劉濤+張霞+魏瑋

摘要：慢性萎縮性胃炎（chronic atrophic gastritis，CAG）是胃癌前疾病，積極防治本病可預(yù)防胃癌的發(fā)生。中醫(yī)治療本病有較大優(yōu)勢。CAG病程長，應(yīng)辨病與辨證相結(jié)合，宏觀與微觀辨證相補(bǔ)充，以“脾虛寒熱瘀毒互結(jié)”為基本病機(jī)，立“平調(diào)寒熱，補(bǔ)脾益胃，祛瘀解毒”為基本治法，以法制方，隨證用藥，阻斷或逆轉(zhuǎn)CAG進(jìn)展，防止胃黏膜炎癌轉(zhuǎn)化。

關(guān)鍵詞：慢性萎縮性胃炎；脾虛寒熱瘀毒互結(jié)；平調(diào)寒熱；病機(jī)

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2018.02.029

中圖分類號：R274.915.31 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1005-5304（2018）02-0124-03

Diagnosis and Treatment Based on Syndrome Differentiation for CAG Based on

Spleen Deficiency， Cold-heat and Stasis Toxin

LIU Tao1， ZHANG Xia2， WEI Wei1

1. Wangjing Hospital， China Academy of Chinese Medicial Sciences， Beijing 100102， China；

2. Medical College of Datong University， Shanxi 037000， China

Abstract： Chronic atrophic gastritis （CAG） is pre-cancerous condition of gastric cancer. The active treatment for CAG can help with prevention of gastric cancer. TCM has superiority in efficacy for this disease. CAG is the chronic disease with long duration and generally slow progression. Treatment according to syndrome differentiation and symptom differentiation should be combined， and macrocosm and microcosm differentiation should be supplemental. The basic pathogenesis of CAG is mutual acting of “spleen deficiency， cold-heat and stasis toxin”. In view of the above， “regulating cold and heat， replenishing spleen and stomach， removing the blood stasis and detoxifying the toxin” should be set as basic treatment method， formulating principle of prescriptions and medicating according to syndromes， which cans top or reverse the progression of CAG and prevent the transformation from CAG to gastric cancer.

Keywords： chronic atrophic gastritis； spleen deficiency， cold-heat and stasis toxin； regulating cold and heat； pathogenesis

慢性萎縮性胃炎（chronic atrophic gastritis，CAG）是以胃黏膜上皮和腺體萎縮、數(shù)目減少，黏膜變薄，黏膜肌層增厚，或伴幽門腺和腸腺化生，或有異型增生為特征的慢性消化系統(tǒng)疾病。其癌變以腸型胃癌為主，與腸上皮化生、異型增生有關(guān)[1]。Correa P等[2]提出的腸型胃癌癌變模式為目前所公認(rèn)，即正常胃黏膜→淺表性胃炎→慢性萎縮性胃炎→腸化生→異型增生→腸型胃癌。由于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療的5年生存率低，因此，在胃炎癌轉(zhuǎn)化的關(guān)鍵階段——慢性萎縮性胃炎時期進(jìn)行干預(yù)，可預(yù)防胃癌的發(fā)生。

CAG屬中醫(yī)“胃脘痛”“痞滿”“嘈雜”“吐酸”等范疇。其病機(jī)復(fù)雜，臨床常見本虛標(biāo)實(shí)，寒熱夾雜?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療尚無有效方法，而中醫(yī)在改善患者臨床癥狀、延緩甚至逆轉(zhuǎn)胃黏膜萎縮癌變進(jìn)程方面療效確切。筆者現(xiàn)基于“脾虛寒熱瘀毒互結(jié)”的認(rèn)識，就CAG辨治探討如下。

1 注重寒熱平調(diào)，調(diào)暢氣機(jī)

