韓 穎，曹陽虎，羅 玥，龔華平，陳小勇，袁 麗

(湖北江漢油田總醫(yī)院，湖北 潛江 433124)

卵巢早衰是指女性40歲前出現(xiàn)的以原發(fā)性或繼發(fā)性閉經(jīng)、性腺激素水平(雌激素和抑制素)下降及促性腺激素水平(黃體生成素和卵泡刺激素)升高為特征的一種疾病。臨床研究表明，長期的雌激素缺乏易增加不孕癥、抑郁癥、冠心病及骨質(zhì)疏松癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重危害女性身心健康[1]。目前，西醫(yī)主要采用激素替代方法治療卵巢早衰，其雖能有效改善患者臨床癥狀，促進(jìn)排卵功能恢復(fù)，但長期應(yīng)用易誘發(fā)乳房不適、陰道出血，并顯著增加子宮內(nèi)膜癌發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[2]。中醫(yī)在治療婦科疾病方面具有豐富的經(jīng)驗(yàn)和獨(dú)特的優(yōu)勢，認(rèn)為卵巢早衰的主要病機(jī)為腎虛，并與心、肝、脾有關(guān)，治療時(shí)應(yīng)以補(bǔ)腎為本，輔以補(bǔ)脾、疏肝、活血。左歸丸出自《景岳全書·新方八陣》，具有滋養(yǎng)腎陰、養(yǎng)精活血之功，可顯著改善患者的腎虛狀態(tài)，是現(xiàn)代中醫(yī)治療卵巢早衰的常用藥方。2014年12月—2015年12月，筆者采用左歸丸聯(lián)合倍美力+醋酸甲羥孕酮序貫療法治療卵巢早衰患者25例，療效顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇我院上述時(shí)期收治的卵巢早衰患者50例，西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《婦產(chǎn)科學(xué)》[3]中對卵巢早衰的規(guī)定：患者閉經(jīng)超過4個(gè)月，多為繼發(fā)性閉經(jīng)，間隔1個(gè)月以上的2次檢查顯示卵泡刺激素(FSH)>40 mIU/L，黃體生成素(LH)>30 mIU/L，雌二醇(E2)<20 ng/L。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)婦科學(xué)》[4]，主癥：月經(jīng)后拖或稀少，甚至突然閉經(jīng)；次癥：心悸失眠，性欲減退，潮熱多汗，五心煩熱，頭痛胸悶，記憶力衰退，生殖器官萎縮。舌脈：舌淡苔薄，脈細(xì)而沉。年齡30～40歲，近3個(gè)月未使用中藥或激素類藥物治療，患者自愿參加本次研究，并簽署知情同意書。排除由垂體腫瘤、子宮病變、多囊卵巢綜合征等引發(fā)的閉經(jīng)者，合并心、腦、肝、腎及造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者，伴有嚴(yán)重精神系統(tǒng)疾病及依從性較差不能配合治療者。將50例患者隨機(jī)分為2組：觀察組25例，年齡32～39(35.5±2.1)歲；初潮年齡12～15(13.5±0.5)歲；病程3～25(13.8±2.8)個(gè)月。對照組25例，年齡33～64(45.3±5.2)歲；初潮年齡12～16(13.7±0.4)歲；病程3～26(13.6±2.9)個(gè)月。2組年齡、初潮年齡、病程比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

1.2治療方法 對照組采用倍美力+醋酸甲羥孕酮序貫療法：倍美力(Pfizer Ireland Pharmaceuticals，國藥準(zhǔn)字H20130229，規(guī)格：0.625 mg)口服，0.625 mg/d，連用21 d；服用倍美力第16 d后給予醋酸甲羥孕酮(常州華生制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H19983017，規(guī)格：2 mg)，口服，10 mg/d，連用5 d，至用藥的第21天同時(shí)停藥1周。人工周期治療1個(gè)周期后，無論有無撤退性出血，均按照以上治療方法進(jìn)行第2個(gè)周期的治療，共治療3個(gè)周期。觀察組在此基礎(chǔ)上加服左歸丸(哈藥集團(tuán)世一堂制藥廠，國藥準(zhǔn)字Z23022066，規(guī)格：1 g/10粒)，9 g /次，2次/d，以4周為1個(gè)療程，共治療3個(gè)療程。

