劉洪偉 張 儉 肖新李 顏日陽 廖紅霞

隨著醫(yī)院管理不斷進步，一些具有規(guī)模的綜合性醫(yī)院逐漸開始重視病案信息管理工作，并將其作為一級科室或歸屬于醫(yī)務(wù)科設(shè)立了病案信息科（病案室）。病案信息管理工作人員需經(jīng)國家衛(wèi)生和計劃生育委員會、醫(yī)學(xué)會等主管或行業(yè)部門考核合格后方能上崗，實行持證上崗制度。同時越來越多的醫(yī)科大學(xué)也相應(yīng)地開設(shè)了病案信息管理專業(yè)，開始系統(tǒng)化、規(guī)范化地培養(yǎng)專業(yè)人才，病案信息管理制度的完善可不斷促進醫(yī)院管理水平的提升。

1 醫(yī)院病案信息管理工作的現(xiàn)狀

1.1 病案信息資料采集不及時、不真實、質(zhì)量差目前，大多數(shù)醫(yī)院的病案信息資料采集工作均由住院醫(yī)師甚至是進修生、實習(xí)醫(yī)師來完成，其醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識和臨床經(jīng)驗水平一般，現(xiàn)代醫(yī)院均是利用計算機記錄病案信息的，很多醫(yī)務(wù)人員在書寫病案過程中喜歡用簡便方法，采取復(fù)制、粘貼，很容易出現(xiàn)各種各樣的錯誤，如就診部位左右不分、男性出現(xiàn)月經(jīng)史，女性有前列腺炎等，從而導(dǎo)致病案信息資料收集不客觀、不完整、質(zhì)量差。

1.2 病案信息管理人員綜合素質(zhì)偏低由于我國現(xiàn)代病案管理起步較晚，早期都是抽取一些有醫(yī)學(xué)背景甚至沒有任何醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)的人員，以師帶徒的形式培養(yǎng)病案管理人員，缺少系統(tǒng)化、規(guī)范化專業(yè)教育。雖然醫(yī)院內(nèi)部均有較為健全的工作制度，但是由于相關(guān)工作人員綜合素質(zhì)低，缺乏執(zhí)行能力，同時其病案信息管理專業(yè)知識有限，工作能力低下，經(jīng)常會出現(xiàn)病案收集及保管不當(dāng)情況，甚至?xí)胁“赋霈F(xiàn)責(zé)任性丟失問題發(fā)生[1]。

1.3 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對病案信息管理工作缺乏重視目前，多數(shù)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)均是由臨床一線提拔上來的，長期受傳統(tǒng)觀念影響，部分領(lǐng)導(dǎo)出現(xiàn)“重業(yè)務(wù)，輕管理”的思維模式，不能清晰地認(rèn)識到病案信息管理的重要性，長期忽視或甚至從未關(guān)心過病案信息管理在醫(yī)院管理中的重要性，使其人員配置、資金投入等方面受到限制，從而導(dǎo)致病案信息管理工作滯后于醫(yī)院管理工作，相關(guān)病案政策與制度無法得到很好的實施。

1.4 部分醫(yī)務(wù)人員依法執(zhí)業(yè)觀念淡薄在日常醫(yī)療工作中，醫(yī)療糾紛是不可避免的，特別是侵權(quán)責(zé)任法實施以來，鑒于醫(yī)療損害訴訟中的舉證責(zé)任，病案資料成為最有說服力的法律依據(jù)。而部分醫(yī)務(wù)人員法律意識不強，缺少相關(guān)法律知識，不重視病案資料采集，不認(rèn)真執(zhí)行病案書寫要求，不在規(guī)定時間內(nèi)完成相應(yīng)醫(yī)療文件書寫，如搶救記錄未在搶救結(jié)束后6 h內(nèi)完成，導(dǎo)致病案記錄出現(xiàn)不及時、不完整、不準(zhǔn)確等問題。若醫(yī)患雙方發(fā)生了醫(yī)療爭議，醫(yī)方不能提供規(guī)范的病案資料作為合法訴訟證據(jù)，可造成舉證不利，無法完成醫(yī)療損害過錯鑒定，依據(jù)侵權(quán)責(zé)任法相關(guān)條款，極有可能會推定醫(yī)方有過錯，使醫(yī)護人員和醫(yī)院處于被動地位，承擔(dān)敗訴風(fēng)險。

