，平均病程（5.52±1.02）d。兩組患者的臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 對(duì)照組采用西醫(yī)常規(guī)對(duì)癥支持治療，鹽酸伐昔洛韋片（麗珠集團(tuán)麗珠制藥，批號(hào)：20150815，規(guī)格0.3 g/片），每次1片，每日2次，早晚飯前空腹溫水服用；加巴噴丁膠囊（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批號(hào)：20150611，規(guī)格：0.1 g/粒），每次 3 片，每日 3 次，早中晚飯后空腹溫水服用；維生素B1片（廣東華南藥業(yè)集團(tuán)有限公司，批號(hào)：20150901，規(guī)格：100 mg/片）每次3片，每日3次，早中晚飯后空腹溫水服用；甲鈷胺膠囊 （山東魯抗醫(yī)藥集團(tuán)賽特有限責(zé)任公司，批號(hào)：20150322，規(guī)格：0.5 mg/片）每次 2 片，每日 3 次，早中晚飯后空腹溫水服用；阿昔洛韋乳膏（北京雙吉制藥有限公司，批號(hào)：20150109，規(guī)格：10 g/支），每日外敷帶狀皰疹處，每2小時(shí)1次，上述藥物均連續(xù)使用7 d。觀察組在對(duì)照組西醫(yī)治療方案基礎(chǔ)上結(jié)合龍膽瀉肝湯加減治療。龍膽瀉肝湯基本方：甘草6 g，龍膽草、炒澤瀉、木通、柴胡各10 g，炒黃芩、炒梔子、車(chē)前子、當(dāng)歸各15 g，生地黃20 g。龍膽瀉肝湯加減法：若帶狀皰疹發(fā)于頭面部者，加牛蒡子、野菊花各6 g；若帶狀皰疹發(fā)于四肢，加牛膝、炒黃柏各10 g；若有血皰者，加牡丹皮、水牛角末各10 g；若有明顯疼痛感者，加乳香、沒(méi)藥、延胡索10 g，若患者心煩眠差，加珍珠母、柏子仁各10 g；若患者大便秘結(jié)，加牛蒡子、火麻仁各10 g。水煎服400 mL，每日2次飯后溫服，連續(xù)7 d。

1.4 觀察指標(biāo) 臨床癥狀：觀察患者皮損癥狀（水皰、紅斑、疼痛）和中醫(yī)癥狀（口干口苦、小便短赤、大便秘結(jié)、煩躁易怒）等。皰疹結(jié)局觀察：以治療后止皰時(shí)間、止痛時(shí)間、50%皰疹結(jié)痂時(shí)間為皰疹結(jié)局觀察指標(biāo)。止皰時(shí)間是指皰疹出現(xiàn)到無(wú)新發(fā)皰疹所需時(shí)間；止痛時(shí)間是指患者感到開(kāi)始疼痛到疼痛減輕所需時(shí)間；50%皰疹結(jié)痂時(shí)間是指皰疹停止?jié)B出到50%皰疹結(jié)痂所需時(shí)間。后遺神經(jīng)痛：統(tǒng)計(jì)患者治療1個(gè)月、2個(gè)月后后遺神經(jīng)痛發(fā)生例數(shù)，后遺神經(jīng)痛是指皰疹全部脫痂后依然持續(xù)疼痛。免疫功能指標(biāo)：運(yùn)用Facscalibur流式細(xì)胞分析儀對(duì)兩組患者治療前后患者T淋巴細(xì)胞亞群 CD3、CD4、CD8、CD4/CD8的免疫細(xì)胞進(jìn)行檢測(cè)。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 1）皮損癥狀評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。水皰：無(wú)水泡或結(jié)痂為0分；水泡干涸或結(jié)痂，且小于10個(gè)為1分；水皰直徑小于0.2 cm，且有11～20個(gè)水泡為2分；血皰、膿皰或淺潰瘍，且水皰直徑小于0.2 cm，個(gè)數(shù)大于20個(gè)為3分。紅斑：無(wú)紅斑為0分；淡紅為1分；鮮紅，輕度水腫為2分；深紅，明顯水腫為3分。疼痛：無(wú)痛為0分；輕度疼痛為1分；中度疼痛為2分；劇烈疼痛為3分。2）中醫(yī)癥狀評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。口干口苦、小便短赤、煩躁易怒3項(xiàng)：無(wú)為0分；輕微為1分；明顯為2分。大便秘結(jié)：無(wú)為0分；干燥為1分；秘結(jié)為2分。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)分析差異，后遺神經(jīng)痛發(fā)生率、治愈率、有效率等計(jì)數(shù)資料以（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床癥狀評(píng)分比較 見(jiàn)表1。兩組帶狀皰疹患者治療前皮損癥狀評(píng)分和中醫(yī)癥狀評(píng)分異性無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后均顯著低于治療前（P＜0.05）。觀察組治療后顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1 兩組治療前后臨床癥狀評(píng)分比較（分，±s）