1.3觀察指標(biāo) ①中醫(yī)癥狀積分。參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》對患者治療前后頭暈、耳鳴、腰膝酸軟、五心煩熱及潮熱盜汗癥狀進(jìn)行評分，每項(xiàng)分值0～3分，分值越高表明癥狀越嚴(yán)重。②性激素含量。治療前后分別于月經(jīng)周期第2—3天，取患者空腹靜脈血5 mL,經(jīng)處理后，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定卵泡生成激素(FSH)、黃體生成激素(LH)和雌二醇(E2)含量。③子宮內(nèi)膜厚度。使用彩色多普勒超聲測量患者治療前后子宮內(nèi)膜厚度。④抗苗勒氏管激素(anti-mullerian hormone,AMH)。治療前后分別于月經(jīng)周期第2—3天，取患者空腹靜脈血5 mL,檢測血清AMH含量。⑤綜合療效。根據(jù)患者治療前后癥狀體征改善評估療效。治愈：治療后，患者月經(jīng)來潮，且正常行經(jīng)3個(gè)月經(jīng)周期以上，月經(jīng)紊亂、白帶減少以及性欲降低等癥狀消失；有效：治療后，患者月經(jīng)來潮，但月經(jīng)周期尚未完全恢復(fù)正常，上述臨床癥狀、體征得到明顯好轉(zhuǎn)；無效：治療后，患者無月經(jīng)來潮，上述臨床癥狀、體征未得到任何改善。治愈+有效為總有效。

2 結(jié) 果

2.12組治療前后中醫(yī)證候積分比較 治療后，2組頭暈、耳鳴、腰膝酸軟、五心燥熱及潮熱盜汗積分均顯著降低(P均<0.05)，且觀察組治療后各項(xiàng)積分均顯著低于對照組(P均<0.05)。見表1。

2.22組治療前后血清性激素含量比較 治療后，2組血清FSH和LH含量均顯著降低(P均<0.05)，E2含量均顯著升高(P均<0.05)，且觀察組治療后血清性激素含量改善情況均顯著優(yōu)于對照組(P均<0.05)。見表2。

表1 2組治療前后中醫(yī)癥候積分比較分)

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

表2 2組治療前后血清性激素含量比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

2.32組治療前后子宮內(nèi)膜厚度和AMH含量比較治療后，2組子宮內(nèi)膜厚度和AMH含量均顯著升高(P均<0.05)，且觀察組治療后子宮內(nèi)膜厚度和AMH含量均顯著高于對照組(P均<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后子宮內(nèi)膜厚度和AMH含量比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

2.42組治療療效比較 治療后，觀察組總有效率顯著高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組治療前后療效比較 例(%)

注：①與對照組比較，P<0.05。

3 討 論

卵巢早衰是婦科常見病和多發(fā)病，臨床以原發(fā)或繼發(fā)性閉經(jīng)并伴促性腺激素水平升高和性腺激素水平降低為主要表現(xiàn)，是一類嚴(yán)重影響婦女生殖健康及身心健康的卵巢功能減退的疾病[5]。流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)表明，卵巢早衰的臨床發(fā)病率為1%～3%，其中原發(fā)性閉經(jīng)患者中卵巢早衰患病率為10%～28%，繼發(fā)性閉經(jīng)患者中卵巢早衰患病率為4%～18%[6]。本病臨床病理機(jī)制較為復(fù)雜，具體發(fā)病機(jī)制尚不明確，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其發(fā)病與卵泡募集的信號轉(zhuǎn)導(dǎo)異常具有密切的關(guān)聯(lián)[7]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，始基卵泡的募集和向初級卵泡的轉(zhuǎn)化以及卵泡的生長直接影響到女性的卵巢功能，若卵泡募集過快或過慢，均可引發(fā)卵巢早衰[8]。AMH是目前臨床發(fā)現(xiàn)的唯一能夠抑制始基卵泡生長的因子，其能較好地反映出卵泡的儲備狀況[9]。Visser等[10]研究發(fā)現(xiàn)，AMH能夠有效抑制卵泡的初始募集及周期募集，降低卵泡對FSH的敏感度，導(dǎo)致優(yōu)勢卵泡募集以及原始卵泡數(shù)量消耗降低。此外，臨床研究表明，月經(jīng)周期的維持還依賴FSH、LH及E2等性激素的調(diào)節(jié)[11]。聶超鳳等[12]研究表明，卵巢功能衰退患者體內(nèi)E2分泌減少，導(dǎo)致雌激素負(fù)反饋調(diào)節(jié)作用降低，進(jìn)而影響FSH和LH水平。