2 病案信息管理在醫(yī)院管理中的作用

2.1 有助于提高醫(yī)療技術(shù)和科研水平病案資料是當(dāng)代醫(yī)療及醫(yī)學(xué)研究中最為重要的文書之一，一套完整且真實的病案資料能夠為臨床一線醫(yī)務(wù)工作者提供患者最為準(zhǔn)確和有效的醫(yī)療信息，可以使醫(yī)療團隊中的每一位成員共享病案信息，從不同角度、不同層次分析病情，從而使醫(yī)療質(zhì)量得到提升，對臨床治療工作具有極大的幫助作用和重要意義[2]。將以往疾病發(fā)生及發(fā)展演變過程進行分析，對治療藥物和方案進行總結(jié)，對醫(yī)學(xué)水平的提高及藥物的研發(fā)和使用創(chuàng)新方面均有促進作用，可不斷提升我國的醫(yī)療科研水平。

2.2 有利于解決醫(yī)療爭議所謂的醫(yī)療爭議，一般是因為醫(yī)院或相關(guān)醫(yī)務(wù)人員在為患者提供醫(yī)療服務(wù)過程中，醫(yī)患雙方對診療的結(jié)果或診療過程的事實認(rèn)識不一所致，此時便需要專業(yè)的第三方介入分析處理，在進行此類醫(yī)療爭議案件的審理解決過程中，需要查詢分析患者就診過程中形成的病案資料[3]，而能夠構(gòu)成法律效應(yīng)的也只有病案中所記載的內(nèi)容，同時法院也只認(rèn)可病案內(nèi)容作為診療方面的法律依據(jù)[4]。因此，病案資料是醫(yī)療爭議中最為原始、最為重要的書證，為了體現(xiàn)司法公正，充分保護醫(yī)患雙方合法權(quán)益，司法人員在對醫(yī)療爭議進行調(diào)查時往往是通過病案中存在的真實事跡作為證據(jù)，結(jié)合診療規(guī)范要求和醫(yī)學(xué)高風(fēng)險性進行分析鑒定，最終合法合情合理地解決醫(yī)療爭議。

2.3 作為醫(yī)療付款的憑據(jù)診療過程中形成的病案資料具有醫(yī)療付款憑證作用。近年來，隨著我國醫(yī)療保險制度不斷完善，因此社會醫(yī)療保險、商業(yè)人身保險、醫(yī)療保險主管部門以及司法裁決部門對病案信息資料需求逐步增加[5]?；颊咴谠\療過程中形成的病案資料將直接影響著醫(yī)療保險機構(gòu)對醫(yī)療費用的支付和理賠，當(dāng)遇到因是否需要理賠醫(yī)療費用而發(fā)生付款爭議時，司法裁決部門也只能把病案信息資料作為判斷案件事實的可靠醫(yī)學(xué)憑證，故當(dāng)遇到因病案書寫缺陷引起的醫(yī)療保險機構(gòu)拒絕支付費用時，則會直接影響醫(yī)患雙方利益。

2.4 使病案信息實現(xiàn)資源共享病案信息的最大價值就是將其全面而且深入地運用于醫(yī)院各種管理資源中，但是在我國醫(yī)院的傳統(tǒng)病案管理工作中，醫(yī)院只負(fù)責(zé)對病案資料的保存和供內(nèi)部醫(yī)務(wù)人員使用，存在著非常嚴(yán)重的“重藏輕用”現(xiàn)象[6]。新時期醫(yī)院管理隨著計算機、網(wǎng)絡(luò)化的應(yīng)用實現(xiàn)了病案信息資源共享，通過查詢、調(diào)閱等功能的設(shè)置實現(xiàn)了對病案資料的訪問、智能檢索、瀏覽及查詢，還能通過遠(yuǎn)程控制實現(xiàn)對信息的傳輸。通過計算機技術(shù)利用網(wǎng)絡(luò)建立慢性疾病患者的終身疾病檔案，使診療隨訪信息不僅在醫(yī)院內(nèi)實現(xiàn)共享，也能將信息共享于需要了解該患者病情的其他醫(yī)療機構(gòu)，改變了傳統(tǒng)的病案信息提供方式，將病案信息為實現(xiàn)區(qū)域及遠(yuǎn)程的醫(yī)療服務(wù)提供便利且有效的保障，極大限度地體現(xiàn)了病案信息的價值。

