張慧明 ，許 慧

（1.南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院，湖南 衡陽 421001；2.衡陽市中醫(yī)醫(yī)院，湖南 衡陽 421001）

為了提高臨床決策的精準(zhǔn)度及患者滿意度，臨床醫(yī)生必須具備醫(yī)患溝通技能[1]。2013年中國醫(yī)院協(xié)會(huì)醫(yī)療法制專業(yè)委員會(huì)的一份調(diào)研報(bào)告顯示[2]，我國每所醫(yī)院平均每年發(fā)生暴力傷醫(yī)事件多達(dá)27次，醫(yī)患溝通不到位是主要原因。因此，醫(yī)患溝通的重要性不言而喻，其中產(chǎn)科醫(yī)患溝通尤為重要。產(chǎn)科患者病情特點(diǎn)是“急”，不可預(yù)見性強(qiáng)，涉及母嬰兩條生命，風(fēng)險(xiǎn)高、變化快，而且患者及其家屬不能理解病情的急速變化，甚至盲目排斥就醫(yī)服藥，若未能進(jìn)行及時(shí)有效的溝通，極易引發(fā)醫(yī)患糾紛。因此，醫(yī)患溝通存在于產(chǎn)科治療的每一個(gè)環(huán)節(jié)，要求產(chǎn)科臨床醫(yī)生具備對(duì)病情變化快速反應(yīng)能力及相應(yīng)溝通能力。

本研究擬以產(chǎn)科臨床案例和視頻錄像為載體，運(yùn)用標(biāo)準(zhǔn)化病人，將“入-出院談話”模擬訓(xùn)練應(yīng)用于學(xué)生醫(yī)患溝通能力培訓(xùn)中，并探討其價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以我校醫(yī)學(xué)院2016級(jí)五年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)100名學(xué)生為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組，各50人，均簽署研究知情同意書。兩組基礎(chǔ)課程成績(jī)、年齡、性別、課時(shí)安排、教學(xué)內(nèi)容等方面差異無顯著性（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

每5名學(xué)生為一個(gè)小組，在產(chǎn)科臨床實(shí)習(xí)階段對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)訓(xùn)練，實(shí)驗(yàn)組進(jìn)行“入-出院談話”模擬訓(xùn)練，訓(xùn)練時(shí)間為2周。

1.2.1 對(duì)照組 教師準(zhǔn)備醫(yī)患溝通相關(guān)課件，在規(guī)定課時(shí)內(nèi)講解理論性和概念性知識(shí)，同時(shí)講授病史采集、問診、病情告知等環(huán)節(jié)產(chǎn)科醫(yī)師應(yīng)當(dāng)掌握的診療原則和醫(yī)患溝通技巧。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組 學(xué)生學(xué)習(xí)臨床案例，觀摩帶教教師從入院接診、跟蹤病情到出院指導(dǎo)談話的完整過程，利用標(biāo)準(zhǔn)化病人進(jìn)行情景模擬，再現(xiàn)臨床真實(shí)場(chǎng)景，開展“入-出院談話”模擬訓(xùn)練。訓(xùn)練過程中學(xué)生輪流扮演產(chǎn)科醫(yī)師或患者家屬角色，感受不同角色的心理活動(dòng)，每次訓(xùn)練結(jié)束后由帶教教師進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。

1.3 評(píng)價(jià)方式

1.3.1 SEGUE量表評(píng)分 以2013年人民衛(wèi)生出版社出版的《婦產(chǎn)科學(xué)》（8版）為標(biāo)準(zhǔn)，參照教學(xué)大綱，由高年資醫(yī)師從中選擇5個(gè)產(chǎn)科典型疾病的完整病例，將理論知識(shí)（入院病情收集歸納、出院隨訪指導(dǎo)）、態(tài)度（自我感知的態(tài)度、對(duì)技能重要性的認(rèn)識(shí)）、素養(yǎng)（職業(yè)壓力、同情與理解患者）和技能（面談技能、交流技能、病情告知技能）等考查內(nèi)容融入其中，由我院產(chǎn)科第一學(xué)年碩士研究生擔(dān)任標(biāo)準(zhǔn)化病人。參考美國Makoul等設(shè)計(jì)的SEGUE量表[3，4]，結(jié)合所選產(chǎn)科疾病的特點(diǎn)進(jìn)行改良，從建立溝通、信息收集、信息提供、評(píng)估患者、結(jié)束談話5個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，詳見表1。

