謝雁春， 項良碧， 劉 軍， 軒安武， 李 卓， 于海龍

無神經(jīng)癥狀下腰椎椎間盤炎在合并多種內(nèi)科疾病的老年患者中非常常見［1-2］，其主要臨床表現(xiàn)為腰痛和發(fā)熱。傳統(tǒng)的治療方式主要是藥物治療和支具治療，但當(dāng)保守治療無效或患者合并進(jìn)行性椎體骨質(zhì)破壞或神經(jīng)損傷加重時則考慮行手術(shù)治療。對于下腰椎因為脊柱應(yīng)力集中節(jié)段，椎間盤炎最理想的手術(shù)方式為前路病灶清除、椎體前柱重建，但此類手術(shù)時間較長、創(chuàng)傷較大、失血較多，對于高齡患者圍手術(shù)期風(fēng)險較大。后路椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)既可以為感染的脊柱提供短期的穩(wěn)定性，又可以聯(lián)合前路病灶清除內(nèi)固定術(shù)，且感染治愈后可以取出椎弓根釘棒系統(tǒng)［3-4］。但傳統(tǒng)的椎弓根釘棒系統(tǒng)需要切開胸腰筋膜和廣泛剝離椎旁肌肉以顯露進(jìn)釘點的解剖標(biāo)志，同樣不適合于高齡且全身狀態(tài)欠佳的患者。經(jīng)皮椎弓根置釘具有切口小、創(chuàng)傷小、失血少、術(shù)后恢復(fù)快及住院時間短的優(yōu)點［4-9］。但對于下腰椎椎間盤炎后路內(nèi)固定需要腰椎椎弓根螺釘聯(lián)合脊柱骨盆內(nèi)固定術(shù)，雖然髂骨螺釘內(nèi)固定技術(shù)（IS）為臨床中最常使用的內(nèi)固定技術(shù)，但髂骨螺釘具有如下缺點：髂骨螺釘需要轉(zhuǎn)換器與腰椎椎弓根螺釘連接、遠(yuǎn)期螺釘定位暴露于皮膚以外、頑固性的臀部疼痛、置釘時需要剝離更多的軟組織等，骶2髂骨三皮質(zhì)螺釘內(nèi)固定術(shù)（S2AI）為近些年文獻(xiàn)報道可替代髂骨螺釘并且避免上述缺點的內(nèi)固定術(shù)，目前文獻(xiàn)報道S2AI主要應(yīng)用于脊柱矯形手術(shù)中的長節(jié)段融合［5-9］，且均為傳統(tǒng)的切開置釘方法，本研究通過回顧性分析報道經(jīng)皮S2AI治療老年無神經(jīng)癥狀下腰椎椎間盤炎患者的近期療效。

1 材料與方法

1.1 一般患者資料

本組患者共28例，男17例、女11例，年齡71～79 歲，平均（75.2±1.7）歲，所有病變節(jié)段均為L4～L5或L5～S1節(jié)段，其中L4～L5節(jié)段19例、L5～S1節(jié)段9例，術(shù)后平均隨訪時間6.67個月，本組所有患者術(shù)前均未合并神經(jīng)功能缺損，且均有同一術(shù)者完成，術(shù)前均行腰椎MR檢查（見圖1）。

1.2 方法

1.2.1 評估指標(biāo) 分析本組患者的平均手術(shù)時間、術(shù)中失血量、術(shù)后下床時間、平均住院日、術(shù)后切口愈合情況，并比較分析術(shù)前、術(shù)后Oswestry功能評分和目測類比評分、檢測紅細(xì)胞沉降率（ESR）、C反應(yīng)蛋白（CRP），并通過復(fù)查術(shù)后CT分析內(nèi)固定松動情況。

Oswestry功能評分：從疼痛強度、個人生活自理能力、提物、步行、坐位、站立、對睡眠干擾情況、性生活、社會生活及旅行10個方面進(jìn)行評分，得分越高說明患者功能障礙越嚴(yán)重。

