許 瑩，王團(tuán)美，楊 麗，蔡 瑩

(湖南省長(zhǎng)沙市中心醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410004)

新生兒呼吸窘迫綜合征(neonatal respiratory distress syndrome，NRDS)是新生兒常見的肺部疾病，也是早產(chǎn)兒的主要死因，其發(fā)病機(jī)制與患兒肺泡Ⅱ型細(xì)胞分泌肺表面活性物質(zhì)(pulmonary surfactant，PS)缺乏或相對(duì)不足有關(guān)[1-3]。NRDS患兒出生后6～12 h即出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、口唇發(fā)紺、呼氣相呻吟等呼吸窘迫癥狀，甚至出現(xiàn)呼吸衰竭。目前，肺表面活性物質(zhì)替代療法是NRDS首選治療方法，呼吸支持是成功救助NRDS最有效的措施之一[4]。經(jīng)鼻持續(xù)正壓通氣(nasal continuous positive airway pressure,NCPAP)是目前臨床上廣泛應(yīng)用于NRDS治療的主流無創(chuàng)通氣模式，可減少有創(chuàng)通氣造成的肺部損傷、肺部及全身感染等并發(fā)癥。但有研究顯示，應(yīng)用NCPAP過程中患兒鼻損傷、氣漏、CO2潴留、再插管等發(fā)生率相對(duì)較高，這在一定程度上限制了其應(yīng)用[5-6]。高流量鼻導(dǎo)管加溫濕化氧療(heated humidified high flow nasal cannula，HHHFNC)是由鼻導(dǎo)管吸氧演變而來，通過高流量空氧混合氣體產(chǎn)生正壓，從而改善肺部通氣功能。此外，HHHFNC密閉管路的濕化作用減少了對(duì)鼻部的刺激，可在一定程度上降低鼻腔黏膜損傷的發(fā)生率[7]。HHHFNC是一種國(guó)外臨床應(yīng)用較廣泛的新型呼吸支持方法，國(guó)內(nèi)尚缺乏其療效的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。本研究對(duì)71例NRDS患兒進(jìn)行分組觀察，探討比較了NCPAP與HHFNC治療應(yīng)用PS后NRDS患兒的有效性及安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 以本院2014年2月—2016年2月收治的71例胎齡不足35周的NRDS患兒作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn):①符合《實(shí)用新生兒》中NDRS的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②根據(jù)肺部X射線片及臨床表現(xiàn)明確診斷為Ⅱ～Ⅲ級(jí)NRDS者；③入院時(shí)間在出生后12 h內(nèi)，出生后均使用常規(guī)的藥物治療；④患兒家屬在知情同意的基礎(chǔ)上自愿參加本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重致死性先天性疾病(如氣管食管瘺、先天性心臟病復(fù)雜畸形、先天性膈疝等)者；②出生后即出現(xiàn)胎糞吸入綜合征、重度窒息、肺出血甚至死亡者；③家屬拒絕參加本研究者。其中男39例，女32例。采用隨機(jī)數(shù)字表法將研究對(duì)象分為HHHFNC組36例及NCPAP組35例。2組體質(zhì)量、胎齡、無創(chuàng)通氣時(shí)間及住院時(shí)間均未存在差異(P均>0.05)，具有可比性。見表1。

1.2方法 患兒入院后，首先行氣管插管，經(jīng)氣管導(dǎo)管快速注入豬肺磷脂注射液(固爾蘇，意大利凱西公司生產(chǎn))100～200 mg/kg，氣囊加壓輔助呼吸3～5min后拔出氣管插管。HHHFNC組：拔管后給予加溫濕化高流量鼻導(dǎo)管通氣， 初調(diào)參數(shù)為吸入氧濃度21%～40%，氧流量為2～6 L/min，氣體溫度37 ℃。NCPAP組：拔管后給予經(jīng)鼻持續(xù)正壓通氣，初調(diào)參數(shù)為呼氣末正壓4～6 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，吸入氧濃度21%～40%，氣體溫度37 ℃。2組均根據(jù)患兒情況調(diào)整通氣參數(shù)。2組研究對(duì)象均采用常規(guī)的治療和護(hù)理措施，主要包括抗感染、及時(shí)糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)、保持呼吸道通暢等。在治療后12，24，72 h再次進(jìn)行血?dú)夥治鰴z查。

