王學(xué)武，楊愛萍，陳 禧

(新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院，新疆 烏魯木齊 830001)

慢性腎臟病(CKD)為臨床常見疾病，我國 CKD 患病率為9.4%～13.5%[1-2]。CKD 3～4期為慢性腎功能不全氮質(zhì)血癥期-慢性腎衰竭期[3]，患者病死率高，故如何延緩CKD進(jìn)展有重要意義。但西醫(yī)對于該病尚無特效治療方法，而聯(lián)合中醫(yī)藥治療可改善患者癥狀，延緩病程，提高患者生活質(zhì)量。2014年1月—2016年10月，筆者觀察了常規(guī)西醫(yī)治療聯(lián)合和解分消法對CKD 3～4期患者T細(xì)胞亞群、骨代謝及腎功能的影響，旨在為該病的治療提供更好的選擇。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇上述時(shí)期在本院中醫(yī)科診治CKD 3～4期患者104例，均符合文獻(xiàn)[4]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，腎小球?yàn)V過率(GFR)15～59 mL/(min·1.73m2)，腎臟損傷或腎功能下降持續(xù)時(shí)間>3個(gè)月?；颊吣挲g40～70歲，原發(fā)疾病穩(wěn)定、不需要特殊治療，血壓至少2周低于140/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，無嚴(yán)重酸中毒表現(xiàn)(HCO3->20 mmol/L)，且同意加入本研究并簽署知情同意書。排除惡性腫瘤者，繼發(fā)于干燥綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等結(jié)締組織疾病導(dǎo)致的CKD患者，各種傳染病及活動性感染者，急性腎衰竭者，消化性潰瘍活動期者，免疫性腎病及嚴(yán)重心腦血管病者，手術(shù)、創(chuàng)傷、妊娠及精神疾病患者。隨機(jī)將上述入選患者分為2組：治療組64例，男30例，女34例；年齡40～70(57.50±8.79)歲；病程3～11(6.70±3.76)年；CKD 3期[GFR 30～59 mL/(min·1.73m2)]39例，4期[GFR 15～29 mL/(min·1.73m2)]25例；原發(fā)疾?。郝阅I炎33例，高血壓腎病18例，糖尿病腎病13例。對照組64例，男28例，女36例；年齡41～69(56.23±10.27)歲；病程2～11(6.72±4.13)年；CKD 3期37例，4期27例；原發(fā)疾病：慢性腎炎32例，高血壓腎病21例，糖尿病腎病11例。2組一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 對照組給予維持水電解質(zhì)酸堿平衡，低蛋白、高能量飲食，補(bǔ)充必需氨基酸等常規(guī)治療，給予鈣爾奇D(蘇州惠氏制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H10950025) 0.6 g每日1次口服，阿法骨化醇軟膠囊(昆明貝克諾頓制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字J20080075) 0.5 μg每日1次口服；高血壓腎病血肌酐(SCr)<265 μmol/L者主要予ACEI或ARB類(洛丁新或代文)降壓，SCr>265 μmol/L者主要予CCB類(波依定)降壓，根據(jù)患者具體血壓情況加用其他類降壓藥；水腫(尿量<2 000 mL)者加利尿劑(可用呋塞米)；腎性貧血者配合促紅細(xì)胞生成素(依普定6 000 IU，2～3次/周)糾正貧血；糖尿病腎病者予以降糖治療。治療組在對照組治療基礎(chǔ)上予中醫(yī)和解分消法治療，藥物組成：柴胡10 g、黃芩15 g、黨參15 g、姜半夏9 g、藿梗10 g、厚樸6 g、茯苓15 g、生大黃9 g、車前草15 g。每日1劑，水煎2次共取汁300 mL，分早晚2次服。2組均3個(gè)月為1個(gè)療程。

1.3觀察指標(biāo) ①治療前及治療1個(gè)療程后分別抽取2組患者空腹靜脈血，檢測T細(xì)胞亞群(CD4+、CD8+、CD4+/CD8+)、骨代謝指標(biāo)[血清鈣(Ca)、磷(P)、骨鈣素(BGP)]、腎功能指標(biāo)[SCr、內(nèi)生肌酐清除率(Ccr)、尿素氮(BUN)、GFR]、炎癥指標(biāo)[超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)]水平。②治療前及治療1個(gè)療程后對2組患者面色、精神、腰膝酸軟、大便、畏寒肢冷、夜尿、小便、口苦情況進(jìn)行評分，均按輕重程度各記0，2，4，6分，各項(xiàng)分值累加即為中醫(yī)證候評分。③治療1個(gè)療程后參考以下標(biāo)準(zhǔn)評估2組臨床療效。顯效：24 h尿蛋白定量減少50% 以上，其他實(shí)驗(yàn)室檢查及臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)；有效：24 h尿蛋白定量減少25%～50%，其他實(shí)驗(yàn)室檢查及臨床癥狀有好轉(zhuǎn)；無效：24 h尿蛋白定量無明顯變化，其他實(shí)驗(yàn)室檢查及臨床癥狀均無明顯變化。

