谷孝芝 陳劍坤 李際強△

（1.廣東省廣州市中醫(yī)醫(yī)院，廣東 廣州 510130；2.廣州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，廣東 廣州510006）

肺炎是老年患者的常見病，多發(fā)病，也是老年患者多種基礎(chǔ)疾病，尤其是慢性呼吸系統(tǒng)疾病急性加重的誘因。其發(fā)病急驟、變化迅速、并發(fā)癥多、病情危重，嚴重影響患者生活質(zhì)量和生命安全［1-2］。目前，中醫(yī)藥對老年肺炎合并病毒感染患者的研究較少，未能對該病的中醫(yī)辨證論治達成一致共識。既往病毒性肺炎研究的對象主要為兒童［3］，老年肺炎合并病毒感染的研究寥寥無幾，并且證候分析研究多較為局限，以致未能及時有效地指導臨床實踐。為了多方面深入研究老年肺炎合并病毒感染患者的中醫(yī)臨床特征，總結(jié)其中醫(yī)證候分布特點和病機演變規(guī)律，為臨床辨證論治提供思路。筆者對廣州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院2016年1月至2017年1月收治的85例老年肺炎合并病毒感染患者的中醫(yī)臨床資料進行回顧性分析?，F(xiàn)分析報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 參照中華醫(yī)學會呼吸病分會2006年制定的《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》［4］，確診為社區(qū)獲得性肺炎。納入標準：社區(qū)獲得性或醫(yī)院獲得性肺炎患者符合肺炎臨床診斷標準；年齡≥60周歲；能夠配合完成病歷資料收集及鼻咽拭子標本采集，可檢查血中呼吸病毒抗體。排除標準：病歷資料收集不全，尤其重要信息有缺漏者；不符合診斷或納入標準者；患有精神疾病者。

1.2 臨床資料 選取2016年1月至2017年1月廣州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院（總院留觀病區(qū)、總院綜合病區(qū)、大學城醫(yī)院綜合三科）收治的年齡≥60歲的呼吸道病毒檢測陽性的肺炎患者85例，其中男性50例，女性 35 例；年齡 60～97 歲，平均（78.41±8.58）歲。

1.3 病毒檢測 呼吸道病毒由廣州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院檢驗科完成，主要項目為1）甲型/乙型流感病毒抗原檢測（膠體金法）：用于檢測甲、乙型流感病毒抗原。2）呼吸道病毒抗原確認試驗（免疫熒光法）：用于檢測流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒抗原。3）9項呼吸道感染病原體IgM抗體檢測（免疫熒光法）：用于流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、軍團菌、衣原體、支原體、Q熱立克次體抗體檢測。4）巨細胞病毒IgM、IgG檢測以及風疹病毒檢測等。

1.4 研究方法 回顧收集患者年齡、性別、呼吸系統(tǒng)癥狀如咳嗽、咯痰、氣促等，其他系統(tǒng)癥狀如神志、精神狀態(tài)、食欲、睡眠、二便等，以及舌象和脈象，用Excel建立數(shù)據(jù)庫，使用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行頻數(shù)統(tǒng)計，描述各臨床癥狀、中醫(yī)辨證的分布規(guī)律。

2 結(jié) 果

2.1 呼吸道病毒檢測情況 通過醫(yī)院檢驗科常規(guī)檢測呼吸道病毒抗原和抗體，老年肺炎合并病毒感染患者感染副流感病毒數(shù)量最多，為39例（45.88%），其次分別為甲型流感病毒34例（40.00%）、乙型流感病毒24例（28.24%）、單純皰疹病毒 6例（7.06%）、呼吸道合胞病毒 5例（5.88%）、腺病毒 3例（3.53%）、巨細胞病毒3例（3.53%）、風疹病毒1例（1.18%）。

2.2 呼吸系統(tǒng)癥狀 見表1。85例老年肺炎合并病毒感染患者中，呼吸系統(tǒng)癥狀表現(xiàn)最多的是頻繁咳嗽59例（69.41%）、其次為氣促40例（47.06%）和咯痰易34例（40.00%）。

2.3 其他癥狀 見表2。85例老年肺炎合并病毒感染患者中，其他癥狀患者數(shù)量排名前5名分別為肢體乏力（82.35%）、精神疲倦（81.18%）、食欲減退（45.88%）、惡寒（或寒戰(zhàn)）（43.53%）、心煩不寐（35.29%）、大便干結(jié)（24.71%）。

表1 呼吸系統(tǒng)癥狀分布情況

表2 其他癥狀分布情況

2.4 病性類證候要素 見表3。85例老年肺炎合并病毒感染患者病性類證候要素分布數(shù)量最多的分別為氣虛（60.00%）、血瘀（47.06%）、痰熱（45.12%）、陰虛（21.18%）、濕熱（10.98%）、風熱（10.98%）。

表3 病性類證候要素分布情況

2.5 中醫(yī)辨證分型 見表4。結(jié)合臨床鼻塞、流涕、咽痛（癢）、精神狀態(tài)、面色、惡風寒、頭痛（暈）、周身四肢癥狀、口渴、食欲、睡眠、大小便、舌象、脈象情況，對85例老年病毒性肺炎患進行中醫(yī)辨證分型。其中氣虛痰熱瘀阻證（24.71%）和肺脾腎虛痰濁阻肺證（20.00%）數(shù)量最多，其次為氣虛痰瘀阻絡證（8.24%）、痰熱阻肺證（7.06%）、濕熱阻滯（7.06%）和衛(wèi)氣同?。?.06%）。