3 提高病案管理工作的對策

3.1 提高認(rèn)識，保證病案信息來源的真實性和完整性當(dāng)患者進入診療機構(gòu)完成掛號手續(xù)后，醫(yī)院便和患方形成了醫(yī)療服務(wù)關(guān)系，無論對于門急診還是住院患者的病案信息采集，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)本著負(fù)責(zé)的態(tài)度，結(jié)合自身專業(yè)醫(yī)學(xué)知識和豐富的臨床經(jīng)驗，認(rèn)真詢問患者病情并做好記錄，確?；颊咚胁“盖闆r均全面客觀、真實記錄在案。病案信息科（病案室）和臨床各科室之間要做好充分的協(xié)調(diào)溝通工作，嚴(yán)把質(zhì)量關(guān)。在收集整理病案過程中，病案信息工作人員除了要在規(guī)定時限內(nèi)及時歸檔，還應(yīng)仔細(xì)審核整份病歷是否有缺項、漏寫、錯寫、筆誤等等問題，若發(fā)現(xiàn)有缺陷病案，按規(guī)定發(fā)出整改通知，要求相關(guān)科室醫(yī)務(wù)人員及時到病案室按照病案書寫規(guī)范加以整改。

3.2 加大對信息系統(tǒng)的開發(fā)應(yīng)用醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)是一項重要的民生事業(yè)，隨著我國經(jīng)濟實力不斷提高，國家對醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的重視程度也在加大，各地醫(yī)院建設(shè)規(guī)模在不斷擴大，如果還沿用傳統(tǒng)的病案管理方法不僅不能實現(xiàn)信息資源的有效利用，更不能滿足綜合醫(yī)院醫(yī)療、教學(xué)、科研三位為一體的新格局下對病案信息資料的需求[7]。因此，新形勢下的醫(yī)院管理必須對傳統(tǒng)的病案管理工作模式做出創(chuàng)新和改革，與時俱進，結(jié)合新時期醫(yī)院管理模式建立起一套完善的現(xiàn)代化醫(yī)院病案管理系統(tǒng)。信息化系統(tǒng)是病案管理中重要的核心部分，加強系統(tǒng)先進性、科學(xué)化的設(shè)計開發(fā)是醫(yī)院病案管理實現(xiàn)信息化的重中之重，更是改變煩瑣手工錄入病案信息、提高工作效率的重要渠道。

3.3 病案信息管理團隊專業(yè)化對病案信息管理人員的專業(yè)化要求是順應(yīng)我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的大勢所趨，并且隨著國家法律體系完善，人們法律知識和意識不斷增強，一個高素質(zhì)、高能力的病案管理團隊必須要建立起來。除了對目前在職的病案管理人員要進行繼續(xù)教育外，同時也要加強對病案管理專業(yè)的高等教育，要涵蓋醫(yī)學(xué)、管理學(xué)、計算機水平教育，為我國病案管理事業(yè)輸送大量業(yè)務(wù)素質(zhì)優(yōu)良的新生力量，促進我國病案管理質(zhì)量水平提升。病案信息是醫(yī)院管理工作中不可缺少的重要信息資料，隨著計算機網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)快速發(fā)展，醫(yī)療機構(gòu)需逐步建立并完善信息化病案管理資源庫，使病案信息更加規(guī)范[8]。在互聯(lián)網(wǎng)+時代，病案信息管理模式也要盡快利用信息管理方式，便于查看分析和總結(jié)以往病案資料，豐富自身經(jīng)驗，不斷完善病案管理制度；引進病案信息管理專業(yè)人才，同時對在職的病案管理人員進行系統(tǒng)性培訓(xùn)和規(guī)范化考核，以提高病案管理工作人員的綜合素質(zhì)和業(yè)務(wù)能力，從而改善病案信息管理質(zhì)量。

綜上所述，在新時期醫(yī)療環(huán)境中，病案信息管理工作在醫(yī)院運營管理中具有不可代替的作用。因此，病案管理工作者要以高度的責(zé)任心，從全方位出發(fā)，依法治院，規(guī)范管理，使病案信息管理的成效應(yīng)用于醫(yī)院管理中，從而提升醫(yī)院的總體能力和品牌實力。

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