袁逾喆，張吉貴，郭全軍，王 璐

(河南省南陽市中醫(yī)院，河南 南陽 473003)

湯劑是反映中醫(yī)整體觀念與辨證論治特色的劑型，自商代始創(chuàng)湯液，因其療效顯著，服用方便，并可降低藥物副作用。歷代醫(yī)家對煎藥極為重視，李時(shí)珍認(rèn)為：“化服湯藥，雖品物專精修治如法，而煎藥者魯莽造次，水火不良，火候失度，則藥亦無功。”湯劑制備的合理與否對功效至關(guān)重要，是醫(yī)家良方奇效的重要保證。目前中醫(yī)院煎藥房因煎藥成本、人力等因素限制，多采用機(jī)器密閉雙煎，一次煎出多劑，包裝后，易攜帶、易貯存、易加熱。但是這種機(jī)器密閉雙煎無法滿足特殊煎煮要求，雖有常壓煎煮功能，但由于煎藥時(shí)間過久，多不采納。為提高中醫(yī)藥特色煎藥能力，還原原汁原味古法煎藥，我院自2016年8月對原煎藥房進(jìn)行了擴(kuò)建和重新歸置，新的煎藥房分十功能機(jī)器自動煎藥區(qū)和傳統(tǒng)砂鍋煎藥區(qū)。機(jī)器自動煎藥區(qū)服務(wù)門診患者，傳統(tǒng)砂鍋單劑煎藥區(qū)主要服務(wù)住院患者。目前國家尚沒有制定對傳統(tǒng)砂鍋單劑煎藥各環(huán)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)的操作規(guī)程，缺乏完善的質(zhì)量控制體系[1]，煎藥人員操作的隨意性都會影響中藥湯劑煎煮質(zhì)量，所以制定完善的煎煮工藝流程尤為重要，現(xiàn)將我院在設(shè)計(jì)工藝流程的做法和體會報(bào)道如下。

1 制度建設(shè)

健全、規(guī)范、科學(xué)、可操作、易執(zhí)行的制度是煎藥質(zhì)量的有效保障。制度主要包括煎藥房工作制度，煎藥崗位標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，清潔、消毒操作規(guī)程，煎藥質(zhì)量控制、監(jiān)測工作制度，急煎制度等。

1.1 煎藥房工作制度 煎煮人員為中藥學(xué)專業(yè)人員或經(jīng)本院中藥煎藥相關(guān)知識和技能培訓(xùn)并考核合格取得煎藥員上崗證的人員，煎藥人員定期接受相關(guān)專業(yè)知識和操作技能的培訓(xùn)；自覺遵守醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度，嚴(yán)格執(zhí)行煎藥操作規(guī)程及查對制度，保證煎藥質(zhì)量及患者用藥安全；煎藥人員自覺參加每年體檢，有傳染病、皮膚病和乙肝病毒攜帶者、體表有傷口未愈合者不得從事煎藥工作；煎藥人員要保證工作場所潔凈及個人衛(wèi)生，工作前在更衣區(qū)穿戴工作服、口罩、工作帽，個人用品不得帶入工作場所，及時(shí)清洗煎藥設(shè)備，定期消毒相關(guān)用品；煎藥人員要加強(qiáng)安全意識，下班前關(guān)好水、電，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)報(bào)告；服從煎藥房負(fù)責(zé)人的安排，積極完成交辦煎藥房負(fù)責(zé)人的其他工作。