表1 2組一般情況比較

1.3觀察指標(biāo) ①血?dú)夥治鲋笜?biāo)(橈動(dòng)脈血)：將患兒開始進(jìn)行呼吸支持治療時(shí)計(jì)為0 h，分別記錄治療0 h、12 h、24 h、72 h的血氧飽和度[Sa(O2)]、血氧分壓[p(O2)]及二氧化碳分壓[p(CO2)]；②并發(fā)癥發(fā)生情況：后續(xù)需要插管上機(jī)率及氣胸、慢性肺疾病、喂養(yǎng)不耐受和鼻部損傷發(fā)生率；③其他指標(biāo)：無創(chuàng)通氣時(shí)間、住院時(shí)間。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理與分析，計(jì)量資料在滿足正態(tài)性和方差齊性的條件下，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，本研究認(rèn)為P<0.05為差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組血?dú)夥治銮闆r比較 治療后2組p(O2)、Sa(O2)均顯著升高而p(CO2)明顯降低(P均<0.05)，HHFNC組Sa(O2)較NCPAP組的改善效果更明顯(P<0.05)，其他指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表2。

2.22組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 2組后續(xù)插管率、氣胸發(fā)生率及慢性肺疾病、喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，2組鼻部損傷發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0. 05)。見表3。

3 討 論

新生兒呼吸窘迫綜合征又稱為肺透明膜病(hyaline membrane disease，HMD)，是一種新生兒呼吸系統(tǒng)疾病，其病理特征為從肺泡壁至終末細(xì)支氣管壁上附有一層嗜伊紅的透明膜；基本特點(diǎn)為肺發(fā)育不全、肺表面活性物質(zhì)缺乏，從而導(dǎo)致進(jìn)行性肺泡不張、肺液轉(zhuǎn)運(yùn)障礙、肺毛細(xì)血管-肺泡間高通透性滲出性等病變[8-9]。肺表面活性物質(zhì)是由Ⅱ型肺泡細(xì)胞分泌的，是以磷脂和特異性蛋白質(zhì)為主要成分的混合物質(zhì)，在胎齡20～24周時(shí)出現(xiàn)，35周后迅速增加，因此胎齡越小，NRDS發(fā)病率越高[10-12]。HMD患兒出生后不久即出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、青紫、呻吟、吸氣性三凹征和呼吸衰竭，是造成早產(chǎn)兒、近足月產(chǎn)兒死亡的主要因素。

表2 2組血?dú)夥治銮闆r比較

注：①與NCPAP組比較，P<0.05;1 mmHg=0.133 kPa。

表3 2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例(%)

為預(yù)防和治療早產(chǎn)兒NRDS，臨床上首選天然PS。本研究中應(yīng)用的PS是從豬肺中提取的天然肺表面活性物質(zhì)，能替代患兒缺乏的內(nèi)源性PS，維持肺順應(yīng)性，防止肺泡萎陷及肺水腫。有研究表明PS替代治療可減少NRDS患兒機(jī)械通氣時(shí)間及吸氧時(shí)間，有利于呼吸功能的恢復(fù)[13-15]。呼吸窘迫綜合征是早產(chǎn)兒肺部急重癥之一，藥物治療同時(shí)給予合適的呼吸支持是NRDS患兒存活的關(guān)鍵措施，對(duì)其預(yù)后影響重大。呼吸支持對(duì)治療NRDS有極其重要的作用，進(jìn)行氣管插管機(jī)械通氣能夠迅速改善機(jī)體缺氧狀態(tài)，解決肺泡萎陷的癥狀。而NCPAP是最早應(yīng)用與治療NRDS的一種非侵入性的通氣方式，已取代呼吸機(jī)等有創(chuàng)性通氣方式成為NRDS患兒呼吸支持的主流治療方法。該方法在保持氣道處于擴(kuò)張狀態(tài)時(shí)，防止了肺泡的萎陷，改善肺通氣及換氣功能，保持呼吸系統(tǒng)完整的防御機(jī)制，也能在一定程度上降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷的發(fā)生率。然而，有研究顯示，患兒使用NCPAP過程中易出現(xiàn)腹脹、表皮脫落、二氧化碳潴留、鼻中隔損傷、氣漏等并發(fā)癥，且部分重癥NRDS患兒即使應(yīng)用了NCPAP仍需氣管插管，嚴(yán)重影響患兒的預(yù)后，而且在治療過程中，往往患兒的耐受性較差，需加用更多的鎮(zhèn)靜劑[16-19]。HHHFNC于2000年開始應(yīng)用于臨床，是一種新型無創(chuàng)通氣模式，通過高流量氣體產(chǎn)生祈禱正壓經(jīng)鼻導(dǎo)管提供高分鐘通氣量的一種呼吸支持方法，較NCPAP具備更加優(yōu)越的濕化效果。充分加溫濕化后的氣流不僅能增強(qiáng)肺的順應(yīng)性、提高氣道的傳導(dǎo)性與防御性，而且能減小氣流的阻力、減緩機(jī)體的熱量耗散，防止氣管痙攣，降低氣道分泌物的黏度，甚至不會(huì)引起鼻腔干燥和黏膜創(chuàng)傷[20]。有研究表明，HHHFNC與NCPAP比較治療效果無明顯差異，且患兒耐受性更好，患兒出現(xiàn)腹脹、表皮脫落、二氧化碳潴留、鼻中隔損傷、氣漏等并發(fā)癥的概率更低，也縮短了呼吸機(jī)使用時(shí)間，改善患兒的呼吸狀況促進(jìn)預(yù)后[21-22]。