疼痛評分標(biāo)準(zhǔn)（0～10分）：0分：無痛；3分以下：有輕微的疼痛，能忍受；4～6分：患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分：患者有漸強烈的疼痛，疼痛難忍，影響食欲，影響睡眠。

圖1 術(shù)前MR所見

1.2.2 手術(shù)方法 全麻后取俯臥位，行后正中2 cm切口，切開深筋膜后使用穿刺針穿刺定位，正位X線透視選擇背側(cè)S1骶孔外、上4mm為S2AI螺釘進(jìn)釘點，穿刺針向腹側(cè)及尾側(cè)傾斜，穿刺針向尾側(cè)傾斜的角度為 20°～40°， 向腹側(cè)傾斜 40°～50°，穿刺過程中穿刺針必須經(jīng)過骶髂關(guān)節(jié)，此步驟是保證螺釘位置和方向的重要步驟。當(dāng)穿刺針穿過骶髂關(guān)節(jié)后繼續(xù)推進(jìn)穿刺針致髂骨骨板內(nèi)，但需保證穿刺針針尖不穿破髂骨內(nèi)板及外板。確認(rèn)穿刺針位置準(zhǔn)確后置入導(dǎo)絲，并沿導(dǎo)絲使用絲椎攻絲致骶髂關(guān)節(jié)。完成攻絲后沿導(dǎo)絲擰入S2AI螺釘，選取的螺釘直徑為8～10mm，長度為80～100mm。安裝連接棒選擇從頭側(cè)的腰椎椎弓根螺釘向尾側(cè)的S2AI螺釘穿入，本組患者均在安裝完一側(cè)連接棒后折斷經(jīng)皮長尾螺釘?shù)尼斘埠笤傩袑?cè)S2AI螺釘置釘（方便對側(cè)置釘）。 （圖 2）。

圖2 手術(shù)過程

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，術(shù)前、術(shù)后Oswestry功能評分和目測類比評分、ESR、CRP比較采用t檢驗，以P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組患者平均手術(shù)時間為（158.12±4.32） min、術(shù)中平均失血量為（25.34±3.23）ml、術(shù)后平均下床時間為（1.34±0.35） d 、平均住院日為（7.29±1.34） d、術(shù)后所有28例患者中僅有1例出現(xiàn)S2AI切口愈合不良，定期換藥后愈合良好，術(shù)后切口愈合率為96.4%、本組所有56枚經(jīng)皮S2AI僅有1例患者中右側(cè)S2AI螺釘出現(xiàn)松動，螺釘松動率為1.8%。本組所有患者術(shù)后均復(fù)查腰椎正側(cè)位及腰骶椎CT平掃，未見椎弓根螺釘及S2AI螺釘侵及椎弓根及髂骨皮質(zhì)（見圖3）。

圖3 術(shù)后復(fù)查所見

本組患者術(shù)前Oswestry功能評分和目測類比評分分別為78.84和9.34，術(shù)后1周和6個月分別為32.21和23.2，術(shù)后1周和6個月Oswestry功能評分與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P值均＜0.05；術(shù)后1周和6個月目測類比評分分別為2.17和1.25，且與術(shù)前目測類比評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P值均＜0.05；本組患者術(shù)前ESR、CRP分別為134.15 mm/h和167.9 mg/L，術(shù)后 1周、6個月ESR、CRP分別為 15.32 mm/h、7.89 mg/L和 14.56 mm/h、8.9 mg/L，術(shù)后1周和6個月ESR、CRP與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P值均＜0.05。（見圖4）。