表1 兩組治療前后臨床癥狀評(píng)分比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。下同。

皮損癥狀評(píng)分 中醫(yī)癥狀積分水皰 紅斑 疼痛 口干口苦 小便短赤 大便秘結(jié) 煩躁易怒觀察組 治療前 5.92±1.29 2.53±0.62 2.46±0.63 0.66±0.31 0.76±0.29 0.92±0.51 1.01±0.44（n＝36）治療后 1.16±1.03*△ 0.57±0.51*△ 1.09±0.58*△ 0.14±0.08*△ 0.49±0.17*△ 0.15±0.09*△ 0.52±0.18*△對(duì)照組 治療前 5.88±1.34 2.52±0.58 2.51±0.64 0.64±0.34 0.78±0.25 0.91±0.46 0.97±0.43（n＝36）治療后 1.88±1.25*0.80±0.42*1.28±0.59* 0.23±0.12*0.25±0.13*0.62±0.24*0.65±0.23*組別 時(shí)間

2.2 兩組皰疹結(jié)局指標(biāo)比較 見(jiàn)表2。觀察組止皰時(shí)間、止痛時(shí)間、50%皰疹結(jié)痂時(shí)間均短于對(duì)照組（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后皰疹結(jié)局指標(biāo)比較（d，±s）

表2 兩組治療前后皰疹結(jié)局指標(biāo)比較（d，±s）

組 別 止痛時(shí)間 50%皰疹結(jié)痂時(shí)間觀察組 3.08±0.77△ 3.68±1.08△對(duì)照組 4.19±1.13 5.41±1.41 n 止皰時(shí)間36 1.95±0.91△36 2.43±1.01

2.3 兩組后遺神經(jīng)痛發(fā)生率比較 見(jiàn)表3。對(duì)照組和觀察組患者治療后1個(gè)月后遺神經(jīng)痛發(fā)生率分別為22.22%和 19.44%，比較無(wú)顯著差異（P＞0.05），但對(duì)照組患者治療2個(gè)月后后遺神經(jīng)痛發(fā)生率仍保持在較高水平（16.67%），而觀察組患者治療2個(gè)月后后遺神經(jīng)痛發(fā)生率仍則下降到較低水平（2.78%）（P＜0.05）。

表3 兩組后遺神經(jīng)痛發(fā)生率比較n（%）

2.4 兩組免疫功能指標(biāo)比較 見(jiàn)表4。兩組患者治療前 CD3、CD4、CD8、CD4/CD8 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。 兩組患者治療后 CD3、CD4、CD4/CD8均顯著高于治療前，CD8低于治療前（P＜0.05）。但觀察組治療后 CD3、CD4、CD4/CD8均顯著高于對(duì)照組治療后，CD8低于對(duì)照組治療后（P＜0.05）。

表4 兩組治療前后免疫功能指標(biāo)比較（±s）

表4 兩組治療前后免疫功能指標(biāo)比較（±s）

組 別 時(shí) 間CD3（%） CD4（%） CD8（%） CD4/CD8治療組 治療前（n＝36） 治療后對(duì)照組 治療前53.22±4.46 37.96±3.82 30.25±3.34 1.15±0.32 64.88±4.89*△ 49.42±4.68*△ 25.46±2.58*△ 1.93±0.38*△52.79±4.82 38.31±3.96 29.94±3.22 1.16±0.33（n＝36） 治療后54.88±4.91*36.85±3.86*28.60±2.97*1.24±0.36*

