張建榮 胡志林 郭 軍 楊 楊 姜 濤

輸尿管結(jié)石是臨床中一種常見(jiàn)的泌尿系統(tǒng)疾病，其發(fā)病率呈不斷上升趨勢(shì)。治療輸尿管結(jié)石的傳統(tǒng)方法為開(kāi)腹取石手術(shù)，但是這種治療方法具有對(duì)患者創(chuàng)傷性大、手術(shù)危險(xiǎn)性高、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)、并發(fā)癥多等缺點(diǎn)[1]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步以及醫(yī)療器械的不斷發(fā)展，傳統(tǒng)開(kāi)腹取石手術(shù)逐漸被淘汰，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石取石術(shù)、微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石術(shù)、體外沖擊波碎石等治療方法被廣泛應(yīng)用于輸尿管結(jié)石治療中[2]。為研究輸尿管結(jié)石采用不同手術(shù)方式的治療效果，本研究就輸尿管結(jié)石患者分別采用體外沖擊波碎石術(shù)、微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石取石術(shù)以及微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石術(shù)的治療效果進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取大連市友誼醫(yī)院2016年2月至2017年2月收治的120例輸尿管結(jié)石患者作為研究對(duì)象，并將其平均分為 3組，分別為體外沖擊波碎石術(shù)組、微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石取石術(shù)組、微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石術(shù)組，每組40例。體外沖擊波碎石術(shù)組中，男26例，女14例，年齡為16～67歲，平均（40±7）歲，單側(cè)結(jié)石30例，雙側(cè)結(jié)石10例，平均結(jié)石直徑（3.2±0.3）cm，24例伴不同程度腎積水；微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石取石術(shù)組中，男25例，女15例，年齡為15～66歲，平均（40±7）歲，單側(cè)結(jié)石31例，雙側(cè)結(jié)石9例，平均結(jié)石直徑（3.5±0.4）cm，22例伴不同程度腎積水；微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石術(shù)組中，男23例，女17例，年齡為16～65歲，平均（40±7）歲，單側(cè)結(jié)石30例，雙側(cè)結(jié)石10例，平均結(jié)石直徑（3.4±0.3）cm，23例伴不同程度腎積水。所有患者均經(jīng)B型超聲等診斷方法確診，符合輸尿管結(jié)石臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，并且均詳細(xì)了解各自手術(shù)方法，簽字同意；排除合并嚴(yán)重心腦血管疾病、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、妊娠期患者。3組患者的性別、年齡、病情等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 體外沖擊波碎石術(shù)組術(shù)前檢查碎石機(jī)械，確保可正常運(yùn)行。根據(jù) B型超聲或泌尿系統(tǒng)造影檢查結(jié)果確定患者結(jié)石部位，上段輸尿管結(jié)石患者手術(shù)時(shí)使用仰臥位，中下段輸尿管結(jié)石患者手術(shù)時(shí)使用俯臥位，設(shè)定碎石機(jī)（上海精誠(chéng)醫(yī)療器械有限公司，JC-ESWL-B-I，注冊(cè)證號(hào)：國(guó)械注準(zhǔn)20173214014）的電壓范圍為 5.0～8.5 kV，設(shè)定沖擊次數(shù)范圍為2000～2500次，將探頭與沖擊波治療頭連接并固定于患者結(jié)石部位，進(jìn)行體外沖擊波碎石術(shù)。一次手術(shù)后，對(duì)患者進(jìn)行復(fù)查，觀察碎石效果。

1.2.2 微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石取石組進(jìn)行常規(guī)手術(shù)前準(zhǔn)備，連續(xù)硬膜外或全身麻醉后，患者取膀胱截石位，逆行插入5 F輸尿管導(dǎo)管，再指導(dǎo)患者取俯臥位并使腰腹部墊高。于腰背部第11肋間使用B型超聲確定患者輸尿管結(jié)石部位，觀察后選擇最合適的部位與角度使用18 G穿刺針穿刺，未伴有腎積水的患者可同時(shí)通過(guò)輸尿管導(dǎo)管向腎盂中注入0.9%氯化鈉注射液造成腎積水，以便經(jīng)皮腎穿刺可以準(zhǔn)確到達(dá)腎盞。通過(guò) B型超聲的準(zhǔn)確引導(dǎo)，進(jìn)行經(jīng)皮腎穿刺，當(dāng)穿刺突然有突破感時(shí)，拔掉針芯，待有液體從穿刺針流出時(shí)說(shuō)明已到達(dá)部位，沿穿刺針插入斑馬導(dǎo)絲進(jìn)入目標(biāo)輸尿管內(nèi)，切開(kāi)皮膚及筋膜6 mm，沿導(dǎo)絲使用筋膜擴(kuò)張器由 6～18 F逐漸擴(kuò)張經(jīng)皮腎通道，并留置工作鞘。隨后將8 F/9.8 F腎鏡沿?cái)U(kuò)張后的通道置入目標(biāo)部位，然后將鈥激光光纖在0.9%氯化鈉注射液灌注泵的沖洗下插入，保持在低壓灌洗下使用鈥激光進(jìn)行碎石操作，以30 W功率擊碎結(jié)石，利用灌洗液與輸尿管導(dǎo)管中注入的水流將碎結(jié)石沖出，未能沖出的較大結(jié)石可用鱷魚(yú)嘴鉗取出，將結(jié)石清除干凈后常規(guī)順行留置5 F雙J管作輸尿管內(nèi)支架及18 F硅膠腎造瘺管留置5～7 d。另外，在手術(shù)進(jìn)行30 min時(shí)行靜脈滴注抗生素，并在術(shù)后完善相應(yīng)護(hù)理。