表4 中醫(yī)辨證分型分布情況

3 討 論

中國傳統(tǒng)醫(yī)學雖無老年肺炎之病名，但多數(shù)醫(yī)家依據(jù)其發(fā)病、病因、癥狀、傳變、轉(zhuǎn)歸等特征將其歸于中醫(yī)的 “風溫”［5-6］“溫病”“時疫”“咳嗽”“肺炎咳嗽”［7］“肺熱病”等病證的范疇。肺衛(wèi)不固，外感六淫和疫癘之氣是其重要條件。本病多為風熱上受，自口鼻或皮毛侵犯于肺；或因風寒襲肺，未得及時表散，內(nèi)蘊不解，郁而化熱；或外感疫癘邪氣，邪熱熏灼，肺失清肅，痰熱壅聚，發(fā)為本病。如患者平素肺葉為煙毒熏灼，嗜酒太過，或恣食辛辣炙煿厚味，釀濕蒸痰化熱，復加外感風熱，內(nèi)外合邪，更易引發(fā)本病。

肺主氣，司呼吸，開竅于鼻，外合皮毛。溫邪上受，首先犯衛(wèi)。肺系病表現(xiàn)之發(fā)熱、咳嗽、咯痰、氣促、胸痛是患者就診的常見主訴，多數(shù)患者還兼有精神疲倦、肢體乏力、惡寒（或寒戰(zhàn)）、食欲減退、心煩不寐等表現(xiàn)。若溫邪逆?zhèn)餍陌瑒t見躁擾不安，登高而歌，棄衣而走，時有譫語。更有甚者，痰蒙神竅，則見神志恍惚，表情淡漠，撮空理線，循衣摸床，甚則昏迷。故對部分老年患者而言，尤其是有語言表達障礙的患者，如意識和精神狀態(tài)改變、食欲減退、睡眠變差、大便干結(jié)等肺外表現(xiàn)，常是其首發(fā)癥狀［8-9］。本研究中肺外癥狀如肢體乏力、精神疲倦、食欲減退、心煩不寐等癥狀均占有較大比例。

老年肺炎患者發(fā)病后，鑒于其生理特點和病理因素，無論三焦辨證、衛(wèi)氣營血辨證，還是臟腑辨證，單一的辨證類型均難以全面概括其證候特點，核心病機辨證顯得十分重要［10］。我們以臟腑辨證為主，結(jié)合其他辨證方法，對85例老年肺炎合并病毒感染患者進行了辨證分型，其中氣虛痰熱瘀阻證（24.71%）和肺脾腎虛痰濁阻肺證（20.00%）數(shù)量最多，總結(jié)以上辨證可見，肺、脾、腎諸臟氣陰虧虛，痰、熱、瘀內(nèi)阻，虛實夾雜是老年肺炎合并病毒感染的主要病機，這與于會勇等［11］對33年來有關(guān)老年肺炎現(xiàn)代文獻的中醫(yī)證候研究分析結(jié)果一致；陶文強［12］從臨床研究表明，老年肺炎相關(guān)性膿毒癥病患的核心病機是氣虛血瘀痰阻；我們也曾提出老年病的病因病機主要集中于“虛”“痰”“瘀”三方面［13］，并提出呼吸道病毒感染性老年肺炎患者的核心病機是邪盛正虧，并且貫穿病變?nèi)蹋?4］。老年人正氣虛弱，腠理疏松，衛(wèi)外不固，機體防御能力低下，易感外邪而發(fā)病，外邪侵襲是老年病毒性肺炎的誘發(fā)因素。痰、瘀既為老年肺炎臟腑功能失調(diào)的病理產(chǎn)物，又是導致老年肺炎發(fā)生發(fā)展的重要致病因素。病變初起，邪氣外侵，正氣初傷，表現(xiàn)出邪襲肺衛(wèi)之象；病至中期，邪正劇烈交爭，一派衛(wèi)氣同病，甚或氣營兩燔之象，但大多老年人正氣不足，無力抗邪，故此證型并非主要證型。老年人正氣本虛，邪實偏勝，正氣無力抗邪，致邪毒內(nèi)陷，則可短時間內(nèi)出現(xiàn)氣血、陰陽、臟腑功能迅速虛衰的證候，表現(xiàn)為急性虛證。病至后期，邪氣雖退，余毒不盡，氣血耗損，正氣亦衰，漸至虛損之態(tài)。

中醫(yī)藥對病毒性肺炎的相關(guān)研究，主要集中在兒童患者，針對老年人的研究更為少之又少，且多為專家經(jīng)驗，以致未能對該病的中醫(yī)辨證論治達成共識，從而及時有效地指導臨床實踐［15］，因此筆者開展對老年人該病的中醫(yī)證候研究意義重大。針對老年肺炎合并呼吸病毒感染的中醫(yī)證候特點，筆者采用了相應的中醫(yī)治療方法，同時考慮老年人的病理生理特點，真正做到祛邪不傷正，扶正不留邪，充分發(fā)揮中醫(yī)藥治療老年病毒性肺炎的優(yōu)勢。

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