1.3.2 出科考試 根據(jù)教學(xué)大綱要求進(jìn)行出科考試，以考試成績(jī)作為客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)。

1.3.3 調(diào)查問卷 待實(shí)驗(yàn)組學(xué)生結(jié)束產(chǎn)科臨床實(shí)習(xí)后向其發(fā)放匿名調(diào)查問卷，對(duì)之前接受的常規(guī)訓(xùn)練和在產(chǎn)科接受的“入-出院談話”模擬訓(xùn)練的效果進(jìn)行評(píng)分。內(nèi)容涉及學(xué)習(xí)積極性、鞏固理論知識(shí)、臨床應(yīng)變能力、分析解決問題能力、自學(xué)能力、學(xué)習(xí)效率、課堂氣氛、師生關(guān)系、溝通能力、提升綜合素質(zhì)10方面[5]。每項(xiàng)分值設(shè)計(jì)：非常差為0分，較差為1分，一般為2分，較好為3分，好為4分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

表1 SEGUE量表具體內(nèi)容

2 結(jié)果

2.1 兩組SEGUE量表評(píng)分比較

實(shí)驗(yàn)組SEGUE量表評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異有顯著性（P＜0.05，見表 2）。

表2 兩組SEGUE量表評(píng)分比較（±s，分）

表2 兩組SEGUE量表評(píng)分比較（±s，分）

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2.2 兩組出科考試成績(jī)比較

出科考試中，基礎(chǔ)知識(shí)測(cè)試成績(jī)實(shí)驗(yàn)組高于對(duì)照組，差異有顯著性（P＜0.05），臨床操作技能成績(jī)比較兩組差異無顯著性（P＞0.05，見表 3）。

表3 兩組出科考試成績(jī)比較（±s，分）

表3 兩組出科考試成績(jī)比較（±s，分）

組別 n 5 0 5 0實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組t值P值基礎(chǔ)知識(shí)測(cè)試4 3.7 0±2.5 2 3 6.2 4±5.1 9-9.1 4 7 0.0 0 0臨床操作技能4 3.1 6±2.7 4 4 1.8 2±4.1 8-1.8 9 7 0.0 6 1

2.3 問卷調(diào)查結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組學(xué)生對(duì)“入-出院談話”模擬訓(xùn)練的評(píng)價(jià)明顯高于常規(guī)訓(xùn)練，差異有顯著性（P＜0.05，見表4）。

表4 實(shí)驗(yàn)組對(duì)兩種訓(xùn)練模式的評(píng)分比較（±s，分）

表4 實(shí)驗(yàn)組對(duì)兩種訓(xùn)練模式的評(píng)分比較（±s，分）

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3 討論

從2003年開始，我國醫(yī)學(xué)院校陸續(xù)開設(shè)了醫(yī)患溝通技能和人文素養(yǎng)類課程，但多采用純理論授課，考試也多為筆試且形式化，不能合理、真實(shí)評(píng)估醫(yī)學(xué)生實(shí)際溝通能力，也不能充分發(fā)揮其主觀能動(dòng)性。有研究[6]表明，大多數(shù)醫(yī)學(xué)生并不滿意這種教學(xué)模式。

