聶 瑋，張立平，杜囚鵬，黃迎春

(1. 北京市第一中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,北京 100018；2. 北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029)

飲食高熱量食物、久坐少動(dòng)的生活習(xí)慣以及工作和生活壓力的不斷增高，使我國(guó)中青年人群患代謝綜合征的概率日益增高[1-2]，該人群相較于老年患者而言雖然對(duì)疾病認(rèn)知度高，但因?yàn)槟挲g和社會(huì)身份的特殊性，其依從性較差，常不能對(duì)疾病及時(shí)干預(yù)及管理，以致到老年時(shí)達(dá)到發(fā)病高峰?！端貑?wèn)》中提到：“年四十，而陰氣自半，起居衰矣。”闡釋了隨著年齡增長(zhǎng)，壯年過(guò)后身體氣血衰弱、氣運(yùn)血行逐漸衰退，導(dǎo)致津液流通不暢，從而產(chǎn)生痰濁血瘀等病理產(chǎn)物的變化過(guò)程。基于中醫(yī)“未病先防”的治療指導(dǎo)理論以及“脾胃為后天之本”的基礎(chǔ)理論，對(duì)中青年代謝綜合征患者進(jìn)行管理和干預(yù)，能夠使脾氣健復(fù)、氣機(jī)條暢、痰濕瘀滯祛除，從而有效延緩甚至防止其進(jìn)一步發(fā)展成為心腦血管疾病。本研究依托“衛(wèi)生部腦卒中高危人群篩查與防治工程”的大樣本臨床流行病學(xué)調(diào)查，研究中青年人群中代謝綜合征中醫(yī)證候類型及分布情況，掌握中青年人群代謝綜合征患者的特點(diǎn)，旨在為今后更好地指導(dǎo)中青年代謝綜合征患者的中醫(yī)干預(yù)提供參考依據(jù)。

1 研究資料

1.1研究對(duì)象 從“衛(wèi)生部腦卒中高危人群篩查與防治工程”2012年北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院作為基地醫(yī)院對(duì)北京市王佐鎮(zhèn)和東鐵營(yíng)街道常住人口進(jìn)行的篩查結(jié)果中，按照WHO于2013年確定新的年齡分段(44歲以下為青年人，45～59歲為中年人，60～74歲為年輕老年人，75～89歲為老年人，90歲以上為長(zhǎng)壽老人)，篩選出診斷為代謝綜合征的中青年(年齡30～59歲)患者1 733例。代謝綜合征按照2005年NCEP-ATPⅢ修訂的適合中國(guó)人的診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷：①中心性肥胖(男性腰圍≥90 cm，女性腰圍≥80 cm)；②高三酰甘油(TG)：TG≥1.7 mmol/L(150 mg/dL)，或已接受藥物治療；③高密度脂蛋白(HDL-C)水平降低：HDL-C<1.03 mmol/L(40 mg/dL，男性)或<1.3 mmol/L(50 mg/dL，女性)，或已接受藥物治療；④血壓異常：收縮壓≥130 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或舒張壓≥85 mmHg，或已接受藥物治療；⑤血糖異常：空腹血糖(FPG)≥5.6 mmol/L(100 mg/dL)或已接受藥物治療。排除患有心、腦、腎等靶器官嚴(yán)重?fù)p害性疾病者，伴造血、免疫系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病以及精神病者；繼發(fā)性肥胖、糖脂代謝紊亂者；妊娠、哺乳期婦女。

1.2研究方法 利用衛(wèi)生部腦卒中高危人群篩查與防治項(xiàng)目與篩查表對(duì)人群進(jìn)行篩查，本研究調(diào)查的信息包括一般資料和四診信息2部分。一般資料包括性別、年齡、職業(yè)、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)等，四診信息包括中醫(yī)常見的癥狀、體征、舌苔、脈象等內(nèi)容，計(jì)算患者中醫(yī)癥狀、舌象脈象出現(xiàn)頻率。

1.3數(shù)據(jù)分析 ①所有數(shù)據(jù)運(yùn)用SPSS 20.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。本研究中所涉及的四診信息屬于二分類變量，在數(shù)據(jù)庫(kù)中以1，0賦值量化，即“有或無(wú)”。根據(jù)四診信息在調(diào)查人群中出現(xiàn)的頻率值的大小進(jìn)行排序，若指標(biāo)的出現(xiàn)頻率大于10%，該指標(biāo)直接納入下一步分析,若指標(biāo)的頻率在10%以下，課題組進(jìn)行討論并征求相關(guān)專家和課題負(fù)責(zé)人的意見進(jìn)行取舍。②證候分析：通過(guò)因子分析的方法對(duì)篩選出的中醫(yī)四診信息進(jìn)行信息提取，提取出特征性強(qiáng)的公因子，再對(duì)提取的公因子進(jìn)行系統(tǒng)聚類分析，結(jié)合中醫(yī)辨證，參考因子、聚類分析結(jié)果,根據(jù)《中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)(證候部分)》(GB/T 16751.2-1997)判定證型。