1.2.3 微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石術(shù)組術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉方式、穿刺部位、穿刺方法、擴(kuò)張方法以及腎鏡置入均與微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石取石組相同，在經(jīng)皮腎通道建立以及腎鏡置入完成后使用氣壓彈道碎石機(jī)經(jīng)皮腎通道插入 2 mm碎石探針并接觸結(jié)石，結(jié)石若不與輸尿管粘連，則采用單次或連續(xù)脈沖方式從結(jié)石側(cè)面將結(jié)石粉碎，碎石操作時(shí)要從結(jié)石外周開(kāi)始，將結(jié)石逐漸擊碎，然后使用沖洗器將粉碎的結(jié)石沖出。與微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石取石組相同，在手術(shù)進(jìn)行30 min時(shí)行靜脈滴注抗生素，并在術(shù)后完善相應(yīng)護(hù)理。

1.3 觀察指標(biāo)觀察3種手術(shù)治療輸尿管結(jié)石的一次成功率、術(shù)后輸尿管結(jié)石完全清除率、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間以及住院時(shí)間等各項(xiàng)臨床指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析本研究采用 SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料以±s表示，采用F檢驗(yàn)，兩兩比較采用q檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石取石術(shù)組患者的一次成功率以及術(shù)后輸尿管結(jié)石完全清除率均明顯高于體外沖擊波碎石術(shù)組患者與微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石術(shù)組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石取石術(shù)組與微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石術(shù)組的手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但均明顯長(zhǎng)于體外沖擊波碎石術(shù)組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石取石術(shù)組與微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石術(shù)組的術(shù)中出血量以及住院時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），但均明顯高于體外沖擊波碎石術(shù)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 3組患者療效比較

3 討論

近年來(lái)，受不良生活習(xí)慣及其他相關(guān)疾病所影響，輸尿管結(jié)石的發(fā)病率越來(lái)越高。有關(guān)臨床資料表明，輸尿管結(jié)石可引起患者腎臟損傷、尿道梗阻、尿道感染、出血、疼痛等癥狀，嚴(yán)重影響人們的健康[4]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)與醫(yī)療器械的不斷研究發(fā)展，傳統(tǒng)開(kāi)腹取石手術(shù)已經(jīng)被淘汰，目前治療輸尿管結(jié)石的微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石取石術(shù)、微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石術(shù)、體外沖擊波碎石術(shù)等具有微創(chuàng)或無(wú)創(chuàng)傷、手術(shù)時(shí)間短、危險(xiǎn)性低、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，已廣泛應(yīng)用于臨床[5]。

本研究中，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石取石術(shù)組患者的一次成功率以及術(shù)后輸尿管結(jié)石完全清除率均要明顯高于體外沖擊波碎石術(shù)組患者與微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石術(shù)組患者。鈥激光是一種新型激光技術(shù)，利用鈥激光器治療時(shí)不需要開(kāi)刀，而是通過(guò)一根柔軟的光纖經(jīng)腎鏡等類(lèi)似的內(nèi)窺鏡工作通道進(jìn)入輸尿管后，抵住結(jié)石，把能量強(qiáng)大的鈥激光脈沖點(diǎn)射到需要粉碎的結(jié)石上，其產(chǎn)生的能量可使光纖末端與結(jié)石之間的水汽化，形成微小空泡，并將能量傳至結(jié)石，使結(jié)石粉碎成粉末狀后排出體外[6]。鈥激光對(duì)人體組織的穿透深度很淺，僅為0.4 mm。整個(gè)治療過(guò)程均是在電腦精確監(jiān)控下進(jìn)行，所以也不會(huì)誤傷到周?chē)＝M織。在臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)，鈥激光有著非常優(yōu)秀的碎石能力，對(duì)各種類(lèi)型的結(jié)石均有良好的碎石效果[7]。微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石術(shù)的治療效果也很可觀，但是由于采用氣壓彈道碎石時(shí)不能進(jìn)行切割，對(duì)有些結(jié)石的作用不大，導(dǎo)致不容易將全部結(jié)石粉碎排凈[8]。體外沖擊波碎石的主要優(yōu)點(diǎn)是無(wú)創(chuàng)、手術(shù)時(shí)間短、住院時(shí)間短等，但是由于其是在體外作用于結(jié)石，對(duì)于較大的結(jié)石或者硬度較高的結(jié)石效果較小，所以整體治療效果不甚理想，并且往往需要進(jìn)行多次手術(shù)。另外，因?yàn)榻?jīng)皮腎鏡鈥激光碎石取石術(shù)與氣壓彈道碎石術(shù)是微創(chuàng)型手術(shù)，所以術(shù)中出血量比體外沖擊波碎石術(shù)要多，進(jìn)而導(dǎo)致住院時(shí)間長(zhǎng)，使用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石取石術(shù)與氣壓彈道碎石取石術(shù)治療的患者，在手術(shù)后需進(jìn)行周到的護(hù)理，避免出現(xiàn)內(nèi)出血、發(fā)熱等并發(fā)癥。

綜上所述，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石取石術(shù)治療輸尿管結(jié)石患者的效果顯著，但因?yàn)槭怯袆?chuàng)手術(shù)，要謹(jǐn)慎對(duì)待術(shù)中以及術(shù)后可能出現(xiàn)的問(wèn)題。

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