脾與胃相表里，同居中焦，胃主受納，脾主運(yùn)化，胃主降，脾主升，脾升則水谷精微得以輸布，胃降則水谷及其糟粕才能下行，故《臨證指南醫(yī)案》有“脾宜升則健，胃宜降則和”。脾升胃降，共同調(diào)節(jié)人體氣機(jī)，為氣機(jī)升降之樞紐。脾喜燥惡濕，胃喜潤惡燥，脾病多因陽氣不足，陰氣有余，寒證多見；胃病多見陰液不足，陽氣有余，熱證居多。脾胃患病，多寒熱互結(jié)，氣機(jī)升降失常。CAG病程漫長，病位在胃，實(shí)則脾胃俱病，寒熱夾雜，氣機(jī)不利。臨床常見上腹部不適、脹滿、早飽、噯氣等癥狀，長期反復(fù)發(fā)作。寒、熱為“八綱”中兩大綱領(lǐng)，為陰陽盛衰的具體形式，相對并相互轉(zhuǎn)化。本病寒熱錯雜、氣機(jī)阻滯，治療應(yīng)寒熱平調(diào)、辛開苦降、調(diào)暢氣機(jī)。筆者運(yùn)用辛開苦降法治療CAG，臨床總有效率為93.3%[3]，其他醫(yī)家運(yùn)用此法的有效率也在87.1%～94.8%[4]。臨床常以仲景半夏瀉心湯為代表方，通過辛溫藥溫脾散寒，使清陽之氣得升，苦寒藥清熱和胃，使胃氣得降，一升一降，氣機(jī)通暢?，F(xiàn)代藥理研究表明，半夏瀉心湯中辛苦、辛開、苦降等各類中藥可顯著降低胃黏膜bcl-2基因表達(dá)，提高細(xì)胞凋亡閾值，抑制細(xì)胞凋亡，調(diào)節(jié)胃酸分泌與修復(fù)胃黏膜屏障功能，從而控制CAG臨床癥狀[5]。當(dāng)然，臨證還需詳辨寒熱孰多孰少，升降孰輕孰重，以調(diào)整辛溫與苦寒藥的用量比例。如病程短者，有胃中灼熱等明顯熱象而虛寒不顯，應(yīng)重用黃芩、黃連，少用干姜；病程久者多虛，常僅見舌苔微黃膩等熱象，而畏涼食、喜熱飲、納呆便溏等寒象多見，可少用黃芩、黃連，重用干姜。但人參、半夏扶正祛邪、升清降濁，為必用之品。endprint

2 補(bǔ)脾益胃為根本

脾胃為氣血生化之源，后天之本，《脾胃論》有“百病皆由脾胃衰而生也”之說。CAG病程較長，遷延難愈，多因外邪侵襲，飲食所傷，七情不調(diào)，勞倦過度等導(dǎo)致脾胃納運(yùn)失調(diào)，日久損傷正氣。脾胃虛弱，氣血生化乏源，不能滋養(yǎng)胃脘，正氣虛不能抗邪，寒熱瘀毒乘虛而入發(fā)為本病。各種致病因素致胃黏膜的屏障和自我修復(fù)功能受損，受寒熱刺激，加之外邪（如幽門螺桿菌感染）和/或內(nèi)毒（如膽汁反流等）侵襲，黏膜反復(fù)損傷，日久不能完全修復(fù)，上皮萎縮，腺體減少，甚者修復(fù)紊亂，粗糙不平，伴隨出現(xiàn)腸化和異型增生。有研究表明，脾胃虛弱與胃黏膜的屏障功能下降，尤其與黏膜萎縮有密切關(guān)系[6]；胃黏膜萎縮時，黏膜和黏膜下層血流量下降，局部供血減少，胃黏膜細(xì)胞內(nèi)的線粒體數(shù)目降低，ATP減少，供能不足，而且認(rèn)為脾虛證是CAG的病理基礎(chǔ)[7]?；谘C醫(yī)學(xué)研究表明，脾胃虛弱證型是CAG中最多見的[8]?？梢姡⑽柑撊跏荂AG形成與發(fā)展的關(guān)鍵因素，故治療應(yīng)以補(bǔ)脾益胃、扶正固本為基礎(chǔ)。大量研究表明，補(bǔ)脾益胃可調(diào)節(jié)胃黏膜細(xì)胞增殖與凋亡，抑制癌基因蛋白表達(dá)，抗氧化、清除自由基，調(diào)節(jié)免疫功能，從而達(dá)到修復(fù)胃黏膜的作用[9]。