模擬教學(xué)法利用標(biāo)準(zhǔn)化病人模擬臨床場(chǎng)景，進(jìn)行臨床教學(xué)和實(shí)踐訓(xùn)練，是目前國際醫(yī)學(xué)教育界給予高度評(píng)價(jià)的全新教育模式，被譽(yù)為理論聯(lián)系實(shí)際的橋梁[7]。本研究首次將“入-出院談話”模擬訓(xùn)練融入臨床教學(xué)，并探討其價(jià)值。入院談話是醫(yī)患溝通的開始，涉及內(nèi)容廣泛，臨床醫(yī)學(xué)既要得到患者的信任，誘導(dǎo)患者盡可能多地傾訴病情，又要迅速整合信息，對(duì)患者進(jìn)行反饋。出院談話則涵蓋整個(gè)病情變化過程及預(yù)后指導(dǎo)，是本次就診總結(jié)也是下一次溝通的起點(diǎn)。

本研究還引入Makoul根據(jù)科學(xué)心理學(xué)理論設(shè)計(jì)的SEGUE量表，并結(jié)合“入-出院談話”模擬訓(xùn)練內(nèi)容進(jìn)行改良，提高了信息提供及評(píng)估患者兩項(xiàng)評(píng)分的比重，以彌補(bǔ)原量表中過分重視病情收集而輕視反饋輸出的不足[8]，同時(shí)強(qiáng)調(diào)病情反饋過程中的人文關(guān)懷。

本研究結(jié)果表明，與常規(guī)訓(xùn)練相比，“入-出院談話”模擬訓(xùn)練具有明顯優(yōu)勢(shì)。首先，學(xué)生在情景模擬過程中將醫(yī)生尊重患者的理念落實(shí)到一言一行，與患者及時(shí)溝通，培養(yǎng)交流溝通能力、應(yīng)急應(yīng)變能力，從而形成良好的職業(yè)素養(yǎng)。其次，“入-出院談話”模擬訓(xùn)練涉及的知識(shí)面廣，要求醫(yī)學(xué)生熟悉疾病的臨床表現(xiàn)、診斷、轉(zhuǎn)歸及預(yù)后等相關(guān)理論知識(shí)，并將所學(xué)知識(shí)與臨床實(shí)踐精準(zhǔn)結(jié)合[9]，運(yùn)用人文關(guān)懷技能合理表達(dá)出來，促進(jìn)了學(xué)生各方面知識(shí)的融會(huì)貫通。再次，“入-出院談話”模擬訓(xùn)練營造了真實(shí)、安全、有效的臨床情景，讓學(xué)生獲得臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，提升職業(yè)素質(zhì)，并外化為良好的醫(yī)療行為習(xí)慣[10]。最后，“入-出院談話”模擬訓(xùn)練充分調(diào)動(dòng)了醫(yī)學(xué)生對(duì)醫(yī)患溝通技能的學(xué)習(xí)興趣，發(fā)揮了主觀能動(dòng)性，提升了溝通能力。因此，“入-出院談話”模擬訓(xùn)練效果優(yōu)于常規(guī)訓(xùn)練，值得深入研究與推廣。

[1]國際醫(yī)學(xué)教育學(xué)會(huì)．醫(yī)學(xué)教育全球最低基本要求[J]．國外醫(yī)學(xué)（醫(yī)學(xué)教育分冊(cè)），2002，23（2）：1-5.

[2]中國醫(yī)院協(xié)會(huì)．中國醫(yī)院每年暴力傷醫(yī)事件27次 醫(yī)患溝通難到位[J]．河北中醫(yī)，2013，35（9）：1416.

[3]李紅霞，李大，王健生，等.SEGUE量表評(píng)價(jià)醫(yī)學(xué)生的醫(yī)患溝通能力[J].醫(yī)院管理論壇，2016，33（1）：29-30.

[4]Makoul G.The SEGUE framework for teaching and assessing communication skills[J].Patient Educ Couns，2001，45（1）：23-34.

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[6]李艷艷，李微霞.近10年來國內(nèi)醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通文獻(xiàn)研究綜述[J].科教文匯（上旬刊），2017（5）：76-77.

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[8]陳國棟，李小艷，王艷，等.關(guān)于我國醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通評(píng)價(jià)體系的構(gòu)建[J].中國醫(yī)學(xué)教育技術(shù)，2015，29（6）：708-710.

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