3 討論

圖4 術(shù)后1周、6個月各項指標(biāo)比較

無神經(jīng)癥狀的下腰椎椎間盤炎為脊柱外科醫(yī)師臨床工作中常見的問題。近年來經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)為治療全身情況欠佳患者腰椎椎間盤炎的有效手術(shù)方式，但下腰椎椎間盤炎通常需要腰椎椎弓根螺釘聯(lián)合脊柱骨盆內(nèi)固定術(shù)［4］。既往文獻(xiàn)報道脊柱骨盆內(nèi)固定術(shù)能夠有效地減少假關(guān)節(jié)的形成以及內(nèi)固定物失效等并發(fā)癥，脊柱骨盆內(nèi)固定術(shù)的主要指征包括：融合至骶骨的長節(jié)段脊柱融合、重度的脊柱滑脫癥、減壓致尾骨的長節(jié)段融合、需要截骨矯形的平背綜合征以及需要矯形的骨盆傾斜［10-11］。雖然文獻(xiàn)報道多種脊柱骨盆內(nèi)固定術(shù)，但臨床最常采用的兩種內(nèi)固定術(shù)為IS和S2AI內(nèi)固定術(shù)。雖然IS內(nèi)固定技術(shù)曾經(jīng)為臨床中最常使用的內(nèi)固定技術(shù)，但相比于髂骨螺釘，S2AI內(nèi)固定術(shù)具有不需要轉(zhuǎn)換器與腰椎椎弓根螺釘連接、遠(yuǎn)期螺釘定位暴露于皮膚以外發(fā)生率較低、術(shù)后頑固性的臀部疼痛發(fā)生率骶、螺釘途徑三皮質(zhì)把持力強等優(yōu)點［12-15］。而且，S2AI內(nèi)固定術(shù)聯(lián)合腰椎經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)在上述優(yōu)點的基礎(chǔ)上能夠減少傳統(tǒng)切開行S2AI需要廣泛剝離骶骨兩側(cè)椎旁肌肉、減輕術(shù)中創(chuàng)傷、減少術(shù)中失血量、有利于術(shù)后早期下床及減少平均住院日。本研究報告中，S2AI內(nèi)固定術(shù)能夠通過微創(chuàng)的方式，為下腰椎椎間盤炎且全身情況欠佳老年患者提供穩(wěn)定的內(nèi)固定方式，有效患者患者腰痛癥狀，提高患者生活質(zhì)量。

S2AI需要將傳統(tǒng)腰椎切口向尾端延長4～5 cm，且需要剝離骶骨雙側(cè)椎旁肌顯露背側(cè)骶孔，手術(shù)創(chuàng)傷較大、失血較多［16-20］，本研究提示經(jīng)S2AI可采用小于2 cm正中切口即可完成置釘，而且切口的位置一定要在S2AI釘?shù)赖姆较?，一旦切口的位置與S2AI釘?shù)榔x，在置入導(dǎo)絲過程中可能會出現(xiàn)導(dǎo)絲的位置發(fā)生偏離，嚴(yán)重者會損傷盆腔血管、結(jié)腸及臀上皮神經(jīng)。

總之，S2AI內(nèi)固定術(shù)既可以為老年無神經(jīng)癥狀下腰椎椎間盤炎患者提供穩(wěn)固的內(nèi)固定，又可以有效地改善此類患者的臨床癥狀，尤其適用于高齡、全身情況欠佳、免疫功能較差等有傳統(tǒng)切開手術(shù)禁忌證的患者。但S2AI內(nèi)固定術(shù)的遠(yuǎn)期臨床效果及并發(fā)癥仍然需要進(jìn)一步研究明確。

［1］ Mogharrabi M， Azarhou sh R， Javadi H， et al.Extradural ganglioneuroma with T1-T2 involvement mimicking spondylodiscitis： a case report and a review of the literature［J］.Nucl Med Rev Cent East Eur， 2016， 19： 3-4.

［2］ Yu SH，Kim DH，Kim HS，et al.Infectious spondylodiscitis by uncommon pathogens： a pitfall of empirical antibiotics［J］.Korean JSpine， 2016， 13： 97-101.

［3］ KothariMK，Shah KC，Tikoo A，et al.Surgical management in elderly patients with tuberculous spondylodiscitis：ten year mortality audit study［J］.Asian Spine J， 2016， 10： 915-919.