脾健貴在升與運(yùn)，胃安貴在納與降。脾胃虛弱的治療應(yīng)根據(jù)脾胃為氣機(jī)升降樞紐的生理特點(diǎn)，恢復(fù)運(yùn)化輸布及受納腐熟的生理機(jī)能。健脾益胃并非單純補(bǔ)益榮養(yǎng)，而應(yīng)寓補(bǔ)中有消有運(yùn)之義，補(bǔ)運(yùn)兼施。根據(jù)脾胃氣虛、陽虛和陰虛的不同遣藥組方，如氣虛以四君子湯健脾益氣，陽虛以理中丸溫中健脾，陰虛以益胃湯滋陰和胃。同時應(yīng)注意佐以醒胃消滯理氣之品，如紫蘇梗、砂仁、枳殼、雞內(nèi)金等，使補(bǔ)而不滯，補(bǔ)消同施，以防壅塞氣機(jī)。

3 祛瘀解毒并重

胃為“水谷氣血之海”，位處中焦，主通降，以降為和，胃不和則樞機(jī)不利，氣血運(yùn)行不暢，氣滯血瘀，絡(luò)阻胃脈發(fā)為本病。患病日久，正氣虧虛，行血無力，發(fā)為血瘀，痹阻胃絡(luò)，《醫(yī)林改錯》有“元?dú)饧忍?，必不能達(dá)于血管，血管無氣，必停留而瘀”，又《臨證指南醫(yī)案》所言“初病在經(jīng)，久病入絡(luò)”“經(jīng)年宿病，病必在絡(luò)”。本病臨床最主要癥狀為“痞”，其形成之諸病機(jī)中，血瘀亦為關(guān)鍵病機(jī)?！吨T病源候論》有“血?dú)獗匀煌ǘ善Α泵鞔_提出血瘀致痞?！督饏T要略》亦有“腹不滿，其人言我滿，為有瘀血”之言。本病胃鏡下可見胃黏膜粗糙不平，腺體減少，放大內(nèi)鏡下可見胃黏膜血管迂曲、粗細(xì)不均、走行異常，直觀、清晰地表現(xiàn)出胃脈瘀阻之象，客觀證實(shí)血瘀為本病關(guān)鍵病機(jī)[10]?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，CAG患者胃黏膜存在微循環(huán)灌注不足、血液黏滯性增高、血流速度減慢、紅細(xì)胞聚集增加等血液流變學(xué)改變，通過活血化瘀，可改善血流變狀態(tài)和局部血供，加強(qiáng)組織營養(yǎng)，促進(jìn)萎縮恢復(fù)[11]。大量臨床及實(shí)驗(yàn)研究表明，活血化瘀治療可以明顯改善CAG患者癥狀和體征，逆轉(zhuǎn)胃黏膜萎縮、腸化和異型增生[12]。