p(O2)是血氧飽和度的一個(gè)決定性因素，因其能直觀判定機(jī)體的缺氧程度，因此是衡量新生兒組織氧合水平的重要指標(biāo)。Sa(O2)是評(píng)價(jià)心肺功能的可靠指標(biāo)，它反映的是氧與血紅蛋白的結(jié)合程度以及機(jī)體的氧合狀態(tài)，主要受p(O2)、與氧結(jié)合的血紅蛋白量及氧解離曲線的影響，通過經(jīng)皮血氧監(jiān)測(cè)儀即可監(jiān)測(cè)獲得數(shù)值。p(CO2)是反映肺泡的通氣功能、判斷酸堿平衡的重要指標(biāo)，它與肺泡氣中的CO2分壓基本相等，可驅(qū)動(dòng)的CO2彌散，影響血液的pH。

本研究比較了HHHFNC組與NCPAP組治療前后患兒血?dú)夥治鲋笜?biāo)變化及各組治療過程中出現(xiàn)的并發(fā)癥情況，結(jié)果顯示，2組給予不同時(shí)間(12 h、24 h、72 h)的通氣支持治療后，p(O2)、Sa(O2)均明顯增高，p(CO2)明顯降低，但2組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；2組后續(xù)需要插管上機(jī)率、氣胸發(fā)生率、慢性肺疾病發(fā)生率及喂養(yǎng)不耐受率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但鼻部損傷率HHHFNC組明顯低于NCPAP組。表明與NCPAP治療方法相比，HHHFNC不僅能改善NRDS患兒通氣功能、緩解缺氧狀態(tài)，而且其耐受性較好，鼻部損傷率低。

綜上所述，HHHFNC與NCPAP均能夠改善NRDS患兒功能肺，緩解機(jī)體缺氧狀態(tài)，但患兒對(duì)HHHFNC的耐受性更好，鼻部損傷率更低，值得臨床應(yīng)用。但本研究納入的樣本數(shù)量較少，HHHFNC治療應(yīng)用PS后的NRDS患兒的安全性及有效性仍需多中心、大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步證實(shí)。

[1] Ben Hamida Nouaili E,Bouziri A,Ben Miled A,et al. Neonatal respiratory morbidity after elective cesarean section at term[J]. Tunis Med,2010,8(12):924-927

[2] 賴娟，杜立中，熊國(guó)強(qiáng)，等. 1108例新生兒呼吸衰竭的臨床流行病學(xué)特征[J]. 中國(guó)當(dāng)代兒科雜志,2016,18(1):10-14

[3] Kamath BD,Macguire ER,McClure EM,et al. Neonatal mortality from respiratory distress syndrome:lessons for low-resource countries[J]. Pediatrics,2011,127(6):1139-1146