［4］ Bangstrup M， Brummerstedt M， Barfod TS.Diagnostics and treatment of spondylodiscitis［J］.Ugeskr Laeger， 2016， 178， pii：V04160271.

［5］ Burns CB， Dua K， Trasolini NA， et al.Biomechanical comparison of spinopelvic fixation constructs：iliac screw versus S2-Alar-iliac screw［J］.Spine Deform， 2016， 4： 10-15.

［6］ Mazur MD，Mahan MA，Shah LM，et al.Fate of S2-Alar-iliac screwsafter 12-monthminimum radiographic follow-up：preliminary results［J］.Neurosurgery， 2017， 80： 67-72.

［7］ Ishida W，Elder BD，Holmes C，et al.S2-Alar-iliac screws are associated with lower rate of symptomatic screw prominence than iliac screws：radiographic analysis of minimal distance from screw head to skin［J］.World Neurosurg， 2016， 93： 253-260.

［8］ Hu X，Lieberman IH.Robotic-guided sacro-pelvic fixation using S2 Alar-iliac screws： feasibility and accuracy［J］.Eur Spine J，2017， 26：720-725.

［9］ Elder BD，Ishida W，Lo SL，et al.Use of S2-Alar-iliac screws associated with less complications than iliac screws in adult lumbosacropelvic fixation［J］.Spine（Phila Pa 1976）， 2017，42：E142-E149.

［10］ Liu Z，Qiu Y，Yan H，et al.S2 Alar-iliac fixation：a powerful procedure for the treatment of kyphoscoliosis［J］.Orthop Surg，2016， 8： 81-84.

［11］ Ilyas H，Place H，Puryear A.A comparison of early clinical and radiographic complications of iliac screw fixation versus S2 Alar iliac（S2AI） fixation in the adult and pediatric populations［J］.JSpinal Disord Tech， 2015， 28：E199-E205.

［12］ El Dafrawy MH， Kebaish KM.Percutaneous S2 alar iliac fixation for pelvic insufficiency fracture［J］.Orthopedics， 2014， 37： e1033-e1035.

［13］Detillon D， de Groot H， Hoebink E， et al.Video-assisted thoracoscopic surgery as a diagnostic and therapeutic instrument in non-tubercular spondylodiscitis［J］.Int JSpine Surg， 2015，26：55.

［14］ Tschoke SK，F(xiàn)uchsH，SchmidtO，etal.Single-stage debridement and spinal fusion using PEEK cages through a posterior approach for eradication of lumbar pyogenic spondylodiscitis：a safe treatmentstrategy for a detrimental condition［J］.Patient Saf Surg，2015， 9： 35.

［15］ Siam AE， El Saghir H， Boehm H， et al.Adjacent segment infection after surgical treatment of spondylodiscitis［J］.J Orthop Traumatol， 2016， 17： 41-51.

［16］ Castein J， Pingel A， Kandziora F.Posterior decompression and stabilisation of a spondylodiscitis L4/5［J］.Eur Spine J， 2015，24 （Suppl 8）： S943-S944.

［17］Lin Y， Li F，Chen W， et al.Single-level lumbar pyogenic spondylodiscitis treated with mini-open anterior debridement and fusion in combination with posterior percutaneous fixation via a modified anterior lumbar inter body fusion approach［J］.J Neurosurg Spine，2015，23：747-753.

［18］ Sur A，Tsang K，Brown M，et al.Management of adult spontaneous spondylodiscitis and its rising incidence［J］.Ann R Coll Surg Engl， 2015， 97： 451-455.

［19］馮麗帥，馬 旭，田慶華，等.微創(chuàng)介入技術(shù)治療脊柱轉(zhuǎn)移瘤的現(xiàn)狀和展望［J］.介入放射學(xué)雜志，2016，25：738-742.

［20］金 鵬，孫 鋼.對經(jīng)皮椎體強化術(shù)的再認(rèn)識［J］.介入放射學(xué)雜志，2016，25：463-468.