劉琳香

女性不孕癥的原因眾多，輸卵管阻塞是主要原因之一。子宮輸卵管造影（HSG）對輸卵管梗阻有著既能診斷又能相應(yīng)治療的價(jià)值，液體加壓再通法對輸卵管阻塞有再通作用［1］。采取常規(guī)加壓推藥法對單側(cè)輸卵管阻塞再通時(shí)，因?qū)Ρ葎┙?jīng)健側(cè)輸卵管順利進(jìn)入腹腔，宮腔內(nèi)不能保持一定壓力，而在子宮輸卵管造影時(shí)經(jīng)常遇到雙腔球囊導(dǎo)管頂端緊貼一側(cè)子宮角出現(xiàn)假性輸卵管阻塞現(xiàn)象［2］，本研究嘗試?yán)脤?dǎo)管頂端封堵健側(cè)宮角后再加壓推藥，使患側(cè)輸卵管再通，對于該方法不能再通者聯(lián)合導(dǎo)絲再通術(shù)進(jìn)一步提高再通率。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 患者入選標(biāo)準(zhǔn) 收集2014年6月至2016年7月在我院行HSG檢查患者中符合入選標(biāo)準(zhǔn)的單側(cè)輸卵管阻塞患者50例，年齡22～37歲，平均28歲。不孕年限1～8年，平均3.6年。入選標(biāo)準(zhǔn)：①對比劑注入3～4ml后顯示單側(cè)輸卵管阻塞，再繼續(xù)加壓推注2～3ml后梗阻輸卵管仍不顯影。②無子宮發(fā)育異常及粘連，無輸卵管手術(shù)史；③檢查過程中雙腔球囊導(dǎo)管無脫出。

1.1.2 設(shè)備 使用PHILIP全數(shù)字胃腸機(jī)，導(dǎo)管采用蘇州麥克林醫(yī)療器械生產(chǎn)的雙腔球囊導(dǎo)管，型號F12（4.0mm）5ml，對比劑選用非離子型水溶性對比劑碘海醇，規(guī)格 20ml（7 gI）。

1.2 方法

造影前排除生殖系統(tǒng)急慢性炎癥等禁忌證，在月經(jīng)干凈后3～7 d進(jìn)行，受檢者取膀胱截石位，常規(guī)消毒后置窺陰器暴露宮頸，將一次性雙腔球囊導(dǎo)管插入宮腔，向球囊內(nèi)注入3～4ml氣體并輕拉導(dǎo)管封堵宮頸內(nèi)口，再推注適量對比劑，觀察子宮及雙側(cè)輸卵管情況，篩選出單側(cè)輸卵管阻塞并常規(guī)進(jìn)行加壓推藥后仍不能再通的患者，對其采用導(dǎo)管頂端封堵健側(cè)輸卵管宮角開口后加壓推藥再通的方法。為了向健側(cè)宮角方向置管更為容易，插管前可用血管鉗夾雙腔導(dǎo)管遠(yuǎn)端使其暫時(shí)性彎曲塑形，插管時(shí)可一手推壓阻塞側(cè)宮角部位，配合導(dǎo)管向健側(cè)放置，并在透視下觀察管端位置，確定其在健側(cè)宮角處后，再次向氣囊內(nèi)推注適量氣體并輕拉固定導(dǎo)管，然后向子宮內(nèi)注入對比劑2～3ml，部分患者因子宮形態(tài)原因管端不能達(dá)到宮角，推藥后健側(cè)輸卵管內(nèi)仍能順利進(jìn)入對比劑，認(rèn)為不適合封堵法繼續(xù)再通，改用導(dǎo)絲進(jìn)一步再通；對管端封堵宮角嚴(yán)密，對比劑不能進(jìn)入健側(cè)輸卵管的可反復(fù)間隔加壓推藥至輸卵管再通，藥量以患者能耐受為宜，如宮腔壓力高患者不能耐受或術(shù)中觀察到靜脈及淋巴逆流立即停止推藥，對于阻塞嚴(yán)重的患者改用導(dǎo)絲再通。