3 討 論

西醫(yī)認(rèn)為帶狀皰疹是一種病因明確的感染性皮膚病，其主要由人皰疹病毒3型感染誘發(fā)［6］。目前已有研究證實(shí)，帶狀皰疹病與患者細(xì)胞免疫水平密切相關(guān)，且有創(chuàng)傷者，長(zhǎng)期疲勞者，惡性腫瘤者、有自身免疫性疾病者以及免疫低下的高齡人群易于誘導(dǎo)人皰疹病毒3型感染而發(fā)?。?］。西醫(yī)以止痛、抗病毒、縮短病程等為帶狀皰疹治療的主要原則，如抗病毒藥物阿昔洛韋、泛昔洛韋等，止痛藥物加巴噴丁等，這些藥物的應(yīng)用在帶狀皰疹治療中取得了一定的療效，尤其在早期抗病毒藥物的應(yīng)用取得了確切的療效［8］。但提升患者免疫功能、預(yù)防患者后遺神經(jīng)痛、改善臨床結(jié)局指標(biāo)等方面有所欠缺［9］。因此探索單純中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合方案成為老年帶狀皰疹臨床研究中的熱點(diǎn)。帶狀皰疹中醫(yī)學(xué)稱(chēng)之為“蛇串瘡”，并將其歸于“丹門(mén)”范疇，由于其簇集性常發(fā)于腰部分布，且灼熱疼痛，因此又俗稱(chēng) “纏腰火丹”。《諸病源候論》對(duì)其病因有詳細(xì)論述，即“風(fēng)濕搏于氣血所生”主因肝經(jīng)郁熱致火毒外溢肌膚而發(fā)，或脾失健運(yùn)致化熱外溢體表而發(fā)，或氣血凝滯蘊(yùn)于肌膚而發(fā)，因此中醫(yī)辨證以肝經(jīng)郁熱、脾失健運(yùn)、氣血凝滯型為主，并以此論治，由此臨床用于治療肝經(jīng)濕熱型外科病癥的龍膽瀉肝湯被廣泛應(yīng)用于帶狀皰疹治療［10］。

龍膽瀉肝湯始記載于李東垣《蘭室秘藏》，后經(jīng)清代醫(yī)家汪昂補(bǔ)充藥味成為今日常用方?；痉揭札埬懖轂榫?，旨在發(fā)揮其瀉火除濕兩擅之功；以黃芩、梔子為臣藥旨在發(fā)揮黃芩善清中上二焦?jié)駸岬墓π?，發(fā)揮梔子善于清瀉三焦火邪的功效，二臣藥合用既能加強(qiáng)君藥清熱除濕之力，又能燥濕瀉火解毒；帶狀皰疹老年患者濕熱壅滯下焦，故配以具有清熱燥濕之藥物澤瀉、木通、車(chē)前子佐治，以使諸藥通絡(luò)，達(dá)苦寒利濕、濕去則熱不留之功效；因帶狀皰疹老年患者肝主藏血，易耗傷陰血，故加用當(dāng)歸、生地等藥物，以達(dá)養(yǎng)血柔肝之功效；諸藥合用可達(dá)疏肝、瀉火、理脾之功效［11-12］。何昕等認(rèn)為帶狀皰疹發(fā)病部位不同，治法亦不同，發(fā)于上部者應(yīng)從風(fēng)論治，故本文加以疏風(fēng)發(fā)散之藥牛蒡子、野菊花等，發(fā)于下部者應(yīng)濕論治，故本文加以清熱燥濕之藥牛膝、炒黃柏等［13］。而楊建平等認(rèn)為帶狀皰疹治療應(yīng)重視正邪關(guān)系，因此應(yīng)以行氣活血，解毒化瘀為治法，故本文加以行氣止痛之藥乳香、沒(méi)藥、延胡索等［14］。

本文次臨床研究采用隨機(jī)對(duì)照法，觀察龍膽瀉肝湯加減結(jié)合西醫(yī)常規(guī)治療方案在治療老年帶狀皰疹中的臨床療效。結(jié)果證實(shí)，西醫(yī)治療方案和龍膽瀉肝湯加減結(jié)合西醫(yī)常規(guī)治療方案均可有效改善老年帶狀皰疹患者臨床癥狀、臨床皰疹結(jié)局指標(biāo)、免疫功能，但中西醫(yī)結(jié)合治療方案優(yōu)于單純西醫(yī)方案，且中西醫(yī)結(jié)合方案治療帶狀皰疹患者可有效降低患者遠(yuǎn)期后遺神經(jīng)痛的發(fā)生率，這得到了學(xué)者M(jìn)ishchenko等［15］、李寧波［16］的研究證實(shí)。尤其在降低患者遠(yuǎn)期后遺神經(jīng)痛的發(fā)生率方面效果顯著，因此龍膽瀉肝湯加減結(jié)合西醫(yī)常規(guī)療法治療老年帶狀皰疹療效確切，值得臨床推廣及應(yīng)用。

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