2 結(jié) 果

2.1一般情況 1 733例患者中男632例(36.5%)，女1 101例(63.5%)，男女之比約為1∶1.7，女性患者多于男性；年齡30～39歲2例占0.1%，40～49歲437例占25.2%，50～59歲1 294例占74.7%，代謝綜合征的患病率隨著年齡的增高明顯增加。運(yùn)動(dòng)方面：經(jīng)常堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)者832例占48.0%，偶爾運(yùn)動(dòng)、運(yùn)動(dòng)不規(guī)律以及不運(yùn)動(dòng)者901例占52.0%。飲食方面：口味偏咸者931例占53.7%，很少進(jìn)食蔬菜水果者775例占44.7%，飲食偏油者433例占25.0%。

2.2四診信息 1 733例患者癥狀出現(xiàn)頻率見表1，舌象、脈象出現(xiàn)頻率見表2。

2.3四診信息分析 納入因子分析的癥狀、體征信息共41項(xiàng)，舌脈信息共19項(xiàng)。

2.4因子分析

2.4.1資料適用性檢驗(yàn) 在對(duì)資料進(jìn)行因子分析前,先檢驗(yàn)資料是否合適用因子模型。本研究利用SPSS 20.0軟件進(jìn)行KMO統(tǒng)計(jì)量和Bartlett球形檢驗(yàn)，得到KMO=0.761,說(shuō)明適合因子分析；Bartlett球形檢驗(yàn)的P值為0，拒絕相關(guān)矩陣為單位矩陣的假設(shè)，說(shuō)明各變量之間不是相互獨(dú)立的；綜合檢驗(yàn)結(jié)果，本研究資料適合進(jìn)行因子分析。

2.4.2因子分析結(jié)果 對(duì)以上入選的60個(gè)癥狀變量進(jìn)行因子分析，得出19個(gè)特征值大于1的公因子，19個(gè)公因子的累及貢獻(xiàn)率為52.510%，從第1個(gè)公因子到第2個(gè)公因子之間下降趨勢(shì)最明顯，從第7個(gè)公因子開始下降趨勢(shì)逐漸平緩。見表3。

2.5聚類分析 19個(gè)公因子系統(tǒng)聚類分析(對(duì)旋轉(zhuǎn)后的旋轉(zhuǎn)后因子載荷矩陣進(jìn)行分析)情況見圖1。

2.6中醫(yī)證候的判斷分析 根據(jù)因子分析和聚類分析后樹狀圖，證候的判斷主要參考F1—F6所包含的癥狀信息，同時(shí)也參考聚類后另外的因子所包含的癥狀信息，結(jié)果:脾虛肝郁夾痰證見F1，主癥為氣短、乏力、胸悶、心悸、神疲、善太息、肢倦身重、頭暈等；肝郁化火證見F2，主癥為口苦、口臭、口干、腹脹、吞酸嘈雜、胸脅脹痛、口舌生瘡等；濕熱壅滯證見F3，主癥為口舌生瘡、舌紅、苔黃、苔膩、脈滑；肝腎陰虛證見F4、F5、F6,主癥為失眠、多夢(mèng)、潮熱盜汗、五心煩熱、腰膝酸軟、腰痛、視物模糊、雙目干澀、耳鳴、舌裂紋。

表1 1 733例患者癥狀出現(xiàn)頻率

表2 1 733例患者舌象、脈象出現(xiàn)頻率

表3 19個(gè)特征值大于1的因子貢獻(xiàn)率和累積貢獻(xiàn)率

圖1 19個(gè)公因子的系統(tǒng)聚類分析

2.7證候分布 根據(jù)因子分析和聚類結(jié)果帶入1 733例患者四診信息中進(jìn)行證型分布統(tǒng)計(jì)，按照所占比例的高低排序分別為脾虛肝郁證929例(53.6%)、肝腎陰虛證444例(25.6%)、肝郁化火證258例(14.9%)、濕熱壅滯證102例(5.9%)。

3 討 論

本研究代謝綜合征的診斷參考目前應(yīng)用最為廣泛且可行的NCEP標(biāo)準(zhǔn)[3]，相較IDF診斷標(biāo)準(zhǔn)，NCEP標(biāo)準(zhǔn)把腰圍作為診斷代謝綜合征的條件之一,意味著代謝綜合征的概念從單一的胰島素抵抗擴(kuò)展到包括肥胖和脂肪組織代謝紊亂等組成的癥候群[4]，此外相較于CDS標(biāo)準(zhǔn)，許多臨床觀察顯示腰圍能夠反映腹部脂肪的絕對(duì)含量,其與內(nèi)臟脂肪含量乃至胰島素抵抗、心血管病風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性均強(qiáng)于體質(zhì)量指數(shù)(BMI),因此腰圍比BMI更具合理性[5-8]。