2 結(jié) 果

2.12組治療前后T細(xì)胞亞群CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比較 治療組治療后CD4+、CD4+/ CD8+均顯著高于對照組(P均<0.05)，CD8+顯著低于對照組(P<0.05)。對照組治療前后CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表1。

表1 2組治療前后T細(xì)胞亞群CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

2.22組治療前后血清Ca、P及BGP水平比較 2組治療后血清Ca、BGP水平均明顯升高(P均<0.05)，血清P水平均明顯降低(P均<0.05),且治療組血清Ca、BGP水平明顯高于對照組(P<0.05)，血清P水平明顯低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后血清Ca、P及BGP水平比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

2.32組治療前后SCr、Ccr、BUN及GFR比較 2組治療后SCr、BUN水平均明顯降低(P均<0.05)，Ccr、GFR均明顯升高(P均<0.05),且治療組SCr、BUN水平均明顯低于對照組(P均<0.05)，Ccr、GFR均明顯高于對照組(P均<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后SCr、Ccr、BUN及GFR比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

2.42組治療前后血清hs-CRP、IL-6及TNF-α水平比較 2組治療后hs-CRP水平均明顯降低(P均<0.05) ，但2組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療組治療后IL-6、TNF-α水平均明顯低于治療前及對照組(P均<0.05)，對照組治療前后IL-6、 TNF-α水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0. 05)。見表4。

表4 2組治療前后血清hs-CRP、IL-6及TNF-α比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

2.52組治療前后中醫(yī)證候評分比較 2組治療后中醫(yī)證候評分均明顯降低(P均<0.05)，且治療組顯著低于對照組(P<0.05)。見表5。

2.62組臨床療效比較 治療組總有效率明顯高于對照組(P<0.05)。見表6。

3 討 論

表5 2組治療前后中醫(yī)證候評分比較分)

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

表6 2組臨床療效比較 例(%)

注：①與對照組比較，P<0.05。

近年來隨著對CKD發(fā)生及進(jìn)展機(jī)制的研究，發(fā)現(xiàn)炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激與CKD關(guān)系密切，二者均參與并促進(jìn)腎功能的惡化[5]。微炎癥由非微生物感染引起，表現(xiàn)為血清CRP水平以及單核細(xì)胞分泌的前炎癥因子TNF-α、IL-2、IL-6等水平增高,其中hs-CRP可激活補(bǔ)體，產(chǎn)生大量炎癥遞質(zhì)并釋放氧自由基；IL- 6是二級炎性反應(yīng)介質(zhì)的主要成分，可活化補(bǔ)體，加重免疫損傷；TNF-α是炎性反應(yīng)的最初啟動者，具有誘導(dǎo)腎小球血管內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)黏附因子，增強(qiáng)內(nèi)皮細(xì)胞促凝血因子、纖溶酶原激活抑制因子表達(dá)的作用，能促進(jìn)腎小球系膜細(xì)胞增殖[6-7]。另外CKD患者循環(huán)血中多種免疫細(xì)胞數(shù)量減少，其中包括T細(xì)胞[8]。按表型不同，T淋巴細(xì)胞可分為CD4+和CD8+兩大亞群，CD8+為殺傷性T細(xì)胞，可抑制T淋巴細(xì)胞增殖及抗體的生成；CD4+為T輔助細(xì)胞，可促進(jìn)B淋巴細(xì)胞分泌抗體，參與體液免疫與細(xì)胞免疫。T淋巴細(xì)胞亞群比例可反映機(jī)體免疫功能狀態(tài)，CD4+/CD8+上調(diào)提示機(jī)體免疫功能增強(qiáng)，CD4+/CD8+下調(diào)則提示機(jī)體出現(xiàn)免疫抑制[9-10]。Ca、P代謝紊亂普遍發(fā)生于CKD患者，常常隨著病程進(jìn)展進(jìn)行性加重，最終可能導(dǎo)致腎性骨病，其中BGP可以敏感反映骨代謝情況，有利于早期骨病的發(fā)現(xiàn)及預(yù)防[11]。