1.2 煎藥崗位標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程 ①核對規(guī)程。煎藥人員在取藥、浸泡、煎藥、包裝、存放、發(fā)藥過程中必須堅(jiān)持六核對，即核對病區(qū)名、床位號、患者姓名、服用方法、劑數(shù)、另包藥；浸泡、煎藥、分裝前核對所用設(shè)備是否已清洗或已消毒。核對煎藥砂鍋及浸泡藥的專用容器編號與煎藥流程記錄卡記錄是否一致，煎藥流程記錄卡在各階段緊隨其藥，不能分離；發(fā)藥時(shí)堅(jiān)持煎藥流程記錄卡與護(hù)士或患者所持取藥卡相對應(yīng)(日期、編號、患者姓名、劑數(shù)、所隨另包、服用方法等)，護(hù)士或患者在煎藥流程記錄卡簽字確認(rèn)后方可發(fā)藥。②浸泡規(guī)程。煎藥人員按藥量大小在專用容器內(nèi)進(jìn)行浸泡，液面以完全浸泡藥材為準(zhǔn)。使用符合國家衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)的飲用水；記錄浸泡起止時(shí)間，根據(jù)藥材特點(diǎn)和性能，浸泡20～40 min；葉花類藥材潤透，根莖果實(shí)類藥材濕潤。飲片折斷檢查濕潤，表面均有水跡。③煎藥規(guī)程。將浸泡好的藥材連同藥液一并倒入煎藥鍋，開始時(shí)用水量一般以浸過藥面2～5 cm為宜；根據(jù)方劑的功能主治和藥物的功效確定煎藥時(shí)間。一般藥物煮沸后再煎煮20～30 min；解表類、清熱類、芳香類藥物，煮沸后再煎煮15～20 min；滋補(bǔ)藥物先用武火煮沸后，改用文火慢煎40～60 min。藥劑第2煎的煎煮時(shí)間應(yīng)當(dāng)比第1煎的時(shí)間略短。砂鍋煎藥過程中要用陶瓷湯勺攪拌藥料2～3次，攪拌完一藥料清洗后再攪拌下一藥料。煎藥量根據(jù)兒童和成人分別確定，兒童每劑一般煎至100～300 mL，成人每劑一般煎至400～600 mL，每劑按兩份等量分裝，或遵醫(yī)囑。特殊煎藥要求的中藥飲片，應(yīng)當(dāng)按照以下要求或醫(yī)囑操作：a.先煎藥應(yīng)當(dāng)煮沸10～15 min后，再投入其他藥料同煎(已先行浸泡)；b.后下藥應(yīng)當(dāng)在第1煎藥料即將煎至預(yù)定量時(shí)，投入同煎5～10 min；c.另煎藥應(yīng)當(dāng)切成小薄片，煎煮約2 h，取汁；d.另燉藥應(yīng)當(dāng)切成薄片，放入有蓋容器內(nèi)加入冷水(一般為藥量的10倍左右)隔水燉2～3 h，取汁；原處方如為復(fù)方，則所煎(燉)得的藥汁還應(yīng)當(dāng)與方中其他藥料所煎得的藥汁混勻后，再行分裝；e.溶化藥(烊化)在其他藥煎至預(yù)定量并去渣后，將其置于藥液中，微火煎藥，同時(shí)不斷攪拌，待需溶化的藥溶解即可；f.包煎藥裝入濾紙包煎袋、閉合后，再與其他藥物同煎；g.煎湯代水藥須先煎15～25 min，去渣、過濾、取汁，再與方中其他藥料同煎；h.對于久煎、沖服、泡服等有其他特殊煎煮要求的藥物，應(yīng)按相應(yīng)的要求操作；i.藥料應(yīng)當(dāng)充分煎透，做到無糊狀塊、無白心、無硬心，防止藥液溢出、煎干或煮焦，煎干或煮焦者棄去，重新調(diào)劑后煎煮；j.內(nèi)服藥與外用藥使用不同的標(biāo)識區(qū)分。

1.3 清潔、消毒操作規(guī)程 ①清潔、消毒對象：煎藥室設(shè)備，器具內(nèi)、外表面，煎藥室環(huán)境衛(wèi)生。②清潔、消毒時(shí)間：每劑藥煎煮結(jié)束后，對煎藥機(jī)、包裝機(jī)、單煎鍋、泡藥桶等與藥物直接接觸的表面進(jìn)行全面清洗。每日每班下班前，對煎藥室的設(shè)備、器具、設(shè)施進(jìn)行全面清潔。每周對煎藥器具煮沸消毒，表面酒精消毒，空氣紫外線消毒，并填寫日清潔消毒記錄。③清潔、消毒標(biāo)準(zhǔn)：現(xiàn)場無任何廢棄物，所有物品表面潔凈；設(shè)備、器具內(nèi)、外表面清潔；工作臺、擺藥架等表面整潔；無肉眼可見污漬和塵埃；地面表面潔凈，無雜物；無肉眼可見污漬；無積水；墻面、窗臺等表面潔凈，無肉眼可見塵埃、污漬和霉菌斑；墻角無蛛絲；用凈手觸摸，無油污感，在工作光線下觀察，手上不得染有油污和塵埃；日清潔記錄填寫真實(shí)、完整。