“毒”有外毒、內(nèi)毒之分，外毒來源于六淫疫癘之氣，內(nèi)毒多系臟腑功能和氣血運(yùn)行失常所致。毒既是致病因素，又是致病之機(jī)，乃多種邪氣長期作用而形成，《金匱要略心典》云：“毒者，邪氣蘊(yùn)蓄不解之謂。”外感六淫之邪，或飲食、七情所傷，或先天稟賦不足，致脾胃虛弱，釀生寒、熱、濕、痰、瘀血等邪氣侵襲胃脘，夾雜為患，膠結(jié)凝滯，纏綿不解，化邪為毒。毒邪內(nèi)蘊(yùn)，中焦樞機(jī)不利，脾不升而胃不降，納化失常，損傷胃絡(luò)，胃黏膜萎縮，邪毒日久，促使胃黏膜炎癌轉(zhuǎn)化。其微觀表現(xiàn)為胃黏膜粗糙凹凸不平，可見結(jié)節(jié)樣改變，或表面糜爛[13]。毒邪既有無形之毒，亦有有形之毒，有形之毒如幽門螺桿菌感染、膽汁反流及煙酒刺激等，尤以幽門螺桿菌為著；無形之毒為濕氣寒熱痰瘀蘊(yùn)結(jié)不解，耗傷正氣，邪盛正虛，損傷胃絡(luò)，黏膜萎縮，甚者炎癌轉(zhuǎn)化。

本病發(fā)病過程中血瘀與邪毒常兼夾為患，血瘀日久，壅滯纏綿，釀生邪毒；邪毒不去，胃絡(luò)受損，氣血運(yùn)行不暢，血瘀更甚?！梆龆净ソY(jié)”是癌毒的前期狀態(tài)且是可逆的，并與大多數(shù)CAG的發(fā)展模式（胃黏膜萎縮→腸上皮化生→異型增生→胃癌）相吻合，故治療應(yīng)祛瘀與解毒并重。祛瘀活絡(luò)可選用丹參、延胡索、莪術(shù)、桃仁、蒲黃、乳香、沒藥等，酌以理氣之品，以達(dá)血隨氣行，增加祛瘀通絡(luò)之力，如砂仁、木香、香附、紫蘇梗等。如血瘀較重，可選全蝎、蜈蚣等蟲類藥以破血消癥。解毒多選黃芩、黃連、金錢草、苦參、半枝蓮、白花蛇舌草等，如國醫(yī)大師李玉奇認(rèn)為CAG應(yīng)“以癰論治”，采用“清熱解毒”的方法進(jìn)行治療，療效卓著[14]。

4 辨病與辨證、宏觀與微觀相結(jié)合

辨病與辨證緊密結(jié)合是識病治病的基礎(chǔ)，早在《傷寒論》即提出辨病與辨證相結(jié)合，有病始有證，辨病方能識證，識其病證才可施治，故病與證密不可分。古醫(yī)籍無CAG病名，更無伴隨腸化和異型增生的疾病發(fā)展階段，因其特有的疾病特點(diǎn)，故臨床應(yīng)首先辨病。CAG經(jīng)過短時治療后，其癥狀很快消失，但不能停止治療，因雖無臨床癥狀，其疾病仍在向前發(fā)展，不治則可變生他病——胃癌，可見辨病的重要性。辨病清楚之后，治療則必須辨證。筆者認(rèn)為本病總辨證為“脾虛寒熱瘀毒互結(jié)”，多證兼夾，但疾病不同階段，多證各有偏盛，須臨證詳辨，方能施治有方。

宏觀辨證體現(xiàn)了整體觀，是中醫(yī)的顯著特點(diǎn)，主要運(yùn)用望、聞、問、切等手段收集資料?，F(xiàn)代內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，使“望”更加深入和精準(zhǔn)，胃黏膜微觀辨證相應(yīng)興起，發(fā)展并逐漸完善。宏觀與微觀辨證相結(jié)合，豐富了中醫(yī)辨證理論，相得益彰，更加切合“證”的實(shí)質(zhì)，以有效指導(dǎo)臨床施治。如內(nèi)鏡下胃黏膜萎縮、黏膜下血管迂曲變形，則表明血瘀較重，可酌加乳香、沒藥、桃仁等活血化瘀之品；如見胃黏膜粗糙不平、黏膜表面腺管開口不規(guī)則，則瘀毒俱重，可酌加半枝蓮、白花蛇舌草、穿山甲等解毒破瘀散結(jié)之品[4]。

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