[4] Saad AF,Rahman M,Maybauer DM,et al. Extracorporeal membrane oxygenation in pregnant and postpartum women with H1N1-Related acute respiratory distress syndrome:A systematic review and meta-analysis[J]. Obstet Gynecol,2016,127(2):241-247

[5] Nair V,Swarnam K,Rabi Y,et al. Effect of nasal continuous positive airway pressure (NCPAP) cycling and continuous NCPAP on successful weaning:A randomized controlled trial[J]. Indian J Pediatr,2015,82(9):787-793

[6] Hough JL,Shearman AD,Jardine LA,et al. Humidified high flow nasal cannulae: current practice in Australasian nurseries, a survey[J]. Paediatr Child Health,2012,48(2):106-113

[7] Fernandez-Alvarez JR,Gandhi RS,Amess P,et al. Heated humidified high-flow nasal cannula versus low-flow nasal cannula as weaning mode from nasal CPAP in infants ≤28 weeks of gestation[J]. Eur J Pediatr,2014,173(1):93-98

[8] 邵肖梅,葉鴻瑁,丘小汕. 實(shí)用新生兒學(xué)[M]. 4版. 北京:人民衛(wèi)生出版社，2011:395-398

[9] Jatana KR,Oplatek A,Stein M,et al. Effects of nasal continuous positive airway pressure and cannula use in the neonatal intensive care unit setting[J]. Arch Otolaryngol Head Neck Surg,2010,136(3):287-291

[10] 徐發(fā)林,白瓊丹,莊方莉. 早期晚期早產(chǎn)兒與足月新生兒呼吸窘迫綜合征臨床比較分析[J]. 中國(guó)實(shí)用兒科雜志,2012,27(1):34-38

[11] Khaled AF,Kenneth L,Jasim A,et al. Success rate and neonatal morbidities associated with early extubation in extremely low birth weight infants[J]. Ann Saudi Med,2011,31(6):577-580

[12] 魏懷俊. 新生兒呼吸窘迫綜合癥[J]. 實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合臨床，2016,16(5):46-47

[13] 劉翠青,馬莉,馬海燕，等. 機(jī)械通氣聯(lián)合肺表面活性物質(zhì)治療重癥新生兒呼吸窘迫綜合征168例臨床分析[J]. 中國(guó)實(shí)用兒科雜志,2010,25(4):275-278

[14] 李昕,姜春明. 足月及近足月新生兒與早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征臨床差異探討[J]. 中國(guó)實(shí)用兒科雜志,2015,30(12):937-940

[15] 高軍麗,鄭艷杰. 加溫濕化高流量鼻導(dǎo)管吸氧避免再次機(jī)械通氣一例[J]. 中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2015,24(10):1159

[16] 張軍麗，高金星,劉海燕,等. 肺表面活性物質(zhì)聯(lián)合氣道正壓通氣治療新生兒呼吸窘迫綜合癥的臨床觀察[J]. 臨床肺科雜志,2013,18(12):2197-2198

[17] 徐健,黃平,宋冰,等. 外源性肺表面活性物質(zhì)對(duì)新生兒呼吸窘迫綜合征影響的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[J]. 中國(guó)急救醫(yī)學(xué),2012,32(7):599-602

[18] Ricotti A,Salvo V,Zimmermann LJ,et al. N-SIPPV versus bi-level N-CPAP for early treatment of respiratory distress syndrome in preterm infants[J]. J Matern Fetal Neonatal Med,2013,26(13):1346-1351

[19] 江雨桐. 經(jīng)鼻導(dǎo)管高流量加溫濕化正壓通氣和經(jīng)鼻持續(xù)正壓通氣治療新生兒呼吸窘迫綜合征療效比較[D]. 石家莊：河北醫(yī)科大學(xué),2013

[20] Hutchings FA,Hilliard TN,Davis PJ. Heated humidified high-flow nasal cannula therapy in children[J]. Arch Dis Child，2015，100(6):571-575

[21] 楊祖銘,王三南,楊曉路,等. 加熱濕化高流量鼻導(dǎo)管輔助通氣治療新生兒呼吸窘迫綜合征[J]. 臨床兒科雜志,2012,30(12):1153-1155

[22] Beggs S1,Wong ZH,Kaul S,et al. High-flow nasal cannula therapy for infants with bronchiolitis[J]. Cochrane Database Syst Rev，2014，20(1):960-965