2 結(jié)果

應(yīng)用導(dǎo)管頂端封堵健側(cè)宮角再加壓推藥后，50例中33例其宮角至宮頸內(nèi)口的距離小于導(dǎo)管進(jìn)入宮腔內(nèi)的長度，宮角的寬度小于導(dǎo)管的直徑，其中19例輸卵管再通，間質(zhì)部15例，狹部3例，傘部1例，再通率38%，14例因阻塞嚴(yán)重不能再通。17例宮角至宮頸內(nèi)口的距離大于導(dǎo)管進(jìn)入子宮內(nèi)的長度，且宮角的寬度大于導(dǎo)管的直徑（圖1），致使導(dǎo)管頂端不能封堵宮角再通失敗。應(yīng)用該方法未疏通的31例患者聯(lián)合導(dǎo)絲再通術(shù)后22例輸卵管復(fù)通，本組病例的再通率82%。

3 討論

輸卵管阻塞致不孕癥有逐年上升趨勢［3］，雙側(cè)輸卵管阻塞無自然懷孕可能，單側(cè)輸卵管阻塞懷孕概率會(huì)明顯降低，對于輸卵管阻塞臨床所采用的再通治療方法有：HSG配合多種方式的液體加壓再通法［1，3-4］、影像引導(dǎo)下導(dǎo)絲介入再通法、宮腹腔鏡下手術(shù)再通法等。液體加壓再通法操作簡單、費(fèi)用低廉、患者痛苦小，常常作為再通首選。對單側(cè)輸卵管阻塞患者采取常規(guī)加壓推藥再通時(shí)，對比劑通過健側(cè)輸卵管順利進(jìn)入腹腔，宮腔內(nèi)不能保持一定壓力，致使梗阻側(cè)輸卵管往往不能再通。而在HSG中經(jīng)常會(huì)遇到雙腔球囊導(dǎo)管頂端緊貼一側(cè)子宮角而出現(xiàn)假性輸卵管阻塞現(xiàn)象。如果利用導(dǎo)管頂端封堵健側(cè)輸卵管宮角開口后再加壓推藥，宮腔內(nèi)可保持一定壓力，阻塞輸卵管能夠再通。

圖1 所用器械及操作過程

適應(yīng)證的選擇和導(dǎo)管的放置。所選擇的單側(cè)輸卵管梗阻患者宮腔應(yīng)無發(fā)育異常及粘連，無輸卵管手術(shù)史，否則不能采用此方法再通。把雙腔球囊導(dǎo)管頂端精準(zhǔn)地放到宮角部位是操作成功的關(guān)鍵。部分患者雙腔導(dǎo)管頂端放置到宮角位置有一定困難，原因有導(dǎo)管的原因，目前我們所應(yīng)用的雙腔球囊導(dǎo)管均為軟管，導(dǎo)管頂端直且有一定的韌性，插管時(shí)不容易向一側(cè)宮角走行，作者體會(huì)用血管鉗夾導(dǎo)管頂端彎曲數(shù)分鐘使其暫時(shí)塑形后再插管，操作時(shí)可一手推壓患側(cè)宮角處，使導(dǎo)管管首向健側(cè)宮角放置更為容易，如果能夠研發(fā)生產(chǎn)出可塑形雙腔導(dǎo)管，這項(xiàng)操作會(huì)更方便。子宮位置的原因，部分患者的子宮向一側(cè)傾斜或后倒，我們體會(huì)插管前可輕拉子宮適度復(fù)位，并根據(jù)子宮的形狀采取一定的體位，這樣插管會(huì)更為容易。

對比劑的選擇。水溶性非離子型對比劑的特點(diǎn)是黏度低、易流動(dòng)、刺激性小、不需要過敏試驗(yàn)，并發(fā)癥少，發(fā)生淋巴逆流時(shí)不易栓塞。液體對輸卵管粘連局部產(chǎn)生較大的壓強(qiáng)，分離粘連作用較強(qiáng)，適當(dāng)加壓推藥即可有效分離、充盈輸卵管［5］。本組50例對比劑均選擇碘海醇，未觀察到不良反應(yīng)發(fā)生，即使加壓再通時(shí)宮腔壓力高發(fā)生淋巴逆流，也不會(huì)出現(xiàn)栓塞現(xiàn)象。