中醫(yī)將卵巢早衰辨證歸屬為“閉經(jīng)”“血枯”“不孕”等范疇，其發(fā)病與腎精虧虛密切相關(guān)。中醫(yī)認(rèn)為，腎為先天之本，腎藏經(jīng)，主生殖，系胞胎，腎氣盛衰可直接影響到天癸的“至”與“竭”，繼而影響月經(jīng)的來潮與閉經(jīng)以及生殖功能的盛與衰。故臨床治療本病應(yīng)按照補(bǔ)腎填精的治則選方用藥。本研究所用左歸丸由熟地黃、山茱萸、山藥、枸杞、龜板膠、鹿角膠、莬絲子、川牛膝組成，方中以熟地黃為君藥，具有滋陰補(bǔ)腎、填精益髓之功，可有效改善機(jī)體的造血功能，對免疫系統(tǒng)也具有較好的改善和刺激作用，此外還具有抗衰老作用[13]；山茱萸、山藥、枸杞、龜板膠、鹿角膠共為臣藥，其中山茱萸滋腎養(yǎng)肝、澀精斂汗，具有雙向調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能的作用；山藥補(bǔ)脾益陰、滋腎固精，具有增強(qiáng)免疫功能、延緩衰老、促進(jìn)受損腎小管的再生修復(fù)作用[14]；枸杞補(bǔ)腎固精、養(yǎng)肝明目，其含有的枸杞多糖可有效對抗自由基，降低腎組織丙二醛水平，預(yù)防線粒體老化，從而改善腎功能[15]；龜板膠滋腎潛陽、益腎強(qiáng)筋，為治療腎陰虧虛之良藥；鹿角膠溫補(bǔ)肝腎、補(bǔ)益精血，主治肝腎虧損、精血不足、頭暈耳鳴、宮寒不孕等。莬絲子、川牛膝共為佐使，其中莬絲子補(bǔ)腎固精，莬絲子水提取物可顯著增加垂體前葉、卵巢和子宮的重量，并能提高垂體對促黃體生成素釋放激素(LRH)及卵巢對LH的反應(yīng)性，從而增加下丘腦-垂體-卵巢的促黃體功能；川牛膝滋養(yǎng)肝腎、逐瘀通經(jīng)，可有效增強(qiáng)機(jī)體細(xì)胞免疫、體液免疫及非特異性免疫功能，在延緩衰老和治療閉經(jīng)方面具有較好的效果[16]。諸藥合用，共奏滋腎補(bǔ)陰、填精益髓之功，能夠顯著改善機(jī)體的卵巢功能和免疫功能。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后總有效率顯著高于對照組，且患者中醫(yī)癥狀積分、子宮內(nèi)膜厚度、血清性激素以及AMH改善情況均顯著優(yōu)于對照組。提示左歸丸聯(lián)合倍美力+醋酸甲羥孕酮序貫療法能夠有效改善卵巢早衰患者性激素水平和AMH水平，從而促進(jìn)患者卵巢功能的恢復(fù)，改善患者臨床癥狀，值得臨床推廣應(yīng)用。

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