CKD屬中醫(yī)學(xué)“腎風(fēng)” “溺毒” “關(guān)格” “水腫” “癃閉”等范疇。其是多種腎臟病發(fā)展的不良轉(zhuǎn)歸，與肺、脾、腎關(guān)系密切。肺失宣化則水道失疏，脾失升降則清濁不分，腎失開合則氣化無權(quán)，終及三臟衰敗，三焦府氣不通，穢濁之氣蒸騰，內(nèi)干制化，外礙固守，上擾清空，下阻開合，導(dǎo)致腎氣日衰，臟腑虛損，邪毒內(nèi)蘊(yùn)，正虛邪實(shí)[12]。而正虛貫穿整個(gè)病程始終，邪實(shí)則是多變的，其往往出現(xiàn)于各種證型之中。慢性腎臟病病情呈緩慢加重趨勢而不可逆，一方面整體表現(xiàn)為肺脾腎虛損，另一方面表現(xiàn)出邪實(shí)(濕、瘀、痰、毒)，而且病情不斷惡化都與邪實(shí)存在密切關(guān)系，邪實(shí)的生成或因外感，或因內(nèi)生，邪實(shí)可加重正虛，正虛又滋生邪實(shí)，惡性循環(huán)，故治宜扶正祛邪。清代李用粹《證治匯補(bǔ)·癃閉》曰：“既關(guān)且格,必小便不通,旦夕之間,徒增嘔惡,此因濁邪壅塞三焦,正氣不得升降……小便閉,格應(yīng)上而生吐,陰陽閉絕,一日即死,最為危候。”表明CKD病機(jī)為濁邪壅塞,三焦氣機(jī)升降失常。三焦氣機(jī)升降失常,水濕內(nèi)停,清者不升而漏泄,濁者不降而內(nèi)聚,清濁相干,久則醞釀而為濕濁之邪。濕濁化熱,阻滯上、中、下三焦,易致少陽樞機(jī)不利,氣機(jī)郁滯,津液流通受阻,三焦?jié)裼?升降失司,以致小便不利,凌心而悸,犯肺而咳,上干清陽則眩暈,內(nèi)侵胃腸則食減、嘔逆,故治宜和解少陽、通利三焦。和解分消法所用方劑為小柴胡湯加減而成，方中柴胡、黃芩、黨參、姜半夏和解少陽，調(diào)達(dá)上下，宣通內(nèi)外；黨參補(bǔ)脾養(yǎng)胃、益氣生津，且益氣而不燥，滋陰而不濕；茯苓滲濕利水、健脾益氣；大黃通腑泄?jié)帷⒒钛麧?，與車前草配伍利濕泄?jié)幔c黃芩配伍清熱燥濕、瀉火解毒；藿?；瘽?順氣和中；厚樸行氣消積、燥濕除滿?，F(xiàn)代藥理研究表明，大黃可減少氨基氮在腸道中重吸收，抑制肝臟對尿素的合成、蛋白質(zhì)分解，降低Cr和BUN等代謝產(chǎn)物含量，還可改善腎臟代謝，減少毒素蓄積，改善血液高凝狀態(tài)[13]，抑制系膜細(xì)胞增生，減輕腎間質(zhì)病變和腎小球硬化，從而延緩慢性腎衰竭的進(jìn)展[14]；黨參能增強(qiáng)機(jī)體免疫功能，刺激造血[15]；茯苓多糖可增強(qiáng)機(jī)體免疫功能[16]；柴胡具有較強(qiáng)的抗炎殺菌、解熱止痛作用[17]；黃芩具有抗炎、降壓、鎮(zhèn)靜、殺菌作用[18]；半夏具有抗炎作用[19]。

本研究結(jié)果顯示，治療組治療后免疫功能指標(biāo)明顯改善，IL-6、TNF-α水平均明顯降低，而對照組無明顯改善；治療組血清Ca、BGP、Ccr、GFR均明顯高于對照組，血清P、SCr、BUN水平和中醫(yī)證候評分均明顯低于對照組，臨床治療總有效率明顯高于對照組。說明和解分消法聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療慢性腎臟病3～4期患者療效優(yōu)于單純西醫(yī)治療，可顯著改善腎功能和骨代謝指標(biāo)，減輕炎癥反應(yīng)，值得研究應(yīng)用。

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