封堵宮角液體加壓再通法能否成功與子宮形態(tài)有著密切的關(guān)系。我們采用蘇州麥克林醫(yī)療器械生產(chǎn)的雙腔球囊導(dǎo)管，型號F12（4.0 mm）5ml，導(dǎo)管頂端至側(cè)孔的距離約為3mm，導(dǎo)管頂端直徑約2mm，在HSG時(shí)當(dāng)導(dǎo)管進(jìn)入宮腔內(nèi)的長度小于宮角至宮頸內(nèi)口的距離時(shí)，導(dǎo)管頂端游離，不能封堵宮角，當(dāng)宮角的寬度大于導(dǎo)管頂端的直徑時(shí)，封堵不嚴(yán)密，加壓推藥后對比劑仍能通過健側(cè)輸卵管進(jìn)入腹腔，宮腔內(nèi)不能保持一定壓力；導(dǎo)管進(jìn)入宮腔內(nèi)的長度大于宮角至宮頸內(nèi)口的距離，宮角的寬度小于導(dǎo)管的直徑時(shí)封堵宮角嚴(yán)密，加壓推藥后使輸卵管能夠再通。本組50例中33例導(dǎo)管位于宮腔內(nèi)的長度大于宮角至宮頸內(nèi)口的距離，宮角的寬度小于管端的直徑，管首封堵宮角嚴(yán)密，推藥后宮腔內(nèi)能保持一定壓力，19例阻塞輸卵管恢復(fù)通暢，14例阻塞嚴(yán)重不能再通，此方法輸卵管梗阻的再通率為38%。17例導(dǎo)管位于宮腔內(nèi)的長度小于宮角至宮頸內(nèi)口的距離，宮角寬度大于管首直徑，置管后管首游離或封堵宮角不嚴(yán)密，推藥后宮腔內(nèi)不能保持一定壓力，阻塞輸卵管未能再通；對于31例未通的患者進(jìn)一步聯(lián)合導(dǎo)絲再通術(shù)后22例輸卵管恢復(fù)通暢，封堵宮角液體加壓再通法聯(lián)合導(dǎo)絲再通術(shù)使單側(cè)輸卵管阻塞再通率提高至83%，有顯著臨床應(yīng)用價(jià)值。

單側(cè)輸卵管阻塞患者可作為首選再通治療的方法，對于梗阻嚴(yán)重或子宮形態(tài)不適合用此再通法的患者，聯(lián)合應(yīng)用導(dǎo)絲再通術(shù)可明顯提高再通率。

［1］ 黃理華.加壓法子宮輸卵管造影在輸卵管間質(zhì)部阻塞中的應(yīng)用［J］.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志， 2015， 31： 73-75

［2］ 陳利軍，葉振中，何 衛(wèi)，等.輸卵管造影中雙腔球囊導(dǎo)管頂管位置對輸卵管顯示率的影響［J］.臨床放射學(xué)雜志，2015，34：1163-1165.

［3］ 周曉陸，秦將均，王秀萍，等.壓迫按摩法子宮輸卵管造影在輸卵管阻塞再通術(shù)中的應(yīng)用［J］.臨床放射學(xué)雜志，2013，32：276-278.

［4］ 王 麗，周偉生，魯 琳.高壓注射法子宮輸卵管造影對輸卵管阻塞性不孕癥的診療價(jià)值［J］.臨床放射學(xué)雜志，2010，29：1394-1396.

［5］ 相龍彬，宮元芳，董秀蓮，等.介入再通術(shù)聯(lián)合藥物、臭氧灌注治療輸卵管性不孕癥［J］.介入放射學(xué)雜志，2013，22：924-926.