楊靖波

(廣西欽州市中醫(yī)醫(yī)院，廣西 欽州 535099)

糖尿病足是糖尿病最常見最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，是下肢血管病變、神經(jīng)病變共同作用的結(jié)果，可累及皮膚、骨、關(guān)節(jié)的各層組織，其中潰瘍是最常見的臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重者需要截肢甚至導(dǎo)致患者死亡[1]。研究顯示，糖尿病足潰瘍患者極易合并感染，感染與潰瘍二者相互作用，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后，而且90%的糖尿病病足截肢與感染相關(guān)，特別是近年來抗生素的大量應(yīng)用，導(dǎo)致臨床病足潰瘍感染的發(fā)生率不斷增加[2-4]。本研究探討了糖尿病足感染患者感染程度與全身狀態(tài)、預(yù)后及潰瘍程度的關(guān)系，旨在提高對(duì)感染的重視程度，加強(qiáng)感染的防控，提高患者預(yù)后，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇我院2014年1月—2015年8月收治糖尿病足感染患者129例，均符合世界衛(wèi)生組織(WHO)1999年的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)；排除長期使用糖皮質(zhì)激素或惡性腫瘤長期化療后足潰瘍感染者。其中男77例，女52例，年齡32～83(64.7±12.8)歲。根據(jù)足感染程度分為輕度感染組(n=47)、中度感染組(n=50)和重度感染組(n=32)。

1.2研究方法 收集3組患者基本情況、實(shí)驗(yàn)室相關(guān)指標(biāo)及預(yù)后情況，包括性別、年齡、感染程度、潰瘍程度、預(yù)后、蛋白水平等全身狀態(tài)指標(biāo)，輸入Excel表格進(jìn)行分組匯總，取平均值進(jìn)行比較。

1.3判定標(biāo)準(zhǔn) ①足感染程度。根據(jù)糖尿病足國際工作組和美國感染病協(xié)會(huì)關(guān)于糖尿病足感染臨床分類指南分為4級(jí)：1級(jí)，無感染；2級(jí)，輕度感染，局部紅腫、發(fā)熱、疼痛、化膿、觸痛，潰瘍邊緣紅腫直徑<2 cm，無局部和全身并發(fā)癥，感染僅局限于皮膚和皮下組織；3級(jí)，中度感染，有直徑>2 cm的蜂窩織炎，或感染擴(kuò)散至筋膜下，或出現(xiàn)淋巴管炎、深部組織膿腫、壞疽，感染累及肌肉、肌腱、關(guān)節(jié)、骨骼；4級(jí)，重度感染，代謝不穩(wěn)定，有全身毒血癥狀[5]。②足潰瘍嚴(yán)重程度。采用Wagner分級(jí)法[6]，從輕到嚴(yán)重分為0級(jí)、1級(jí)、2級(jí)、3級(jí)、4級(jí)和5級(jí)。③預(yù)后判定。分為潰瘍愈合、未愈和死亡。愈合：創(chuàng)面被皮膚完全覆蓋或形成痂皮；未愈：潰瘍面無顯著變化或惡化，無新鮮肉芽組織生長；截趾/肢，經(jīng)跗跖關(guān)節(jié)，或跗跖關(guān)節(jié)上或下的截肢[7]。

2 結(jié) 果

2.1與全身狀態(tài)的關(guān)系 重度感染組體質(zhì)量指數(shù)、白蛋白水平低于中度感染組和輕度感染組(P均<0.05)，空腹血糖、中性粒細(xì)胞、尿素氮、24 h尿蛋白、C反應(yīng)蛋白均顯著高于中度感染組和輕度感染組(P均<0.05)。中度感染組體質(zhì)量指數(shù)、白蛋白水平均顯著低于輕度感染組而空腹血糖、中性粒細(xì)胞、24 h尿蛋白、C反應(yīng)蛋白水平均顯著高于輕度感染組(P均<0.05)。見表1。

表1 各組患者全身狀態(tài)主要指標(biāo)比較

注：①與重度感染組比較，P<0.05；②與輕度感染組比較，P<0.05。

2.2與預(yù)后的關(guān)系 重度感染組潰瘍愈合率顯著低于輕度感染組(P<0.05)，截趾/肢率顯著高于輕、中度感染組，潰瘍愈合時(shí)間較輕、中度感染組顯著延長(P均<0.05)。中度感染組潰瘍愈合率顯著低于輕度組而愈合時(shí)間顯著長于輕度感染組(P均<0.05)。見表2。

表2 各組患者預(yù)后比較

注：①與重度感染組比較；②與輕度感染組比較，P<0.05。

2.3與潰瘍嚴(yán)重程度的關(guān)系 重度感染組Wagner分級(jí)4級(jí)、5級(jí)構(gòu)成比例明顯高于輕度感染組和中度感染組(P均<0.05)，中度感染組Wagner分級(jí)4級(jí)構(gòu)成比例明顯高于輕度感染組(P<0.05)。見表3。

3 討 論

糖尿病足是在血糖控制不佳，長期高血糖狀態(tài)下，由糖尿病各種損害因素，包括下肢血管病變、感染、神經(jīng)病變等引起的足或下肢組織破壞的一種病理狀態(tài)，皮膚、骨、關(guān)節(jié)各層組織均可受累。潰瘍是糖尿病足最常見的類型，同時(shí)由于糖尿病患者自身免疫功能異常，潰瘍一旦發(fā)生易合并感染，任何感染均可能存在潛在危險(xiǎn),其中足部感染是最普遍和最嚴(yán)重的并發(fā)癥,不僅影響潰瘍面的愈合，感染造成的炎癥反應(yīng)還會(huì)影響全身狀態(tài)，加重潰瘍嚴(yán)重程度，增加截趾/肢率。流行病學(xué)調(diào)查顯示，約有25%的糖尿病患者在一生中會(huì)出現(xiàn)足部問題[8-10]。而感染則是患者預(yù)后不良的重要原因。