本研究統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，40～49歲患者中男女比例相當(dāng)，而在50～59歲年齡段則女性多于男性，提示女性隨著年齡的增長(zhǎng)患代謝綜合征的概率較男性更大，這可能與女性的生理特性相關(guān)。隨著年齡的增長(zhǎng)，尤其是女性更年期過(guò)后機(jī)體從一個(gè)有生育功能的內(nèi)分泌環(huán)境過(guò)渡到另一個(gè)新的內(nèi)分泌環(huán)境，會(huì)產(chǎn)生一系列內(nèi)分泌的調(diào)整[9]，最終在失去雌性激素的情況下失去代謝優(yōu)勢(shì)。本研究中未發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)及飲食與代謝綜合征有明顯關(guān)聯(lián)，推測(cè)調(diào)查并沒(méi)有真實(shí)反映代謝綜合征患者運(yùn)動(dòng)及飲食情況，在今后的研究中要細(xì)化以便進(jìn)一步明確其相關(guān)性。

本研究患者年齡在30～59歲，這一年齡段的患者常因?yàn)楣ぷ鲏毫Υ嬖谇榫w問(wèn)題，且飲食攝入熱量較多、運(yùn)動(dòng)量較少，進(jìn)食量過(guò)多、過(guò)食肥甘厚味一方面造成痰濕等病理產(chǎn)物的形成，同時(shí)過(guò)食以及痰濕等病理產(chǎn)物的形成也會(huì)損傷脾胃，導(dǎo)致脾胃運(yùn)化失司，升降功能損傷，樞機(jī)不得斡旋，中焦之氣壅滯，最終導(dǎo)致運(yùn)化失職，進(jìn)而膏脂積聚腹部?jī)?nèi)臟，即現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之中心性肥胖；脾運(yùn)化失司，脾不散精，物不歸正則化為痰、濕、瘀等病理產(chǎn)物，積聚于重要臟器，可進(jìn)一步發(fā)展為心腦血管疾病；這與代謝綜合征的整個(gè)病程發(fā)展密切相關(guān)。熊紅萍等[10]對(duì)青、中、老年代謝綜合征患者的證候特點(diǎn)進(jìn)行了研究，結(jié)果顯示青年、中年組中與脾相關(guān)的癥狀所占比重較高，老年組中與腎相關(guān)的癥狀所占比重較高。劉晶等[11]研究認(rèn)為代謝綜合征具有肝郁脾虛為本，痰濁瘀阻為標(biāo)，久病入絡(luò)、變證百出的病機(jī)特點(diǎn)，故強(qiáng)調(diào)肝脾在本病發(fā)生發(fā)展中的始動(dòng)和關(guān)鍵作用。本研究綜合癥狀和舌脈信息，出現(xiàn)頻率較高的癥狀信息體現(xiàn)了氣郁、肝火、脾虛、腎虛、痰濕的證候特點(diǎn)。通過(guò)因子和聚類分析，并結(jié)合中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)分為4種證型，按照所占比例的高低分別為脾虛肝郁證、肝腎陰虛證、肝郁化火證、濕熱壅滯證，與文獻(xiàn)[10-11]報(bào)道一致。另外，本研究中發(fā)現(xiàn)肝腎陰虛證所占比例也較高，說(shuō)明重視肝脾在代謝綜合征發(fā)生發(fā)展過(guò)程中關(guān)鍵作用的同時(shí)，也要意識(shí)到腎的作用。腎主先天、主藏精、主一身之陽(yáng)，脾主后天、主運(yùn)化；脾的運(yùn)化功能需借助于腎陽(yáng)的溫煦及腎陰的滋養(yǎng)；腎中精氣亦有賴于后天水谷精微的培育和充養(yǎng)。肝和腎的關(guān)系也很密切，由“乙癸同源”可知肝和腎精血相生，肝陰通于腎陰，肝腎同寄相火，其水火相濟(jì)，協(xié)調(diào)平衡。所以肝脾腎的功能失調(diào)可致使氣血津液代謝失常，瘀血痰濁內(nèi)生。痰乃津液之變，瘀乃血液凝滯，津血同源，兩者互相滲透、互相轉(zhuǎn)化。因痰致瘀，或因瘀致痰，痰瘀互結(jié)，可以化熱，加之肝郁化火，也就產(chǎn)生了濕熱壅滯以實(shí)證為主的證類。因此，治療代謝綜合征應(yīng)在疏肝健脾的基礎(chǔ)上重視補(bǔ)腎。

綜上所述，青中年人群代謝綜合征中醫(yī)證候主要為脾虛肝郁證、肝腎陰虛證、肝郁化火證和濕熱壅滯證，其中脾虛肝郁證所占比例最大，這為臨床治療代謝綜合征患者提供了一定的理論依據(jù)，即在代謝綜合征的早期階段應(yīng)注重調(diào)理肝脾的功能，以便達(dá)到延緩甚至阻止代謝綜合征繼續(xù)發(fā)展為心腦血管疾病的目的。

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