1.4 煎藥質(zhì)量控制、監(jiān)測工作制度 ①環(huán)境人員要求。藥劑科制定《煎藥的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》《煎藥設(shè)備的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》，并由煎藥負(fù)責(zé)人監(jiān)督落實(shí)，對煎藥人員培訓(xùn)相關(guān)知識，培訓(xùn)合格后方能上崗工作；煎藥環(huán)境衛(wèi)生及個人衛(wèi)生干凈整齊及設(shè)備正常清潔，清場工作規(guī)范有序，制度與規(guī)范齊全，記錄、流程卡完整。質(zhì)量監(jiān)督員定期檢查。②浸泡質(zhì)量要求。中藥飲片充分浸泡，一般藥材浸泡時(shí)間應(yīng)保證30 min以上，特殊藥材按要求浸泡。質(zhì)量監(jiān)督員定期檢查，飲片折斷檢查濕潤，表面均有水跡。③煎煮質(zhì)量要求。中藥飲片煎煮的加水量、煎煮次數(shù)、煎煮時(shí)間、煎煮溫度、煎煮壓力按要求使飲片充分煎煮，飲片無硬心，藥渣不焦煳，藥汁收量符合要求。有特殊要求的煎煮方法(如先煎、后下、包煎、烊化、另煎、兌入等)時(shí)按要求或醫(yī)囑煎煮。質(zhì)量監(jiān)督員定期檢查。④過濾質(zhì)量要求。煎煮過的藥物要過濾，藥渣應(yīng)壓榨，使藥液充分利用，藥液中不得有藥渣。質(zhì)量監(jiān)督員定期檢查。⑤分裝質(zhì)量要求。藥液包裝材料應(yīng)煮沸，趁熱無菌分裝，分量準(zhǔn)確均勻，無漏液，外表干凈。質(zhì)量監(jiān)督員定期檢查。⑥煎煮好的湯劑質(zhì)量要求。氣味：具有中藥的特征氣味，無焦煳和其他霉?fàn)€異味；性狀：為半透明或不透明的混懸液體，允許有少量的沉淀；異物：藥液中不得有藥渣、焦屑等異物(微量細(xì)小纖維、沉淀不在此限)，有沖服藥物的湯劑在沖服藥粉前檢查；裝量：除另有規(guī)定外，一般中藥湯液的裝量為在規(guī)定裝藥量的90%～110%。⑦煎藥質(zhì)量的檢查。煎藥室負(fù)責(zé)人依照上述標(biāo)準(zhǔn)，定期(每月至少2次)抽查煎藥員的煎藥質(zhì)量，將抽查結(jié)果及時(shí)總結(jié)、歸檔；藥劑科定期(每月1次)對煎藥工作質(zhì)量進(jìn)行評估、檢查，如對門診患者、住院患者、醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行調(diào)查或訪談等，并對調(diào)查結(jié)果和反饋意見及時(shí)總結(jié)、歸檔。

1.5 急煎制度 中藥房在接到新入院患者和急、危、重患者急需服用湯藥的處方后，應(yīng)立即安排調(diào)劑，復(fù)核員迅速調(diào)劑、復(fù)核，調(diào)劑完成后即刻通知煎藥人員到藥房取走，并辦理相關(guān)交接手續(xù)。煎藥人員接到急煎中藥后應(yīng)立即按照煎藥標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程安排煎藥，認(rèn)真填寫煎藥流程卡。煎藥完成后，煎藥房立即安排專人把湯藥送給患者，履行交接手續(xù)。從中藥房接到急煎處方到患者服用湯藥，全程時(shí)間必須在2 h內(nèi)完成(特殊情況另行規(guī)定，如方中有附子需另煎3 h)。各環(huán)節(jié)不得以任何理由拖延時(shí)間，否則將追究相關(guān)人員的責(zé)任。

2 流程控制

經(jīng)審核合格的處方，由具有中級職稱的藥師按照醫(yī)囑填寫煎藥流程卡，卡上表明需要特殊煎煮的飲片名稱，特殊煎煮的具體要求，一般藥的加水量，浸泡時(shí)間，煮沸后文武火切換時(shí)間，煎煮后最終藥量等。煎藥流程卡和發(fā)出的中藥飲片訂在一起，伴隨發(fā)藥、煎煮、湯劑發(fā)放全過程。具體煎藥操作可由經(jīng)過培訓(xùn)合格的藥工嚴(yán)格按照流程卡執(zhí)行，每一流程開始至進(jìn)入下一流程之前，必須由質(zhì)量控制員監(jiān)測核對簽名后放行。收藥流程、煎藥流程及發(fā)藥流程見圖1。

3 人員培訓(xùn)

審方人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)及煎藥人員對制度的依從性，是保證煎藥質(zhì)量的決定因素。因此，要定期教育和培訓(xùn)工作人員。工作人員不僅要嚴(yán)格按照制度操作，責(zé)任心和自律也是非常必要的，須進(jìn)行相關(guān)職業(yè)道德培訓(xùn)。

4 小結(jié)

我院在摸索中不斷完善，使用的是有兩煎濃縮功能的電砂鍋，煮沸后自動濃縮，不會溢鍋，浸泡藥使用1 000 mL量杯，根據(jù)藥材不同，精確加水量，即使失手多加，也能濃縮至需要藥量，煎出量穩(wěn)定于500 mL。1人可同時(shí)操作15～20個砂鍋，不需增加人員。目前本院煎煮工藝流程運(yùn)行平穩(wěn)，已得到住院患者的認(rèn)可，希望對有同樣想法的醫(yī)院有借鑒意義。

圖1 收藥流程、煎藥流程及發(fā)藥流程

[1]李春來,李偉東,蔡寶昌.湯劑煎煮的規(guī)范化研究方法探討[J].中成藥，2012,34(1):125-129.