表3 各組患者Wagner分級(jí)情況比較 例(%)

注：①與重度感染組比較,P<0.05；②與輕度感染組比較，P<0.05。

近年來，國內(nèi)外對(duì)糖尿病病足潰瘍合并感染的研究逐漸增多。Lavery等[11]研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病足潰瘍合并感染患者的住院和截趾/肢風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。另一項(xiàng)國外調(diào)查顯示，糖尿病足重度感染、中度感染和輕度感染的截趾/肢率分別為77.7%，46%和2.8%，截趾/肢率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[12]。本研究12個(gè)月隨訪結(jié)果顯示，截重度感染、中度感染和輕度感染的截趾/肢率分別為31.25%，14.0%和2.13%，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明感染程度與患者預(yù)后呈正相關(guān)，與國外研究相符。但本研究中不同感染程度患者截趾/肢率低于國外報(bào)道，原因是入選患者只進(jìn)行了12個(gè)月的隨訪。

在糖尿病足潰瘍感染的治療中,臨床醫(yī)師多重視感染的處理和血糖的控制,但忽視了大多數(shù)糖尿病足潰瘍患者全身狀況差的問題,如不加以改善,潰瘍愈合時(shí)間會(huì)延長,也會(huì)影響長期預(yù)后。24 h尿蛋白是反映糖尿病腎損害程度和內(nèi)皮損傷嚴(yán)重性的重要指標(biāo),24 h尿蛋白升高往往意味著病情惡化，住院時(shí)間長。本研究發(fā)現(xiàn)不同感染程度糖尿病足患者24 h尿蛋白水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明其與糖尿病足感染有密切的關(guān)系。中性粒細(xì)胞是組織損傷的參與者和炎癥反應(yīng)的主導(dǎo)者，處于抵御病原菌，尤其是化膿性病原菌入侵的第一線。當(dāng)感染發(fā)生時(shí)，中性粒細(xì)胞被趨化性物質(zhì)吸引到炎癥部位，而且其水平隨著感染程度的增加而增加，反映糖尿病足感染的嚴(yán)重程度和全身狀態(tài)。本研究結(jié)果顯示，隨著感染程度的加重，患者中性粒細(xì)胞水平呈上升趨勢(shì)，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明感染越嚴(yán)重，中性粒細(xì)胞參與炎癥反應(yīng)越顯著。隨著感染程度的加重，各組患者間除C反應(yīng)蛋白、中性粒細(xì)胞水平隨感染加重而增加外，反映全身狀態(tài)的其他指標(biāo)也在發(fā)生變化，如血糖水平升高，體質(zhì)量、白蛋白水平下降等，這些指標(biāo)在各組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示隨著感染程度的增加，患者血糖代謝惡化，24 h尿蛋白增加，全身狀態(tài)變差。

糖尿病足作為糖尿病嚴(yán)重的晚期并發(fā)癥，不僅給患者的身心造成極大的傷害，給家庭和社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)，而且還威脅著患者的生命。一項(xiàng)糖尿病足潰瘍截肢及死亡的長期隨訪結(jié)果表明，糖尿病足合并感染患者截肢的風(fēng)險(xiǎn)是未感染患者的154倍，死亡率也明顯高于未感染患者，提示糖尿病足合并感染患者的預(yù)后較差。在糖尿病足潰瘍中，創(chuàng)面有多種微生物并存，潰瘍病情加重的過程也是感染程度逐漸加重的過程。本研究顯示，輕度感染組、中度感染組和重度感染組患者截趾/肢率分別為2.13%，14.0%和31.25%，隨著感染程度的增加而上升，潰瘍愈合時(shí)間隨著感染程度的加重而延長，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明感染是影響患者預(yù)后的重要因素，感染越嚴(yán)重，患者預(yù)后越差。Wagner分級(jí)是臨床評(píng)價(jià)潰瘍程度的常用方法[13]，本研究結(jié)果顯示，輕、中、重感染程度和Wagner分級(jí)呈平行遞增關(guān)系。隨著感染程度的加重，Wagner分級(jí)逐漸提高。說明感染嚴(yán)重程度與潰瘍程度呈正相關(guān)。

綜上所述，足部潰瘍是糖尿病足最常見的形式，患者在血管病變、周圍神經(jīng)病變和感染的共同作用，促進(jìn)了病情的發(fā)生與發(fā)展，斷而出現(xiàn)壞疽，最終導(dǎo)致截趾/肢或死亡，感染是其進(jìn)展的重要因素之一，因此做好潰瘍和截肢的預(yù)防對(duì)于患者而言至關(guān)重要。本研究分析顯示，糖尿病足感染程度與全身狀態(tài)、預(yù)后及潰瘍程度呈正相關(guān)，感染程度越嚴(yán)重，足潰瘍創(chuàng)面愈合時(shí)間越長，全身狀態(tài)和預(yù)后越差。因此，對(duì)糖尿病足合并感染的治療仍需不斷完善，在處理潰瘍、感染和血糖控制的同時(shí)應(yīng)關(guān)注患者的全身狀態(tài)，并在改善血運(yùn)重建的同時(shí)，重視感染的防控，可能是提高預(yù)后的重要手段。

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